1、 第二节 类风湿关节炎（RA）教学目标： 1、了解本病病因与发病机制 2、熟悉临床表现、诊治要点 3、掌握本病主要护理诊断、护理措施 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎病变为主的慢性、对称性、多关节炎的全身免疫性疾病，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要原因。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期表现为关节肿痛和功能障碍，晚期可引起关节强直、畸形和功能障碍，还可侵犯心、肺、血管等器官和组织。本病多见于3550岁的患者，女性多于男性。 一、病因及机理 （一）病因：目前本病病因尚未完全清楚，一般认为是细菌、病毒感染后引起的自身免疫反应
2、。此外与遗传、内分泌因素也有一定关系。 （二）机理：病原体侵入机体后，首先被关节滑膜上的巨噬细胞吞噬、处理滑膜水肿、增生、炎症细胞浸润，同时激活滑膜组织上的B淋巴细胞分化为浆细胞分泌大量免疫球蛋白（包括RF因子）与自身的IgG相结合而形成免疫复合物，引起骨、关节软骨侵蚀性和破坏性病变。 （三）病理变化：关节滑膜炎，急性期滑膜充血水肿、细胞浸润，慢性期滑膜增生肥厚，形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨及软骨下的骨质，绒毛具有破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。血管炎，血管内膜增生引起腔内狭窄或堵塞，血管周围有淋巴细胞浸润。 二、临床表现 本病起病缓慢，有缓解、复发交替出现的特征
3、。 （一）全身及关节症状 1、前驱症状：病前数周、数月可出现乏力、低热、纳差、手足发冷、麻木及刺痛等症状。 2、关节症状 （1）关节受累部位：四肢大小关节均受累及，主要侵犯小关节，以腕、掌指关节、近端指间关节最常受累，其次是跖趾、踝、肘、肩关节受累。 （2）关节症状 晨僵：晨起病变的关节在静止不活动后出现较长时间（60min）的关节僵硬感觉。经适当活动后逐渐减轻。它是判断病情活动性的指标。 关节痛与压痛：是最早出现的症状，多呈对称性、持续性疼痛，但时轻时重，并有压痛。关节肿胀：由于滑膜炎引起关节腔积液或关节周围组织肿胀所致，尤其是近端指间关节肿胀呈梭形称梭形指。 关节畸形：多是晚期症状，由于滑
4、膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下骨质结构，造成关节纤维性或骨性强直。常见有：手指尺侧偏斜；掌指关节半脱位；手指天鹅颈样畸形；关节附近肌肉萎缩、挛缩畸形。 功能障碍：关节肿痛和结构破坏都会引起关节活动障碍，按程度不同可分四级。级：功能状态完好，能照常完成日常生活；级：能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限；级：只能胜任一般的日常生活，参与职业工作或其他项目活动受限；级：日常生活自理能力和工作能力受限，需要长期卧床或依赖轮椅。 （二）关节外表现 1、类风湿皮下结节 是本病较特异性的改变，约2030的病人可出现这种结节，坚硬如橡皮，略有压痛，对称性分布，大小不等，直径数毫米至数厘米不等。多见于鹰嘴、腕
5、、踝部等关节隆突部及受压部位。其出现提示病情处于活动期。 2、类风湿血管炎 主要累及病变组织的动脉，多影响中小血管，可出现在病人的任何部位，表现为甲床或指端小血管炎，少数发生局部组织缺血性坏死。 3、脏器损害：可出现在任何脏器，如侵犯肺部可出现渗出性胸膜炎，肺间质性病变、肺内结节样改变；侵犯心脏可出现心包炎、冠状动脉炎；侵犯神经系统可出现脊髓受压、周围神经炎；侵犯血液系统可出现小细胞低色素性贫血；侵犯眼部可出现巩膜炎、结膜炎等。 三、实验室检查 1血常规：有轻、中度贫血，白细胞多正常。 2血沉（ESR）：活动期增快，缓解期正常。因此可作为判断病情活动性和严重性的指标。 3C反应蛋白：常增高。
6、4类风湿因子（RF）：是一种自身抗体，包括IgM、IgG、IgA三种RF，但在常规临床工作中可测到IgM型RF，其滴度与本病的活动性和严重性成正比。 5关节滑液检查：正常关节腔内滑液不超过3.5ml，如当有关节炎时滑液增多，白细胞明显增多，以中性粒细胞为主。 6关节X线检查：以手指和腕关节的X线摄片最有价值。片中可见关节周围骨质肿胀阴影，关节端骨质稀疏（期）；关节间隙变狭窄（因软骨的破坏）（期）；关节面出现虫凿样破坏性改变（期）；晚期可见关节半脱位、骨性强直（期）。 四、治疗要点 治疗原则：控制炎症，缓解症状；保持关节功能，防止关节畸形。 （一）非甾体抗炎药（NSAID）：通过抑制前列腺素的合
7、成达到消炎止痛的目的，改善关节肿痛、晨僵、发热症状，但不能从根本上控制病情。首选阿司匹林，其次有消炎痛、布洛芬、英太青等。 （二）改善病情的药物：常用药物有青霉胺、雷公藤、金制剂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。 （三）激素：一般不用，仅在急性发作期关节肿痛明显，全身症状重，而其他药物无效时，可小剂量使用，当病情控制后逐渐减量停药。 （四）手术：对晚期患者可性关节置换或滑膜切除术。 五、护理 （一）主要护理诊断 1疼痛 与关节肿痛、肌肉痉挛有关。 2自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关。 3功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。 4有废用综合征的危险 与关节炎反复发作、
8、疼痛和关节骨质破坏有关。 （二）护理措施 1缓解疼痛 （1）休息：急性期关节肿痛、发热的病人应适当卧床休息，以利于炎症消退，减轻关节的损伤。但不宜绝对卧床，否则会使关节强直、晨僵。 （2）理疗：通过热敷或冷敷、按摩等方式减轻疼痛。冷敷主要用于急性期可减轻僵硬、疼痛、和肌肉痉挛，在进行冷敷时避免直接与皮肤接触，造成皮肤损伤。晚期病人出现晨僵、疼痛，可鼓励病人晨起行温水浴，或用热水浸泡僵硬关节。 （3）松弛疗法：转移病人注意力，如听音乐、谈话等，减轻疼痛。 （4）消炎止痛剂：如阿司匹林、消炎痛等。 2促进关节功能恢复，提高生活自理能力 （1）注意姿势、体位：卧床期间不要长时间抬高头部或膝部，以免屈
9、曲姿势导致关节痉挛或致残。保持关节功能位。 （2）理疗：如热敷、按摩、热水浴、红外线等可改善血液循环，缓解肌肉痉挛，促进关节功能恢复。 （3）关节功能锻炼：症状基本控制后，应鼓励病人及早下床活动，避免长时间不活动，造成关节强直、痉挛。早期主要是被动运动，以后鼓励病人做主动运动，如转颈、攥拳、挺胸、伸腰等；也可采用日常活动训练，如穿脱衣服、洗脸、进食、入厕等，量由少到多，逐渐增加，切勿操之过急，否则会致关节变形。 3病情观察 主要观察关节疼痛的部位、性质，关节肿胀和活动受限的程度，晨僵的持续时间及其发作前驱症状和伴随症状。 4晨僵护理 鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，继之活动
10、关节。夜间睡眠可戴保暖手套，以减轻晨僵程度。晨僵持续时间长且疼痛明显者，可服用消炎止痛药物。 5消除悲哀，树立生活信心 6用药护理 RA是一种慢性病，用药时间长，药物不良反应多，应指导病人遵医嘱用药，不可随意增减剂量或者停药。用药期间应密切观察药物的副作用，如胃肠道反应、脱发、肝损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺毒性等，因此要求病人用药期间要多饮水，饭后服用。 （三）健康指导 1向病人及家属介绍本病的基本知识，如病程和治疗方案，使其出院后自觉遵守治疗和护理计划。 2养成良好的生活方式和习惯，每天有计划地进行锻炼，保护关节功能，防止关节废用、萎缩。 3避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累等各种诱因。
11、4定期复查，病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。 5指导病人合理饮食，多食富含蛋白、维生素、钙、铁等食物，预防骨质疏松。 1、类风湿性关节炎的基本病理改变是 A、关节畸形 B、免疫反应 C、补体激活 D、骨质破坏 E、滑膜炎 2、类风湿性关节炎最可能的起病原因是 A、感染 B、雌激素过多 C、过敏反应 D、遇寒、受潮 E、遗传因素 3、不符合类风湿性关节炎临床特点的是 A、95%以上病人有晨僵 B、关节痛是最早症状 C、关节痛呈对称性 D、关节痛最常出现于大关节 E、关节畸形多见于晚期 患者，女性，70岁。双手腕、掌指、肘关节疼痛、肿胀、时轻时重，病程约25年，诊断为“类风湿性关节炎”。
12、护理体检发现患者双手呈天鹅颈样畸形，饮食起居困难。 4、该患者致病因素与下列哪项关系不大 A、遗传因素 B、自身免疫反应 C、寒冷潮湿环境 D、精神创伤 E、细菌感染 5、给该患者健康教育不妥的是 A、避免寒冷、潮湿的环境 B、坚持按医嘱服药 C、避免各种诱因 D、绝对卧床休息，由别人料理生活 E、每日定时做全身和局部相结合的活动 7、防治类风湿性关节炎不妥的是 A、使用阿司匹林等非甾体类抗炎药 B、注意保暖 C、遵医嘱选用免疫抑制剂 D、长期坚持使用肾上腺糖皮质激素 E、注意活动关节 8、类风湿性关节炎活动期的关节护理，错误的是 A、注意姿势，减轻疼痛 B、预防压疮 C、保持关节功能位 D、
13、禁忌病变关节活动 E、使用支架，避免关节畸形 9、类风湿性关节炎缓解期，指导病人活动的目的是 A、防止疾病复发 B、保持关节功能位 C、防止关节畸形 D、减少晨僵发生 E、避免关节废用 13、类风湿性关节炎最早出现的关节表现是 A、关节疼痛 B、关节肿胀 C、关节畸形 D、发热 E、咳嗽 14、类风湿性关节炎最常侵犯的关节是 A、双手腕关节 B、双腿踝关节 C、双腿膝关节 D、双手掌指关节远端 E、双手掌指关节近端 16、某女性青年，患类风湿性关节炎已5年，现关节肿痛已减轻，但两肘、掌指关节强硬、畸形，被固定在屈位，并有消瘦、失眠、乏力，目前服用甲氨蝶呤、雷公藤。该病人主要的护理问题是 A、睡眠形态改变 B、生活自理能力下降 C、舒适的改变 D、潜在废用综合征 E、潜在药物副反应此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
