1、1.2概概 述述颈动脉海绵窦瘘（颈动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula)carotid cavernous fistula)，简称简称CCFCCF，是由于颅内海绵窦段的颈内动脉本身或，是由于颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉通路，导致海绵窦内的压力增高而出常的动、静脉通路，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。现一系列临床表现。颈内动脉颈内动脉瘘口瘘口海绵窦海绵窦医学课件3海绵窦的解剖海绵窦的解剖u位于蝶鞍两旁的静脉腔隙位于蝶鞍两旁的静脉腔隙u人体内唯一的一处动脉位于
2、静脉的结构人体内唯一的一处动脉位于静脉的结构垂体垂体蝶窦蝶窦颈内动脉颈内动脉动眼神经动眼神经三叉神经三叉神经外展神经外展神经海绵窦海绵窦医学课件4海绵窦的静脉引流海绵窦的静脉引流u海绵窦与周围许多静脉相连海绵窦与周围许多静脉相连u在前方通过眼上静脉、眼下静脉与面静脉相连。若发生在前方通过眼上静脉、眼下静脉与面静脉相连。若发生CCF时，会出现眼静脉压力增高，导致突眼时，会出现眼静脉压力增高，导致突眼医学课件5分类分类按病因分类按病因分类 创伤性：约占创伤性：约占80%80%，如，如颅底骨折撕裂、骨颅底骨折撕裂、骨 片片刺破、异物穿通伤、火器伤刺破、异物穿通伤、火器伤 自发性：不足自发性：不足20
3、%20%，如动脉瘤破裂、动，如动脉瘤破裂、动 脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期 间自发性间自发性CCFCCF 医学课件6临床表现临床表现主要与海绵窦内压力高，静脉回流障碍有关主要与海绵窦内压力高，静脉回流障碍有关u颅内杂音颅内杂音u搏动性突眼搏动性突眼u眼睑充血与水肿、球结膜外翻眼睑充血与水肿、球结膜外翻u眼球运动障碍眼球运动障碍u视力障碍视力障碍u头痛头痛u鼻出血及颅内出血鼻出血及颅内出血医学课件7 一、颅内杂音一、颅内杂音 病人自己听到的连病人自己听到的连续性杂音，犹如机器轰鸣，续性杂音，犹如机器轰鸣，随心脏的收缩而增强，日随心脏的收缩而增强，日夜搅扰，难以安宁，压迫夜
4、搅扰，难以安宁，压迫患侧颈总动脉可减轻或消患侧颈总动脉可减轻或消失失 医学课件8 （1）搏动性突眼：）搏动性突眼：患者患者眼球向前突出，并与脉眼球向前突出，并与脉搏相一致的眼球搏动搏相一致的眼球搏动 （2）球结膜充血水肿、）球结膜充血水肿、外翻：外翻：海绵窦内静脉压海绵窦内静脉压力高导致，引起力高导致，引起 眼闭合眼闭合困难困难 二、眼征二、眼征医学课件9 （3）眼球运动障碍）眼球运动障碍 扩张的海绵窦影响第扩张的海绵窦影响第III、IV、第、第V的第的第 一支、一支、VI对颅神经出现眼球运动的不全麻痹，对颅神经出现眼球运动的不全麻痹， 伴复视，角膜和面部感觉障碍伴复视，角膜和面部感觉障碍 （
5、4）视力障碍）视力障碍 眼静脉回流受阻致视乳头水肿，视神经、眼静脉回流受阻致视乳头水肿，视神经、 视网膜缺血，视神经萎缩，引起视力减退视网膜缺血，视神经萎缩，引起视力减退医学课件10 早期症状，多局限于眼早期症状，多局限于眼眶，局部脑膜血管扩张引眶，局部脑膜血管扩张引起，三叉神经眼支受累亦起，三叉神经眼支受累亦 可引起可引起 三、头痛三、头痛医学课件11 不多见，常由不多见，常由CCFCCF合并假性动脉瘤破合并假性动脉瘤破裂引起。鼻出血常较凶猛，有引起失血性裂引起。鼻出血常较凶猛，有引起失血性休克可能休克可能 四、鼻出血和颅内出血四、鼻出血和颅内出血医学课件12CCFCCF的诊断的诊断v 临床
6、表现及典型的眼征临床表现及典型的眼征v 颅脑外伤史颅脑外伤史v CT CT及及CTACTAv 磁共振血管造影（磁共振血管造影（MRAMRA）v 经颅多普勒超声检查经颅多普勒超声检查v 脑血管造影：脑血管造影：是诊断是诊断CCFCCF的金标准的金标准，造影可见，造影可见 海绵窦提前显影，眼上静脉，岩海绵窦提前显影，眼上静脉，岩 上静脉等也提前显影并扩张增粗上静脉等也提前显影并扩张增粗医学课件13CCF的的DSA影像（箭头为瘘口处）影像（箭头为瘘口处）医学课件14治治 疗疗 颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有5%5%10%10%，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验，偶尔
7、可通过压迫患侧颈动脉试验（matas testmatas test），减少瘘口血流促其愈合），减少瘘口血流促其愈合而获成功，绝大多数都须采用手术治疗而获成功，绝大多数都须采用手术治疗医学课件15治疗方法治疗方法l外科手术治疗外科手术治疗l血管内栓塞治疗血管内栓塞治疗医学课件16u第一种（第一种（1919世纪初世纪初19301930年）：结扎患侧颈动年）：结扎患侧颈动脉，有效率脉，有效率30%30%40%40%，缺血加重且易复发，缺血加重且易复发u第二种（第二种（1931193119601960年）：孤立术，先结扎颈年）：孤立术，先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率部动脉，继之开颅夹闭床
8、突上段，有效率56.9%56.9%u第三种：放风筝填塞，开颅借穿刺针导入铜丝、第三种：放风筝填塞，开颅借穿刺针导入铜丝、马尾，个别报道开颅直视下行修补手术马尾，个别报道开颅直视下行修补手术临床常用的手术方法临床常用的手术方法医学课件17u但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的解剖治愈，所以有条件的医院医院目前采用比较普目前采用比较普遍的是血管内治疗遍的是血管内治疗u经动脉插管行可脱球囊栓塞术：经动脉插管行可脱球囊栓塞术：是目前最常用是目前最常用的治疗方
9、法，适用于瘘口流量大；对于瘘口较的治疗方法，适用于瘘口流量大；对于瘘口较小的可用弹簧圈填塞；或使用带膜支架小的可用弹簧圈填塞；或使用带膜支架医学课件18球囊填塞球囊填塞CCF瘘口（图中箭头所指之处）瘘口（图中箭头所指之处）医学课件19CCF治疗术前、术中及术后影像比较治疗术前、术中及术后影像比较医学课件20患者眼征治疗前后比较患者眼征治疗前后比较医学课件21并发症及治疗并发症及治疗u穿刺部位血肿穿刺部位血肿 ：局部压迫力量不够或体内局部压迫力量不够或体内肝素未完全代谢肝素未完全代谢u假性动脉瘤：假性动脉瘤：CCF治疗后定期治疗后定期造影造影复查是复查是有必要的有必要的 u球囊早脱致脑梗死球囊早
10、脱致脑梗死 u脑过度灌注：脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后脱水药后35天症状缓解天症状缓解 医学课件22案例分析案例分析患者患者 刘刘XX 女女 24岁岁 2016年年7月月26日入院日入院无既往史，无家族史。无既往史，无家族史。Morse评分：评分：25分分 坠床评分：坠床评分：2分分压疮评分：压疮评分：23分分 ADL评分：评分：70分分医学课件23护理诊断护理诊断u头通头通 与血管扩张压迫三叉神经有关与血管扩张压迫三叉神经有关u有脑出血的危险有脑出血的危险 与血管破裂有关与血管破裂有关u体温过高体温过高 与手术有关与手术有关u有失明的危险有失明的危
11、险 与眼球进一步受损有关与眼球进一步受损有关u有跌倒的危险有跌倒的危险 与视力受损有关与视力受损有关u部分自理能力缺陷部分自理能力缺陷 与手术卧床有关与手术卧床有关u尿储留尿储留 与排尿体位改变有关与排尿体位改变有关u自我形象紊乱自我形象紊乱 与突眼有关与突眼有关u焦虑焦虑 与颅内杂音和手术费用有关与颅内杂音和手术费用有关u知识缺乏知识缺乏医学课件24护理措施护理措施术前护理：术前护理：u心理护理：鼓励病人，消除焦虑心理，使其产生心理护理：鼓励病人，消除焦虑心理，使其产生战胜病魔的信心，积极配合治疗，使手术正常进战胜病魔的信心，积极配合治疗，使手术正常进行。行。u饮食护理：进食清淡易消化食物饮
12、食护理：进食清淡易消化食物u严密监控生命体征，做好突眼护理严密监控生命体征，做好突眼护理u术前常规准备术前常规准备医学课件25术后护理术后护理u术后患肢制动术后患肢制动8 -12 h8 -12 h，15-30 min15-30 min巡视一次，观巡视一次，观察穿刺部位有无渗血，触摸足背动脉搏动是否存察穿刺部位有无渗血，触摸足背动脉搏动是否存在，有无减弱或消失。观察末梢循环是否良好，在，有无减弱或消失。观察末梢循环是否良好，双下肢皮肤温度及颜色是否一致，有无疼痛及感双下肢皮肤温度及颜色是否一致，有无疼痛及感觉障碍觉障碍u术后术后1 1日尽量卧床，防止球囊移位，瘘再通日尽量卧床，防止球囊移位，瘘再
13、通u u观察患者生命体征、意识状态、瞳孔、言语、肢观察患者生命体征、意识状态、瞳孔、言语、肢体活动等的变化。如出现表情淡漠、言语迟钝、体活动等的变化。如出现表情淡漠、言语迟钝、半侧肢体活动受限应考虑血管损伤或球囊过早脱半侧肢体活动受限应考虑血管损伤或球囊过早脱离，可能导致了颅内血管的栓塞离，可能导致了颅内血管的栓塞 医学课件26u栓塞后脑血管自动调节功能不良栓塞后脑血管自动调节功能不良, ,易引起颅内易引起颅内过度灌注过度灌注, ,导致脑组织水肿和出血。患者可出导致脑组织水肿和出血。患者可出现头痛、头晕、眼胀、呕吐、肢体功能障碍等现头痛、头晕、眼胀、呕吐、肢体功能障碍等症状，可给予症状，可给予
14、20%20%甘露醇甘露醇250 ml250 ml，快速静脉滴，快速静脉滴注，并采用控制性低血压治疗注，并采用控制性低血压治疗( (血压降至基础血压降至基础血压的血压的2 23)3)u进高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物进高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物, ,以增强机体抵抗力，促进康复以增强机体抵抗力，促进康复u健康宣教健康宣教医学课件27眼部护理眼部护理u当球结膜感染，眼内分泌物增多时，先用生当球结膜感染，眼内分泌物增多时，先用生理盐水清洗干净，再滴药理盐水清洗干净，再滴药 u做好健康宣教，告诉患者不能用手揉眼避免做好健康宣教，告诉患者不能用手揉眼避免水及污物进入眼内水及污物进入眼内u瘘口闭塞后，球结膜充血、水肿将会缓解瘘口闭塞后，球结膜充血、水肿将会缓解, ,可可在在2 2周内恢复正常周内恢复正常医学课件28评价评价目前患者意识清醒，精神状态良好，右眼肿胀目前患者意识清醒，精神状态良好，右眼肿胀较前好转，神经受压情况明显改善，头疼减退较前好转，神经受压情况明显改善，头疼减退接近消失。根据病情，患者突眼情况会进一步接近消失。根据病情，患者突眼情况会进一步消退，根据病情继续予以活血化瘀、营养支持消退，根据病情继续予以活血化瘀、营养支持、脱水利尿等治疗。、脱水利尿等治疗。医学课件
