1、甲状腺疾病甲状腺疾病（Thyroidea Disease）夏各庄社区卫生服务中心外科夏各庄社区卫生服务中心外科付泽付泽一、解剖生理概要1、甲状腺的位置毗邻： 甲状腺是人体最大的内分泌器官，腺体呈“H” 或“U”形，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，中间有峡部相连，侧叶适对第57颈椎平面，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，下极低至第6气管软骨环，峡部遮被第24气管软骨环，有时无峡部， 峡部上缘常有一垂直向上的锥体叶，为胎生初期甲状腺舌管的残余物，伸至环状和甲状软骨的前方。 甲状腺有两层被膜包裹； 固有膜。 外科被膜或假被膜，二层之间有动静脉网和两侧叶背面的甲状旁腺。 甲状腺变异：2、甲状腺的血管及
2、附近的神经： 甲状腺上动脉与喉上神经喉外支 甲状腺下动脉与喉返神经 甲状腺最下动脉 甲状腺静脉3、甲状腺的功能： 甲状腺的功能是摄取血中的无机盐碘化物合成甲状腺激素（T3和T4）。 胃吸收 过氧化酶无机碘化物 甲状腺 无机碘化物 入血 （摄取和浓集） （高活性游离碘 ） 洛氨酸结合 一碘洛氨酸（T1） 偶联 三碘洛氨酸 （T3） 甲状腺球蛋白 碘化酶 二碘洛氨酸 (T2) 四碘洛氨酸 （T4）甲状腺滤泡内 蛋白水解酶 （T3） 入血 血清蛋白结合 （T3）10% （储存） （T4） （T4）90%生理作用促进身体代谢：加速细胞的氧化，促进蛋白质、糖、 和脂肪的分解。 促进人体生长及发育（身体和
3、智力）。二、甲状腺的检查方法二、甲状腺的检查方法1、体格检查： 全身检查 局部检查；视诊 触诊 听诊2、实验室检查： 基础代谢率测定： 基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-111 基础代谢率（%）=0.75脉率+(0.74脉压差)-72 血清甲状腺激素测定： TT3， TT4， FT3, FT4， rT3， 血清促甲状腺激素测定（Tsh) 血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb），甲状腺微粒体 （TMAb或TPO）。3、影像学检查 B超 ECT（放射性核素发射计算机断层摄影） CT（X线计算机体层摄影）4、病理检查： FNAC，细针穿刺细胞学检查。术中冰冻切片常规石蜡切片三、甲亢的外科治疗三、甲亢的外
4、科治疗1、甲亢：甲状腺分泌过量的甲状腺激素引起的高代谢 状态。 原发性甲亢：最常见，原因不明 继发性甲亢：较少见 自主性高功能腺瘤：少见2、症状（五大症状） 甲状腺 神经系统：多言、易激动、失眠、性情急躁、易出汗、 发热、 嗜睡 ， 眼睛： 突眼。 循环系统：心律快、有力100/分，心悸、心律失常、 心衰。 基础代谢增高：消瘦、食欲亢进、易疲乏。 其它症状：肌无力、腹泻等。3、手术适应症和禁忌症：适应症： 结节性甲状腺肿伴甲亢、 胸骨后甲状腺肿瘤、内科治疗无效或过敏.毒性反 应者、高功能腺瘤、 中度以上原发性甲亢、 妊娠早.中期伴甲亢者、甲状腺癌可疑者。禁忌症： 青少年患者、 症状轻微者、 年
5、老体弱者、 严重器质性疾病不能耐受手术者。4、术前准备： 一般准备：颈部X线，心电图、喉镜、血T3T4、测基 础代谢率、精神安慰。 术前用药：A:抗甲状腺药物+碘剂 B普奈洛素（心得安）法5、手术及主要并发症和治疗： 麻醉，颈丛或全麻 术式 呼吸困难与窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺损伤 甲状腺危象 甲状腺功能亢进 术后复发 术后恶性突眼 四、单纯性甲状腺肿1、病因： 碘的缺乏导致甲状腺功能不足所至。 甲状腺激素原料（碘）的缺乏 地方性甲状腺肿，多在高原山区流行。又成“大脖子病”。 甲状腺激素需要量急增；青春期、妊娠、普乳期、绝经期。 甲状腺激素生物合成和分泌的障碍 非流行区。 过氯
6、酸盐 硫氰酸盐 妨碍甲状腺摄取无机碘化物 硝酸盐 硫尿类药： 含硫脲蔬菜（萝卜 白菜）阻止甲状腺激素的生物合成。 先天性缺陷 甲状腺激素生物合成或分泌障碍2、病理： 血供不良 滤泡高度扩张，充满胶体，大小不等的结节 囊肿，出血囊性变，纤维化、钙化、偶可癌变。3、临床表现： 甲状腺 压迫症状 继发病变4、治疗： 非手术治疗： 加碘盐、富含碘的食物、少吃抑制甲状腺素合成的 食物、药物治疗。手术治疗：（适应症） 压迫气管 并发甲亢者 压迫食管 肿块巨大影响生活和工作 压迫喉返或喉上神经 胸骨后甲状腺肿 癌变五、甲状腺腺瘤1、多见于女性， 40岁 ，一般单发，常伴发出血囊性变，包膜完整，可伴甲亢，部分
7、可癌变。2、诊断治疗：临床表现、B超、ECT3、治疗：手术+病理六、甲状腺癌1、病因及病理：女性多见，男性少见 南方多见，北方少见 沿海多见，内地少见 各类甲状腺癌常见临床病理特点 特点 乳头状癌 滤泡状癌 髓样癌 未分化癌发病率 70% 20% 5% 5%年龄 30岁 40岁 40岁 50岁性别 女性多见 女性多见 男=女 男性多见分化程度 高 中 中 低生长速度 慢 中等 中等 快恶性程度 低 中 中 高转移途径 淋巴 血 早： 淋巴 血 晚：血 2、临床表现： 甲状腺：肿块、质地。 压迫症状：气管、食管、喉返、喉上神经、颈交感 神经节。 转移症状： 局部：颈部淋巴结肿块 远处：骨、肝、肺
8、、脑 肿瘤分泌的活性介质引起的全身症状： 髓样癌 5-羟色胺、降钙素- 腹泻，心悸、脸面潮红、 血钙降低等，有的有明显家族史。3、诊断及鉴别诊断： 甲状腺内单发实性结节,质硬、固定。 颈部淋巴结肿大或颈部压迫症状。 B超或ECT。 髓样癌分泌的活性物质症状。 穿刺活检或颈部淋巴结活检。 地方性甲状腺中非流行区的儿童甲状腺结节。 多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。 儿童期曾接受过颈部放射治疗者。 应与以下几种疾病鉴别： A:亚急性甲状腺炎 上呼吸道感染史 血T3T4 ，而放射碘摄取量却 ，分离现象，局部疼痛。 B:桥本氏甲状腺肿（慢性淋巴细胞性甲状腺炎），肿大呈弥慢性、对称、质硬、呈蝴蝶状，
9、服甲状腺素片可缓解缩小。 C:腺瘤突发出血囊性变。 D:甲状腺瘤。 E:结节性甲状腺肿。4、治疗及预后： 手术治疗：腺叶切除，颈清、（根治或改良）全甲状 腺切除 内分泌治疗：甲状腺素片 放射治疗： A:外放射：未分化癌不能手术者 B:内放射：I131，全甲状腺切除后 预后：乳房疾病乳房疾病Breast Disease概述：主要包括 4 大类。一、畸形性和发育异常性疾病 多乳房， 二侧乳房形态及大小不等 多乳头， 一侧乳房未发育 男性乳房发育， 乳房重度下垂，乳腺肥大症二、炎症性疾病： 急性乳房炎、乳房结核、乳头湿疹、浆细胞性乳腺炎。三、增生性疾病： 乳腺囊性增生病、乳腺增生病、乳腺小叶增生等。
10、四、肿瘤性疾病： 乳腺纤维腺瘤、乳腺癌、导管内乳头状瘤、脂肪瘤、乳腺错钩瘤（腺脂肪瘤）。 第一节第一节 解剖及生理概要解剖及生理概要 成年女性乳房位于胸大肌浅面，第26肋骨水平之间，是两个半球性的性征器官。 每侧乳房腺体有1520个腺叶，每个腺叶又分为若干小叶，呈放射状排列。以乳头为中心，每一腺叶都有单独的导管（乳管），也呈放射状排列，分别开口于乳头。 乳房腺体的每一腺叶，腺小叶都由乳房腺体的每一腺叶，腺小叶都由纤维组织包围，位于浅筋膜的浅、深层纤维组织包围，位于浅筋膜的浅、深层之间，而在腺叶间还有与皮肤垂直的纤之间，而在腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤和浅筋膜浅层，下连浅维束，上连皮肤
11、和浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称筋膜深层，称CooperCooper韧带。韧带。淋巴引流 1 1、腋窝淋巴结：占、腋窝淋巴结：占65-75%65-75%，淋巴液沿胸大，淋巴液沿胸大肌外缘肌外缘腋淋巴结腋淋巴结锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴锁骨上淋巴结。结。 2 2、少量淋巴（多来自乳房上部）经、少量淋巴（多来自乳房上部）经RotterRotter淋巴结（胸大小肌淋巴结）直接到达锁骨下淋巴淋巴结（胸大小肌淋巴结）直接到达锁骨下淋巴结。结。 3 3、内乳淋巴结：约、内乳淋巴结：约20-25%20-25%淋巴液沿肋间淋淋巴液沿肋间淋巴管巴管第第2 2、3 3、4 4肋，胸骨旁的内乳淋巴结（沿肋，
12、胸骨旁的内乳淋巴结（沿胸廓内动静脉分布）胸廓内动静脉分布）胸导管或右淋巴导管胸导管或右淋巴导管静静脉脉 4 4、对侧乳房：经皮下淋巴管流向对侧、对侧乳房：经皮下淋巴管流向对侧乳房。乳房。 5 5、乳房深部淋巴网沿腹直肌前鞘和肝、乳房深部淋巴网沿腹直肌前鞘和肝镰状韧带镰状韧带肝和横膈。肝和横膈。腋淋巴结分组 以胸小肌为标志分为三组：以胸小肌为标志分为三组： 1、胸小肌外侧组、胸小肌外侧组 2、胸小肌组、胸小肌组 3、胸小肌内侧组、胸小肌内侧组乳房生理乳房生理 发育受垂体前叶，卵巢和肾上腺皮质内分泌发育受垂体前叶，卵巢和肾上腺皮质内分泌的影响。的影响。 雌激素雌激素 乳房腺体导管上皮增生乳房腺体导
13、管上皮增生 孕激素孕激素 腺泡发育腺泡发育 催乳素催乳素 腺泡的乳汁分泌腺泡的乳汁分泌第二节第二节 乳房检查乳房检查一、视诊一、视诊 1、外形、外形 2、乳房皮肤、乳房皮肤 3、乳头、乳头二、触诊二、触诊 1、乳房肿块、乳房肿块 2、腋窝淋巴结、腋窝淋巴结三、特殊检查1、血清免疫学检查：早诊、预后、复发 糖蛋白：CA125，CA153，CA199，CA242 TSGF（肿瘤特异性生长因子）,CEA等。2、乳头溢液检查： 涂片细胞学3、乳房X线检查： 钼靶X线，干板X线4、近红外线扫描检查6、B超超 7、纤维乳管镜检查、纤维乳管镜检查 8、细胞学检查、细胞学检查 9、组织学检查：、组织学检查：
14、冰冻切片，石蜡切片冰冻切片，石蜡切片 切除活检，切取活检切除活检，切取活检急性乳房炎急性乳房炎一、病因及和病理 多见于产后哺乳的妇女，尤以初产妇为多。产后第34周，也称产后乳房炎，大多为金葡菌感染。1、乳汁淤积 乳头发育异常，如乳头内陷，造成乳管不通或婴儿不能吸乳。 乳汁分泌过多或婴儿吸乳少，乳汁不能完全排空。 乳头皲裂 乳房疼痛不愿哺乳。2、细菌入侵二、临床表现 局部症状：乳房红、肿、热、痛、脓肿形成 全身症状：高热、寒战三、预防 乳头清洁，定时哺乳，避免乳汁淤积，防止乳头被损皲裂。四、治疗 1、非手术治疗（脓肿形成前）： 局部治疗：停止患乳哺乳，排空乳房内乳汁，局部 热敷或25%硫酸美湿热
15、敷，青霉素局部注射。 全身治疗：抗生素使用或中药。 2、手术治疗（脓肿形成后）: 切开引流 第四节第四节 乳房囊性增生病乳房囊性增生病（Fibrocystic mastopathia） 又称乳腺结构不良症，乳腺小叶增生症，是女性最常见的一种乳房疾病。一、病因： 内分泌平衡紊乱，黄体孕（孕酮） 雌激素 （卵巢功能）导管的囊状扩张 囊肿导管上皮不同程度的乳头状增生小叶内及周围的纤维组织不同程度增生压迫神经末稍 疼痛不适、胀。二、临床表现： 育龄期妇女，多为3050岁妇女，两侧乳房内多个大小不等的结节、胀痛、触痛、乳头溢液，月经前1周加重，月经后减轻。三、诊断及鉴别诊断： 与乳腺癌鉴别四、治疗： 尚
16、无特别有效药物 中药：乳康片、乳增宁、乳核散结片 西药：VicE1、谷维素、三苯氧胺、 精神调节 手术第五节第五节 乳房良性肿瘤乳房良性肿瘤 乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤 乳房巨纤维腺瘤乳房巨纤维腺瘤 青春期纤维腺瘤青春期纤维腺瘤 大导管乳头状瘤大导管乳头状瘤 中小导管乳头状瘤病中小导管乳头状瘤病 脂肪瘤脂肪瘤 乳腺错钩瘤（腺脂肪瘤）乳腺错钩瘤（腺脂肪瘤） 第六节第六节 乳腺癌乳腺癌 乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，上海市90年发病率为37/10万，已成为大城市中发病率最高的恶性肿瘤。一、病因： 好发于4060岁，绝经前后期的妇女，病因不明，可能与以下因素有关。1、雌激素：雌酮（E1）临床行经期长者
17、，如月经过早 12岁，绝经过晚 52岁，经期 35年2、遗传因素：母系有乳腺癌的妇女3、饮食因素：高脂、高热、低纤维饮食，肥胖者4、生育因素：未孕、未哺乳者，第一胎 35岁5、乳房内的病变：导管内乳头状瘤病，非典型导管上皮增生二、病理 国际肿瘤组织学分类（WHO 1981，第二版） 乳腺恶性肿瘤1、非浸润性： 导管内癌 小叶原位癌2、浸润性： 浸润性导管癌 以导管内癌为主的浸润性导管癌 浸润性小叶癌 粘液腺癌 髓样癌 乳头状癌 管状癌 腺样囊性癌 分泌性（幼年性）癌 伴有化生的癌：磷状、梭形、等3、乳头派杰氏病（Paget，s disease）国内乳腺癌病理分型国内乳腺癌病理分型1、非浸润性癌
18、：、非浸润性癌： 导管内癌导管内癌 小叶原位癌小叶原位癌2、早期浸润性癌、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌早期浸润性小叶癌3、浸润性非特殊型癌（常见者） 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 髓样癌 硬癌 单纯癌 4、浸润性特殊型癌（少见者） 乳头状癌 伴大量淋巴细胞的髓样癌 粘液腺癌 大汗腺癌 磷状细胞癌 派杰氏病 腺样囊性癌 小管癌 5、罕见癌 类癌、小细胞癌、印戒细胞癌三、转移途径：1、直接浸润周围组织；如皮肤、胸大小肌、胸壁等。2、淋巴转移； 腋淋巴结 内乳淋巴结 对侧乳房 腹直肌前鞘和肝镰状韧带淋巴管 肝脏3、血行转移 常见肺、肝、骨、脑、卵巢等。四、临床表现：
19、1、早期： 乳腺内无痛性肿块 肿块性质 乳头经久不愈的湿疹、糜烂。 酒窝症2、中晚期： 肿块固定、乳头内陷、桔皮样变、乳房红肿、铠甲样、皮肤溃破、上肢水肿3、区域淋巴结： 腋窝、内乳区、锁骨下、锁骨上4、远处转移：肝、肺、骨、脑等。五、临床分期五、临床分期 TNM分期法（国际抗癌协会） T0：未们及肿瘤 T 1：癌肿直径2cm T 2：癌肿直径 2cm，5cm T 3：癌肿直径 5cm T 4：癌肿不论大小，但侵犯皮肤和胸壁 N0：同侧腋窝淋巴结无肿大 N1：同侧腋窝淋巴结肿大，尚可推动 N2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连 N3：同侧锁骨上淋巴结肿大，内乳区淋巴结肿大 M0：无远处转
20、移 M1：有远处转移（乳房外的皮肤及对侧乳房和淋巴结转移）临床分期：临床分期： 0期： T0 N0 M0 期： T1 N0 M0 期： T0-1 N1 M0， T2 N0-1 M0，T3 N0 M0 期： T0-4 N2-3 M0 期： 任何T N， M1 六、诊断1、病史：2、体检：3、特殊检查： 钼靶或干板X线 近红外线扫描 B超 热像检查 肿瘤标记物：CEA,CA153 细针穿刺细胞学 活检：切除、切取、冰冻、石蜡七、鉴别诊断七、鉴别诊断1、乳房结核：病史及症状，发病缓慢，寒性脓肿，溃破后形成窦道。2、乳房囊性增生病3、外伤性脂肪坏死：多发生在肥大的乳房，外伤史，早期不易鉴别，也有无痛性肿块并与皮肤粘连。4、乳房纤维腺瘤八、治疗八、治疗综合治疗：手术+化疗+放疗+内分泌+免疫+中草药1、手术治疗： 肿块局部切除术 肿块象限切除术 乳房单纯切除术 乳腺癌根治术（Halsted） 乳腺癌改良根治术 乳腺癌扩大根治术2、化疗： CMF CAF 紫杉醇3、放射治疗4、激素治疗： TAM，甲孕酮，甲地孕酮，雌激素，去势等5、免疫治疗： 干扰素，白介素-2，卡介苗等6、中草药 谢谢 谢谢
