1、感染性休克护理查房 苗磊琴主要内容 入室病史介绍疾病相关知识介绍 病史演变 护理诊断 护理措施与评价 病史小结病例介绍 患者：陈浴生 性别：男 年龄：18岁 主诉：双足冻伤15天 现病史：患者于15天前冻伤双足，伤后双足大部分红肿，感双足热痒、刺痛等不适，于2014年2月10日在外突然晕倒，未经处理急送我院就诊，门诊以“双足度冻伤”收住外科。于2014年2月1112日反复出现高热、心跳过速，最高体温40度，心率120150次/分，于2014年2月12日11:30AM会诊后转入ICU治疗。 转入情况：患者处于谵妄状态，呼之能应，对答不切题，测体温：39.6 心率：157次/分 呼吸：33次/分
2、血压：99/57mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径左：右=3.0:3.0mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，腹部平坦、软，无压痛、反跳痛及肌紧张。观双足红肿，皮温高，左足小趾组织呈黑褐色，触痛阴性，双足跟皮肤发黑、溃烂，大量血性渗出。 入ICU处理：立即给予面罩吸氧5-6升/分、心电监护、特级护理、病重通知、深静脉置管，并给予丙泊酚、瑞芬太尼、氢化可的松、氯化钾静脉泵入，患者处于镇静状态。病例介绍 2-13：经全院会诊于4:00PM在全麻下行“双下肢足跟坏死皮肤局部切除，右足小趾截肢”于6:00PM术毕返室，麻醉未清醒，术后血压103/59mmHg，双侧瞳孔左：右=2.0:2.
3、0mm，对光反射迟钝，遵医嘱给予气管插管呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV+ASB，氧浓度：35%，并给予丙泊酚、瑞芬太尼、去甲肾上腺素静脉泵入。 2-13-23:00 ：患者麻醉清醒， 2-17：患者处于镇静状态，体温：38.1-39.30C，血压：86-98/37-62mmHg，呼吸：21-38次/分，心率：132-156次/分，氧饱和度：88-91%。 即行胸片示：双侧气胸（左：85%，右：75%），少量胸腔积液，行胸腔闭式引流1小时后复查：肺组织压缩约5% 胸腔闭式引流管引出淡红色液体，并伴气泡溢出。病例介绍 2-20-9:50 患者处于清醒状态，测心率162次/分，呼吸36次/分，由值班
4、医生拔除气管插管，给予面罩吸氧5L/min， 2-20-16:20 心率192次/分，呼吸50次/分，管床医生给予气管插管呼吸机辅助呼吸， 2-24-9:00 心率147次/分，呼吸19次/分，拔除气管插管。 2-25-17:00 心率144次/分，呼吸35次/分，给予气管切开呼吸机辅助呼吸，入ICU辅助检查胸片示：肺水肿血气分析：PH：7.46；PCO223mmHg；PO286mmHg；Lac:4.1mmol/L；HCO3-:16.4mmol/L右肩关节片示：未见明显异常血常规：白细胞 1.8109/L，中性：86.1%，红细胞： 4.09X1012/L血红蛋白：120g/L，血小板：721
5、09/L电解质：钾：2.63mmol/L，钠：130.4mmol/L，氯：99.9mmol/L，胸、腹部CT示：两肺炎症；双侧胸腔积液；腹腔积液；盆腔积液影像2-20胸片示：气胸，肺组织压缩约25%,少量胸腔积液，双肺散在斑片状致密影并空洞形成，考虑血源性感染。头颅、颈部、上腹部CT示： 1.头颅未见明显异常 2.双侧上颌窦炎症 3.甲状腺体积增大密度不均 4.咽喉部大量液性密度影 5.双肺炎症并空洞形成 6.双侧胸腔积液并气胸 7.右侧胸壁皮下气肿2-28胸片示：考虑双肺炎症并空洞形成，双侧胸腔积液并双侧气胸，右侧胸壁皮下气肿， 2-15 血培养结果回报：金黄色葡萄球菌便常规：OB：（-）尿
6、常规：蛋白质：2+，隐血：2+，诊断及治疗 目前诊断：双足III冻伤 感染性休克 败血症 双肺肺炎 自发性气胸 双足跟清创术后 低钾血症 目前治疗：1.给予ICU护理常规，病重通知，心电监护 2.给予纠正休克、抗感染、扩容、化痰、维持水电解质平衡、支持对症治疗等。注意：保持呼吸道通畅，监测生命体征。知识回顾 感染性休克 感染性休克的常见病因临床表现及并发症知识回顾 感染性休克感染性休克( (septic shock) )是由微生物及其毒素等产物是由微生物及其毒素等产物直接或间接地引起直接或间接地引起急性微循环灌注不足急性微循环灌注不足，导致组织缺氧、，导致组织缺氧、细胞损害、代谢和功能障碍，甚
7、至多器官功能衰竭细胞损害、代谢和功能障碍，甚至多器官功能衰竭的危重的危重综合征综合征。 病因：病因： (一一)致病菌致病菌 常见致病菌为革兰阴性细菌，如常见致病菌为革兰阴性细菌，如大肠杆菌；铜绿假单胞菌；变形杆菌；痢疾杆菌等。 革兰阳性菌也可引起休克，革兰阳性菌也可引起休克，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等。 病毒及其致病微生物：病毒及其致病微生物：如流行性出血热、立克次体、衣原体等。（二）宿主因素 原有慢性基础疾病以及免疫防御功能低下原有慢性基础疾病以及免疫防御功能低下者，在继发细菌感染后易并发感染性休克者，在继发细菌感染后易并发感染性休克知识回顾 感染的表现 + 组织灌注不足的
8、表现1.感染源和病灶的表现 1.皮肤：苍白，发绀2.发热或是体温不升 2.意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3.病原体检查呈阳性 3.尿量：尿少比重高4.WBC升高或下降 4.循环：心率快血压低5.心率呼吸频率快 5.乳酸：乳酸升高 6. 血气：氧分压低感染性休克并发症 1.肺部并发症：急性呼吸 迫综合征，进行性呼吸困难，低氧血症。 2.肾功能：少尿，无尿电解质紊乱。 3.肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病。 4.胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化功能障碍。 5.心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降，低血压。 6.凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血向。病
9、史演变循环系统时间2-122-132-142-152-162-172-182-192-202-212-222-232-24体温37.9-39.635.5-38.937.3-39.238-38.937.7-38.437.1-39.336.8-3937-38.536.5-3837-38.437-37.537-3836.2-37.4心率次/分128-157112-156103-12876-113103-145117-156102-139117-165131-20198-139107-129115-142122-196呼吸次/分28-5317-3621-3120-3919-3721-3819-3023
10、-3021-5515-3414-2215-3920-51血压mmhg91-11645-8494-13842-111103-12650-81111-13352-8590-13950-9297-12040-68105-13448-90115-13671-9194-12847-8893-14443-100105-13450-89103-13552-8399-14351-87Spo2%95-9894-10096-9894-9690-9789-9996-10095-10092-9992-9993-10092-9883-99病史演变 2-10 双足度冻伤收住外科 2-12 双足度冻伤 ，感染性休克，败血症
11、，双肺肺炎，低钾血症转入ICU. 2-17 双足 度冻伤 ，感染性休克，败血症，双肺肺炎，自发性气胸 ，双足跟清创术，低钾血症。 3-2 目前病情平稳，继续观察治疗。护理诊断 水电解质紊乱 体温过高 清理呼吸道无效 组织灌注不足 气体交换受损 语言沟通障碍 有皮肤受损危险 营养失调 舒适的改变 恐惧、焦虑 意外拔管的危险主要护理措施 气体交换受损与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关 措施：1.严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插 管，保持呼吸道通畅，及时吸痰。 2. 做好机械通气的护理 3.定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。 4.病人休克纠正后，床头太高30度。 5.遵医嘱合理应用抗
12、生素，以改善肺部感染情况。主要护理措施 组织灌注不足外周阻力下降有效循环血量减少有关。 措施： 1.迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置 管处快速补液，同时监测CVP变化。 2.密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、 温度及尿量变化。 3.合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况。 4.动态监测尿量及尿比重。 5.患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6.注意使用血管活性药的注意事项。主要护理措施 清理呼吸道无效与气管插管，呼吸机辅助呼吸、咳痰无有关 措施： 1.Q2h翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽 2.观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音，保持呼吸道 通畅。 3.做好
13、气道的湿化、按需吸痰。主要护理措施 体温过高与疾病本身及感染有关 措施： 1.监测体温每4小时一次，密切观察变化。 2.高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3.注意保持病室的温度和湿度，做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥。 4.遵医嘱合理应用抗生素主要护理措施 水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克、饮食有关 措施： 1.严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2.Q12h监测血电解质及血气变化 3.按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4.观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量气管切开护理1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保 持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿
14、纱布，室内经常洒水，定时以紫外线消毒室内空气。2、防止气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。3、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清 除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。气管切开护理4、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。生理盐水500ml，每次吸痰后缓慢注入气管
15、2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用雾化器做湿化。5、预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。6、关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。胸腔闭式引流术的护理 保持管道密封保持管道密封 使用前严格检查引流管是否通畅和整个装置是否密封，引流管及广口瓶有无裂缝，各连接处，包括皮肤切口处均要求密封，以避免发生漏气或滑脱，并按无菌操作法安装，防止感染。水封瓶
16、长玻璃管以浸入水面下34cm为宜，在水平面处用胶布粘贴作为标记以便观察和记录引流量。 保持引流通畅保持引流通畅 水封瓶压力管中水柱的波动情况表示胸腔压力的高低并提示引流管是否通畅。引流管通畅时，可见到玻璃管中的水柱随呼吸上下波动；若无波动，可让患者作深呼吸或咳嗽；若仍无波动，表示引流管不通，应检查原因及时处理，一般可挤捏引流管使其畅通，所以应定时挤压引流管，并可防止血块，纤维块堵塞；若波动过大，提示肺粗糙而有漏气、肺扩张不全或肺不张。正常情况下水柱波动幅度为46cm。 胸腔闭式引流术的护理妥善固定胸腔闭式引流管妥善固定胸腔闭式引流管 将留有足够长度的引流管固定在床缘上，以免因翻身、摆动、牵拉等
17、引起疼痛或引流管脱出。搬动患者时，须将引流管钳闭，以防导管脱落、漏气或液体逆流，每天定时更换水封瓶1次。 观察引流液的量、性质观察引流液的量、性质 术后24h内总引流量不超过300500ml,48h左右水柱波动微弱，引流液甚少，在50ml以下，色泽由血性变为血清样；术后23h引流液颜色可较深，但Hb定量在2030g/L以内；定量超过50g/L以上，要考虑胸内出血可能。若持续每小时出血量100ml应及时通知医生，密切观察血压、脉搏变化，注意有无失血性休克发生。 心理护理 1.做好入室宣教 2.接班时介绍自己询问及关心病人，细心解答病人提出的问题。 3.插管后病人无法口述，我们要帮助解决病人的不适
18、及担忧。 4.给病人讲解所有检测治疗手段的必要性。 5.使用小剂量镇痛减轻病人的不适。 6.做操作时给病人解释，晚上操作集中保证足够的休息，关灯。 7.整理病人的头发及保护病人隐私。评价 2-12-11:30AM转入ICU。测体温：39.6 脉搏：157次/分 呼吸：33次/分 血压：99/57mmHg 3-1 试脱机，给予喉罩吸氧5L/min 3-2 测体温：37.4 心率：106次/分 呼吸：16次/分 血压114/63mmHg 血氧饱和度：99%小结 通过这次护理查房，我们大家共同进一步的学习了感染性休克的相关知识及主要的护理诊断和措施。同时在接纳呼吸机治疗时，一定要预防呼吸机相关性肺炎的各种办法，比如：床头太高30-40度、洗手、及时倒掉管道中的冷凝水、做好口腔护理等。也要加强洗手的依从性，从而降低肺炎的产生，进一步提高护理质量。
