1、乳腺筛查中的病理诊断乳腺筛查中的病理 应基于包括影像学及临床等检查，对可疑 病变采用穿刺（细针、空心针、真空辅助 等）活检、手术切除活检等获得标本，最 终进行病理检查诊断筛查中病理诊断准确的重要性 准确诊断 过度诊断可能会加重受检人心理负担、可能 造成过度治疗等不利影响 诊断不足影响治疗时机选择 术语规范便于临床医师选择正确的处理决策乳腺筛查中的多学科合作 病理应高度重视影像学（乳腺钼靶、B超等）、临床检查在乳腺筛查中发现的异常表 现，并应熟悉影像学术语对应的病理表现 穿刺获得的病理组织，尤其是难以触摸的 病变、微钙化性病变等，必须加强多学科 交流，与放射科、临床医师密切沟通病理申请单 临床病
2、史、治疗 史等 影像学检查、超 声检查或其它检 查结果 标本切除类型及 手术方式标本前期处理 标本固定及时（少于3030分钟） 1010 中性福尔马林， 液体充分 标本送检及时 非穿刺标本切开 固定（可由病理科 做）病理技术 固定、脱水、浸 蜡合格 切片、染色 免疫组化 FISHFISH 重点：质控乳腺癌病理各节点的细节要求常见影像学术语对应的主要病理诊断影像学术语常见病理诊断毛刺样肿块浸润性癌星芒状病变放射状瘢痕，复杂性硬化性病变，浸润 性癌（通常是低/中级别）等边缘光整肿块囊肿、腺瘤、错构瘤、叶状肿瘤、浸润 性癌（高级别）、囊性乳头状癌、粘液 癌、髓样癌等微钙化，短棒状，沿导管分布浆细胞性
3、乳腺炎、DCIS(高级别)等微钙化，粗糙，簇状脂肪坏死、纤维腺瘤、囊肿、DCIS（中-高级），LCIS（极少）等微钙化，细小钙化，簇状硬化性腺病，柱状细胞病变、粘液囊肿 性病变、DCIS（低/中级别）等结构扭曲放射状瘢痕、手术疤痕等改变、ILC、DCIS（少见）等影像学微钙化标本的处理 了解临床和影像学检查的细节 微钙化病变的活检一般穿刺后应进行X线检 查 标本X线检查不应妨碍及时固定 建议穿刺标本微钙化与非钙化标本分开包 埋 每个包埋盒中不应超过4条穿刺组织筛查标本的常见病理诊断 良性病变 柱状细胞病变与平坦型上皮异型增生 UDH、ADH、导管原位癌 乳头状病变 小叶瘤变与小叶原位癌 浸润性
4、癌 纤维上皮性肿瘤 间叶源性肿瘤良性病变 化生性病变 腺病 硬化性腺病、复杂性增生性病变 腺瘤常有丰富的嗜酸性颗粒状胞质，也可胞质淡染/透明，呈泡沫颗粒状 或空泡状。亦可有乳头状、筛状或不典型增生鳞状细胞化生（squamous cell metaplasia）：伴随其他病变，通常 为局灶性，少数病变比较广泛。常为成熟性的鳞状上皮，可出现不典型 改变。泌乳细胞化生（lactating cell metaplasia）：发生在非妊娠和哺乳期的妇女。病变通常为灶性分布，化生增生的腺泡呈妊娠哺乳期乳腺改变，亦可有 不典型性腺 病 是一种常见多发病，多发生于生育期妇女，可无明确肿块 形成，伴有周期性疼痛
5、 乳腺实质腺泡和小导管明显的局灶性增生（TDLU为主） 并有不同程度的结缔组织增生，小叶结构基本失去正常形 态，甚者腺泡上皮细胞散居于纤维基质中 一组形态不同病变， 分为多种类型：盲管腺病，腺管型 腺病，旺炽性腺病，大汗腺性腺病，微腺性腺病，硬化性 腺病，结节性腺病（腺病瘤）等。 均为腺上皮、肌上皮双侧结构（除了微腺性腺病）硬化性腺病 以小叶纤维化和增生小管为主，小管一般表现为的腺 上皮萎缩，肌上皮保存或增生 低倍镜：多结节状，小叶结构大致保存，有以小叶为 中心的漩涡状模式，与外周硬化的间质界清， 有时增生小管可貌似浸润性长入临近纤维间质或脂肪组织， 有时可明显突入扩张的导管内， 甚至长入神经
6、及血管壁，可能造成恶性肿瘤浸润的错误诊断calponin微腺性腺病 特征性缺乏肌上皮层的圆形管腔的腺体，在乳腺纤维或脂 肪间质内无序性地生长，无小叶状构型 有恶性潜能，罕见 成年女性，无独特影像学表现 独特特点：单层上皮，无肌上皮层，外周有基底膜包绕 免疫组化：肌上皮缺如:P63等均（-），*但S-100（+） 鉴别诊断：小管癌排列：无序杂乱分布于胶原纤维间质及脂肪组织中，单个或成簇。形态：大小较一致，温和，管腔开放，圆形，腔内常含有胶样物 质。微腺性腺病微腺性腺病S-100calponin微腺性腺病浸润性癌（低级别）结构病变的整体观小叶，浸润性边界不规则，浸润性边界上皮单层单层间质稀少，有时
7、有硬化促纤维增生反应腺体微腺泡样成角肌上皮层无无细胞细胞的多形性低低免疫组化细胞角蛋白（CK）7, 8, 18, 197, 8, 18, 19S-100100%阳性大多数阴性柱状细胞病变（ CCLs，Columnar cell lesions ） 以人群为基数的筛查中，由于影像学的帮助，柱状细胞病 变与平坦上皮不典型增生的发现率明显增加 克隆性改变：结构：TDLU扩大，腺泡不同程度扩张，细 胞：柱状上皮细胞：单层/双层柱状细胞，排列有极向 有证据表明CCLs是低级别乳腺肿瘤通路的最早的阶段， 是导管上皮不典型增生（ADH）、低级别导管内癌以及低 级别浸润性导管癌的非专有前驱病变。平坦型上皮非典
8、型增生（Flat epithelial atypical hyperplasia，FEA） 一种发生于TDLU的肿瘤性病变 伴有非典型性的柱状上皮病变 单/多层，缺乏极向-类似低级别DCIS细胞形态， 其它特点与柱状细胞病变相似 细胞学：呈立方形、具有顶浆凸起，细胞核具有 中度异型 常与ADH、DCIS-L等同时存在或关系密切 一种级别较低的前驱病变 CCLs及FEA最初起源于乳腺终末导管小叶 单位（TDLU）的病变 CCLs及FEA经常在乳腺钼靶筛查呈成簇、 无定型钙化，或有时呈偶然发现柱状细胞病变(Columnar cell lesion)柱状细胞病变，柱状细胞增生FEACCLs及FEA免
9、疫组化特点 克隆性病变 CK5/6、CK14不表达 ER强而一致的阳性 Her-2无过表达乳腺导管上皮的普通型增生 普通型增生，UDH（usual ductal hyperplasia） WHO定义：是一种结构、细胞学、分子学上 的异质性良性上皮增生性病变，最初累及 TDLU。 临床和流行病学资料显示：UDH患者发生乳 癌的相对风险仅仅略高于普通人群（约2倍）；乳腺导管上皮的普通型增生 细胞学特征：异质性明显：细胞大小、形状和 排列变化很大，细胞质染色深度有差异，核呈圆、 卵圆至梭形，染色和大小不等。细胞间黏附性 强：细胞拥挤排列紧密，边界不清，合体样。核 分布不等，甚至重叠。 结构特征：边窗
10、、微乳头/男性乳腺发育样和实体 性，有些细胞拉长平行排列呈“流水样”。细胞 间腔隙不规则、大小形状不等，成角至裂隙状- 即“边窗结构”，是其重要的结构特征。普通型增生的免疫组化 UDH由CK5/6、CK14干细胞、中间型腺上 皮(CK5/6、CK14 +;CK8/18+)和分化的腺上 皮(CK8/18+)组成。 CK5/6、CK14染色呈 典型的“马赛克样”镶嵌样表达； ER散在阳性，且强度不等（非克隆性增生）导管上皮普通型增生（UDH）Cytokeratin 14Cytokeratin 14ER导管上皮不典型增生（ADH） ADH（Atypical ductal hyperplasia） W
11、HO定义：是一种具有细胞学及结构形态 类似于低级别导管原位癌，但TDLU累及的 程度、结构尚未达到低级别导管内癌的诊 断标准的病变。ADH的形态学与免疫组化累及TDLU，分布均匀，形态单一，缺乏UDH（流水样、旋涡状、细胞核重叠等）表现细胞界限清楚，形成微腺泡感的实性结构，可排 列均匀围绕形成圆形、凿孔状腔隙或筛孔状，或 倒锥形的微乳头，茎状，拱形，僵直搭桥、实性和筛状，细胞形态与低级别DCIS一致。鉴别：UDH、 DCIS-L、胶原小体病诊断ADH评价步骤-WHO（第五版，2019）推荐ADH的免疫组化 ADH不表达CK5/6、CK14，是鉴别ADH和UDH的重 要特征。 ADH细胞ER呈一
12、致的强阳性表达 细胞增生率较低。CK5/6ER导管原位癌（导管内癌） 导管原位癌：DCIS, Ductal carcinoma in situ 是一种乳腺导管-小叶系统内具有粘附性肿 瘤上皮细胞的非浸润性增生 DCIS是高度异质性的病变：在结构形态、 核级、生物学特性、分子机制、临床情况 具有极大差异 随着乳腺筛查水平的提高，主要呈影像学 病变，DCIS的发病率明显增加DCIS分类和分级 WHO(第5版，2019)推荐根据核级分为： 低、中、高， 少见类型（大汗腺、印戒细胞样、神经内分泌 细胞、梭形细胞、鳞状细胞、透明细胞） 结构分类法： 粉刺型、实性型、筛状型、微乳头状、乳头状 型 核级的同
13、质性好于结构特征WHO(第5版，2019)低核级DCIS的诊断 细胞：大小、形态一致的细胞；细胞核大小是红 细胞的1.5-21.5-2倍；核仁不明显；核分裂像罕见 结构：筛状、实体和（或）微乳头等结构； 其他：坏死可以有，但少见；腺体微钙化常见， 或形成砂粒体。 诊断最低标准：具有DCISDCIS低核级的细胞要有2 2个 以上的完整腺腔，或者范围2mm2mm低核级DCIS的常见结构模式筛状结构表现为细胞群内出现“冲凿”样圆形或椭圆形的 腔隙，腔缘光滑、有张力微乳头往往数量较多、体积大、范围广僵直的细胞搭桥或拱形结构ADH与低核级DCIS 两者的细胞形态学无差别 按照目前诊断标准，两者区别为病变
14、范围的大小 使用这种标准区分 优点：有较好的重复性并且可以避免过度治疗。 局限性：取材局限不足以代表病变全貌时，可能导致 范围较大的低级别导管原位癌漏诊高级别DCIS诊断标准中无病变大小限制有价值的免疫组化标记物区分腺上皮与肌上皮：CK8/18（成熟腺上皮），肌上皮（Calponin，SMMHC，P63等）区分UDH与ADH（低级别核级）：UDH： CK14，CK5/6阳性表达，模式：马赛克样 ，ER：强弱不等ADH： CK14，CK5/6阴性表达，模式：一致性（全阴性/几乎阴性），ER：表达强度一致*目前没有标记物能区分ADH与DCIS-L(这两者的差异不是质，而是量)导管上皮不典型增生（A
15、DH）及导管内癌（DCIS）Cytokeratin 14ER高核级DCIS细胞：瘤细胞大、异型。细胞核大（核至少2.5个红细胞的直径），多形性，不规则，极向 差，染色质粗，核仁明显。核分裂易见。组织形态：实性、微乳头或筛状结构，特殊形态：管腔仅有大、且显著异型的单层细胞（以往称 为多形性附壁亚型）其他：管腔中粉刺样坏死并形成微钙化常见，但 不是诊断必备条件。高核级DCIS高核级DCIS（贴壁型）中核级DCIS 瘤细胞在大小、形态以及极化方面呈中度 改变。 细胞核染色质粗糙，有时具有明显的核仁， 核分裂可见。 坏死（点状或粉刺样）可见；在腺管内分 泌物中或坏死物中可见微钙化。 细胞异型程度处于D
16、CIS-L和DCIS-H核级之 间DCIS鉴别诊断 低-中核级DCIS需与UDH（旺炽型、男性乳 腺型）、ADH、胶原小球病等鉴别 UDH免疫组化呈异质性表达（如CK5/6、CK14、 ER） ADH与DCIS-L在免疫表型上无法区分鉴别 高核级DCIS需与微小浸润性导管癌、多形 性小叶原位癌鉴别DCIS的组织学报告 细胞核分级 有无坏死（可以细分为点状或粉刺） 结构特征 病变范围 记录可见的微钙化，以及微钙化的部位（在DCIS、良性病变或两者均有）乳头状病变 导管内乳头状瘤 伴有UDH、ADH、DCIS/LCIS 导管内乳头状癌 以导管扩张和起源于受累导管管壁的纤维 血管轴心样结构为该组病变
17、低倍镜特征。 纤维血管轴心被覆管腔上皮细胞，二者之 间可由肌上皮细胞分隔。纤维血管轴心的 大小、形状各异，可从宽、短到纤细、复 杂。 乳头状病变的生物学行为由乳头状结构本身 ，以及更重要的是其上皮增生性质决定。 间质纤维化，玻变严重的间质纤维化可掩盖乳头状结构。称之为 硬化性乳头状瘤或导管腺瘤间质纤维化有时使良性的上皮巢嵌入间质，酷 似浸润性癌，但这些上皮巢周边通常保留肌上皮 细胞 有时还可见出血、梗死、炎症、坏死、骨和软骨 化生等导管内乳头状瘤伴普通型增生 陷入的上皮巢显示良性的细胞特点，巢团 形状不规则但有连续性边界，沿着间质纤 维母细胞和(或)胶原纤维束的走向分布 间质呈胶原化或促纤维结
18、缔组织增生 陷入的上皮巢呈多角形，也可因挤压呈细 长的条索状 上皮巢周边仍然保留肌上皮细胞，可借助 免疫组化识别（*有例外）导管内乳头状瘤伴间质玻变硬化 导管内乳头状瘤可伴有上皮的UDH、ADH 或DCIS，其特征为存在局灶性的细胞形态 和组织结构与低级别导管癌相似的单一细 胞团。在这些区域里，肌上皮细胞缺乏或 稀少。 病变的大小和病变所占比例都曾作为区分 导管内乳头状瘤伴ADH和导管内乳头状瘤 伴DCIS的标准 2019版WHO仍然推荐以病变的大小为标准： 不典型增生的区域3 mm，诊断为导管内乳头状瘤伴不典型导管增生；不典型增生的区域3 mm，诊断为导管内乳头状瘤伴 DCIS。 导管内乳头
19、状瘤伴高级别导管原位癌：当 增生的上皮细胞显示中一高级别特点时， 导管原位癌的诊断则不需考虑病变的大小 除了形态学， 用于鉴别ADH DCIS与UDH的免疫组织化学特点也同样适用导管内乳头状癌 细长、分枝状的纤维血管轴心被覆形态单 一的肿瘤性上皮细胞，且布满了导管和(或) 终末导管小叶单位。当肿瘤性上皮细胞出 现增生时，可呈温和的外观，即类似旺炽 性增生的复层梭形细胞，在诊断时具有迷 惑性；也可呈微乳头、筛状或实性结构。 肿瘤性上皮和纤维血管轴心之间的肌上皮 细胞缺乏，导管周边的肌上皮细胞存在 按照病变累及一个小叶单位的腺泡数量分为： 小叶原位癌（LCISLCIS）和非典型小叶增生（ALHAL
20、H）累及腺泡50%50%小叶原位癌累及腺泡50%50%非典型小叶增生LCISLCIS的变异型1.1.细胞学特征为典型LCISLCIS，病变呈显著膨胀性生长伴粉刺样坏死；2.2.多形性LCIS:LCIS:核显著多形性，类似于高级别DCISDCIS，伴或不伴有粉刺样坏死小叶不典型增生与小叶原位癌小叶不典型增生E-ca小叶原位癌Paget样生长方式小叶原位癌CK5/6Pagetoid 生长方式旺炽型LCIS多形性LCIS乳腺浸润性癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 特殊类型乳腺癌 浸润性乳腺癌在乳腺 X 线相片上常表现为 界限不清或毛刺状包块，伴或不伴钙化； 也可以仅仅表现为结构变形、局灶不对称 密度影
21、或钙化。超声影像可提高致密乳腺 的检测敏感性。 在筛查乳腺病例的诊断中，多为穿刺标本，病变的展现具有一定的局限性，并受多 种因素的影响较大，熟悉掌握乳腺癌影像 学方面的形态特征对于准确诊断具有很大 的帮助。浸润性导管癌 缺乏特异的临床及影像特征大小变化显著，多呈不规则星芒状或结节状，肿瘤边 缘通常不明显、缺乏明确界限。临床触诊质地较硬， 移动性差。 形态学变化大组织结构：条索状、簇状和小梁状排列；间质促纤维 增生，同时一些缺乏间质，呈实性或合体细胞样浸润 方式，部分有腺样分化。细胞形态：胞质通常丰富嗜酸性，核规则一致或为常 具有多个明显核仁的多形性核，核分裂缺乏或显著。 80%的病例伴有灶性原
22、位导管癌。病理分级方法 非特殊型浸润性癌和其他浸润性乳腺癌推 荐根据小管/腺体形成，细胞核多形性，核分裂像三个方面综合计数进行分级 腺管分化程度评估要涵盖整个肿瘤，需要 在低倍镜下评估。 细胞核多形性的评估要选取多形性最严重 的区域。 核分裂像计数要选取增殖最活跃的区域分级评估方法（WHO推荐）形态特征评分腺管和腺体形成占优（大于 75%）1中等（10%-75%）2少或无（小于 10%）3细胞核多形性小、规则、一致1中等大小，不一致2差异显著3核分裂计数（根据显微镜视野）1-3（见下页 幻灯）最终分级：将腺体形成、核多形性和核分裂计数的 得分相加1级总分3-52级总分6或73级总分8或9核分裂
23、计数评分阈值红色标注为目前使用最多的显微镜对应视野 非特殊型是浸润性导管癌中最常见的类型，文献 显示约占 40%-75%，诊断主要通过排除可识别的 特殊类型来确定 不同病例间的组织学特征差异较大。各种肿瘤边 界均可出现，可呈高度浸润性，或渗入小叶间质 并破坏小叶正常结构，或呈连续性推挤性边缘。 结构上，肿瘤细胞可呈条索状、丛状和小梁状排 列，而某些肿瘤的特征是以实性或合体细胞样浸 润性生长为主并缺乏间质。浸润性导管癌，非特殊类型浸润性小叶癌（ ILC ，invasive lobular carcinoma） 浸润性小叶癌常为不规则、界限不清的肿 块 乳腺 X 线检查最常表现为毛刺状包块或结 构
24、变形。钙化少见。 乳腺 X 线检测 ILC的 敏 感 性 低 ；超声检 查虽然可能会低估肿瘤的大小，但其敏感 性较高；浸润性小叶癌 经典型ILC 以缺乏黏附性的小细胞增生为特征。 表现为单个散在的小细胞分布于纤维结缔组织中，或 呈单行条索状排列浸润间质。可呈环靶样分布。 有时可见胞质内腔 ，中心常有黏液样包涵体。核分裂 通常较少。 其他亚型：实性型、腺泡型、多形性、混合型、组织 细胞亚型、印戒细胞亚型等浸润性小叶癌常见特殊类型乳腺癌 实性乳头状癌： 原位型、浸润性 包裹性乳头状癌 腺样囊性癌 浸润性乳头状癌 浸润性微乳头状癌 神经内分泌癌 粘液癌 小管癌 筛状癌 分泌性癌 化生癌粘液癌（muc
25、inous carcinoma） 通常以小而一致的肿瘤细胞团漂浮在大量的细胞黏液中为 特征。 乳腺 X 线影像类似良性病变；超声影像显示肿瘤都表现为 低回声影 组织学特征的是细胞巢漂浮在黏液湖中，并由纤细的富含 毛细血管的纤维分割。细胞团大小和形状各异，有时形成 管状结构。 粘液癌的诊断要求粘液癌成分90%以上 经典黏液癌的核异型性通常不明显，但在少数病例可出现 显著的异型性和核分裂像，高核级粘液癌预后较差粘液癌小管癌（ Tubularcarcinoma ） 由衬附单层细胞、具有开放性管腔的高分化小管结 构构成。 单纯的小管癌约占浸润性乳腺癌的 2%。 约 10%-20%的小管癌为多灶性 小管
26、癌通常表现为边界不清、灰白色、质实或质硬 的包块， 直径为 0.2-2 cm，大 部分 1.5cm小管癌浸润性筛状癌（Invasive cribriform carcinoma，ICC） 单纯的 ICC 由 90%以上的浸润性筛状成分构成 肿瘤呈岛状浸润，肿瘤细胞形成界限清楚的筛孔状结构 管腔内可见黏蛋白阳性的分泌物伴微钙化 常见显著的纤维母细胞间质，有时间质内可见破骨细胞样 巨细胞 80%的病例伴有筛状导管内癌筛状癌小管癌和筛状癌诊断标准严格 纯小管结构达到90%诊断小管癌更为妥当 小管结构在50-90%之间，并混合有其他形态时应归类为 混合性癌 筛状癌若伴有 10%-49%的其它形态成分（
27、小管癌除外），应归为混合性癌。实性乳头状癌（Solid papillary carcinoma） 好发于老年妇女（60-80岁）；临床表现为乳 头溢液、溢血； TDLU的膨胀性生长，表现为排列紧密的、膨 胀的、富于细胞的多结节病灶； 纤维血管轴心纤细或不明显；因此缺乏明显的 乳头或筛状结构； 纤维血管轴心玻璃样胶原，周围细胞栅栏状排 列，形成围血管假菊形团； 外周缺乏肌上皮细胞；实性乳头状癌 细胞卵圆形或梭形，胞质丰富颗粒状； 细胞一致性、粘附性； 常呈流水样排列，有时呈梭形，类似UDH； 常见细胞内黏液，核偏位；可有细胞外黏液 聚积； 常见神经内分泌分化特征 分为原位型实性乳头状癌伴浸润实性
28、乳头状癌实性乳头状癌CgA浸润性乳头状癌（Invasive papillary carcinoma ） 肿瘤呈乳头状形态的浸润性癌，纤维血管轴心周围被覆 恶性上皮细胞，边缘呈浸润性。很少见 有时与导管内癌极难鉴别 并需排除有乳头状特征的转移性癌（如肺癌，卵巢癌， 消化道癌等） 浸润性成分形成乳头状结构，乳头由纤维血管轴心被覆 恶性上皮细胞形成。P63SMMHC浸润性微乳头状癌(Invasive micropapillary carcinoma) 小团中空桑葚样肿瘤细胞团构成，细胞与间质之间 存在透明间隙。 肿瘤细胞极向反转/倒置。 单纯的微乳头状癌占浸润性乳腺癌的0.9%-2% 混合性癌：7.
29、4%的浸润性癌可出现微乳头状癌区域 容易出现淋巴-血管侵犯和淋巴结转移浸润性微乳头状癌化生癌（Metaplastic carcinoma） 化生性癌包括一组肿瘤，其特征为肿瘤性上皮 向鳞状细胞和(或)间叶成分分化 ，肿瘤可完全 由化生的成分构成，也可以由癌 和化生的区域 混合构成。 肿瘤可以界限清楚，也可以边界不明显或不规 则。囊性退行性变并不少见，特别是在化生性 鳞状细胞癌中。化生癌 低级别腺鳞癌 纤维瘤病样化生性癌 鳞状细胞癌 梭形细胞癌 伴有异源性间叶分化的化生癌： 软骨分化 骨分化 其它类型的间叶分化乳腺低级别纤维瘤病样化生癌乳腺鳞形细胞癌伴少量浸导癌乳腺鳞形细胞癌化生癌（基质产生的癌
30、） 文献及病理医师经验显示空芯针穿刺标本（NCB） 与开 放活检的诊断一致性非常好 。 不同病理医师对于标本的诊断一致性也较好 。 使用严格的诊断标准并结合免疫组织化学，有助于避免误 诊。 然而，并非所有病例均能确诊，必要时使用“可疑”、“ 不确定”或“恶性潜能未定”等交界性分类有助于患者的 处理。 NCB中出现非典型导管增生、乳头状瘤、小叶瘤变、放射 状瘢痕或黏液囊肿样等病变，很可能会在随后的手术切除 标本中发现乳腺癌 ，因此，有关 NCB 诊断此类病变后如 何处理需要与影像及临床医生保持密切的沟通，多学科合 作是非常必要的。乳腺浸润性癌的免疫分型简介亚型定义治疗类型Luminal A型ER
31、+和/或PR+，HER2-， Ki67低表达单纯内分泌治疗ER+和/或PR+，HER2-，内分泌治疗Ki67高表达化疗Luminal B型ER+和/或PR+， HER2过表达或增殖，化疗+内分泌治疗Ki-67任何水平+抗HER2治疗HER-2过表达型ER-，PR-，HER2过表达或增殖化疗+抗HER2治疗TNBC型ER-，PR-，HER2-细胞毒治疗2 0 1 12 0 1 1 年 S t . G a l l e nS t . G a l l e n 共 识 乳 腺 癌 亚 型 的 定 义 和 辅 助 治 疗 推 荐乳腺癌免疫组化病理报告主要要素ER与PR阳性百分比与强度例如：70% 弱阳He
32、r2：数字0、1、2、3Ki67阳性百分比平均值或热点区 主要考虑浸润性癌表达 免疫分型依据：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER-2、Ki67表达 当导管内癌成份较多，应单独报告DCIS的表达情况纤维上皮性肿瘤及错构瘤 纤维腺瘤 叶状肿瘤 错构瘤纤维腺瘤 一种常见的良性双向性肿瘤，起源于 TDLU ，兼有上皮和间质成分的增生 为特点 任何年龄，育龄期妇女多见。单/多发，单/双侧，生长缓慢活动度好，肿块 界清，无痛，活动度好 包括：简单/传统型、富于细胞型、复 杂型纤维腺瘤上皮改变 正常导管上皮 可伴有化生性改变：大汗腺化生、鳞状上 皮化生 可合并UDH、ADH ，DCIS、LDIS
33、，甚至 侵袭性癌可累及蔓延 可呈纤维囊性变，硬化性腺病，广泛肌上 皮增生间质改变 可出现局灶或弥漫性细胞丰富，异物多核 巨细胞，黏液变性，玻璃样变性，钙化甚 至骨化，脂肪，平滑肌，骨软骨样化生 核分裂像：少见，但可以有（尤其年轻或 妊娠期） 梗死可见叶状肿瘤 叶状肿瘤是一组界限清楚的纤维上皮性肿 瘤， 组织学与管内型纤维腺瘤相似，其特 征是：双层的 上皮成分沿裂隙排列，周围 绕以细胞非常丰富的间质或间充质成分， 形成复杂的叶状结构。 根据间质细胞的丰富程度、核分裂像、细 胞异型性、间质过度生长及肿瘤边界或边 缘的性质等组织学特征，叶状肿瘤（PT） 分为良性、交界性和恶性。叶状肿瘤叶状肿瘤富余细
34、胞的间质组织学形态纤维腺瘤叶状肿瘤良性交界性恶性a肿瘤边界界清界清界清，可以局部浸 润性浸润性间质富余细胞程度程度不等，细胞稀 少到少见的细胞丰 富，通常较一致细胞丰富，通常温 和，可以不一致或 弥漫细胞丰富，常常中 度、可以不一致或 弥漫细胞丰富，通常显 著或者弥漫间质异型性无轻或无轻或中显著核分裂通常没有，极低通常少，2.5个 核分裂/mm2（ 5/10HPFs）通常频繁，2.55个核分裂/mm2（5-9/10HPFs）通常大量，5个核 分裂/mm2（10/10HPFs）间质过度增生缺乏缺乏缺乏（或非常局灶）经常出现恶性异源性成份缺乏缺乏缺乏可出现在所有乳腺肿瘤的 分布占比常见不常见罕见罕
35、见所有叶状肿瘤中的 相对比例n/a60-70%15-26%8-20%HPF，高倍镜视野；n/a，不适用a： 虽然这些形态是经常一起可见，它们不总是同时出现。恶性异源性成份出现（脂肪肉瘤除外）确定其 恶性叶状肿瘤的命名，不需要其他的组织学标准此为第五版WHO（2019）推荐标准错构瘤 具有包膜，界限清楚的包块，其内含有所 有的乳腺组织成分 40-50岁女性好发 影像学：界清圆形包块，B超：结节内回声 不均 直径可达20cm。切面似正常乳腺组织/脂肪 瘤/纤维腺瘤 不同比例的导管、含有小叶内纤维组织的 小叶和脂肪组织 可有假血管瘤样间质增生和平滑肌成分 脂肪组织中含有乳腺导管和小叶，在穿刺 标本或对大体不重视的难以与纤维腺瘤鉴 别 腺脂肪瘤是错构瘤的一种乳腺间叶源性肿瘤 结节性筋膜炎 乳腺型肌纤维母细胞瘤 纤维瘤病 颗粒细胞瘤 炎性肌纤维母细胞瘤 血管源性肿瘤 肉瘤 淋巴造血系统肿瘤结节性筋膜炎纤维瘤病纤维瘤病：梭形温和的纤维、玻变条索侵袭脂肪组织，在小叶间穿插颗粒细胞瘤肌纤维母细胞瘤肿瘤呈膨胀性生长，梭形至 卵圆形细胞呈相互交错的束 状分布，间隔以粗的胶原带上皮样亚型瘤细胞呈上皮样，较分散， 需与浸润性癌鉴别。谢谢!
