1、.急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎Acute pancreatitis.教学要求教学要求 知识目标：知识目标：能够归纳急性胰腺炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则，复述急性胰腺炎常见诱因。能够解释急性胰腺炎的发病机制和防治方法。 技能目标：技能目标：能够描述临床下各型急性胰腺炎的特点，运用急性胰腺炎的治疗原则制定临床病例的治疗方案.急性胰腺炎胰腺的大体解剖1病因及发生机制2临床表现及检查3诊断及鉴别诊断4治疗及预后5. 胰腺的解剖图.A(或或a2)细胞分泌胰高血糖素细胞分泌胰高血糖素B(或或)细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素D(或或或或1)细胞，它在正常情况下分泌生长激素释放抑制激素。细胞，它在正常
2、情况下分泌生长激素释放抑制激素。D细胞增生或发生肿瘤时，分泌大量胃泌素，称为胃泌素瘤细胞增生或发生肿瘤时，分泌大量胃泌素，称为胃泌素瘤.急性胰腺炎概念 概念：多种病因造成胰腺组织概念：多种病因造成胰腺组织自身消化自身消化所致的胰腺所致的胰腺水肿、出血及坏死水肿、出血及坏死等炎性损伤。表现：急性上腹痛、等炎性损伤。表现：急性上腹痛、血淀粉酶、脂肪酶升高。血淀粉酶、脂肪酶升高。临床分型：临床分型： 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP） 中度重症急性胰腺炎（中度重症急性胰腺炎（MSAP） 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP） 危重症急性胰腺炎（危重症急性胰腺炎（CAP）.病因病因 常见病因：
3、常见病因：1、胆道疾病：、胆道疾病：（70-80% 共同通道假说）胆汁逆流入胰管；十二指肠液反流入胰管；细菌毒素等经胆胰间淋巴管扩散到胰腺。2、酒精：、酒精：个体差异刺激胰液分泌氧化代谢-活性氧.病因病因3、胰管阻塞：、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假说、胰腺分裂4、十二指肠降段疾病：、十二指肠降段疾病：穿透性溃疡、憩室炎、壶腹部肿瘤壶腹部肿瘤5、手术与创伤：、手术与创伤：手术、外伤、ERCP等6、内分泌与代谢障碍：、内分泌与代谢障碍：高脂、高钙等7、药物：、药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等，最初两月8、感染及全身炎症反应：、感染及全身炎症反应：病毒、细菌等9、其他：、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓
4、塞、遗传性AP10、病因不明：、病因不明：特发性胰腺炎（约8%-25%）.发发 病病 机机 制制.发病机制（一）发病机制（一） 胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化.发病机制（二）.发病机制（三）发病机制（三）重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体激活 凝血-纤溶系统内皮细 胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶
5、溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症.肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常 （MODS）器官衰竭 （MOF ）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制.病理分型及特点病理分型及特点* 急性胰腺炎：急性胰腺炎： 急性水肿型：急性水肿型：最多见最多见 大体：肿大大体：肿大 组织学：充血、水肿、炎症细胞浸润组织学：充血、水肿、炎症细胞浸润 急性出血坏死型：急性出血坏死型：严重严重 大体：不一定肿大大体：不一定肿大 组织学：胰实
6、质的坏死、脂肪坏死、出血、炎症反组织学：胰实质的坏死、脂肪坏死、出血、炎症反应应 重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：炎症波及全身其它脏器炎症波及全身其它脏器.大体变化大体变化.胰腺间质炎症胰腺组织坏死镜下改变.临 床 表 现.1 1、腹痛：主要、首发、腹痛：主要、首发2 2、恶心、呕吐、腹胀、恶心、呕吐、腹胀3 3、发热、发热4 4、水、电、酸碱平衡紊乱、水、电、酸碱平衡紊乱5 5、低血压、休克、低血压、休克6 6、手足抽搐、手足抽搐（一）症 状上腹中部或左上腹钝痛、绞痛、胀痛放射：腰背部、左肩时间：水肿型3-5天诱发：饱餐、酗酒缓解体位：弯腰抱膝吐后腹痛不减轻中度以上发热3-5天代谢性碱中毒病
7、情严重、预后差.1 1、轻症急性胰腺炎、轻症急性胰腺炎(MAP)(MAP) 上腹压痛、肠鸣音减弱上腹压痛、肠鸣音减弱 腹痛和主诉程度不相称腹痛和主诉程度不相称（二）体（二）体 征征.2、重症急性胰腺炎 （SAP） 急性重症面容 腹膜炎体征 肠鸣音减弱或消失 黄疸 移动性浊音阳性 皮肤瘀斑（Grey-Turner征，Cullen征）.临床表现Cullen征.Grey-Turner征.SAP症状、体征及病生改变症状、体征及病生改变低血压、休克炎性渗出、炎症反应、感染腹膜刺激征、肠鸣音消失、腹水、G-T征、Cullen征等肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死呼吸困难ADRS、胸水、腹膜炎、
8、腹水少尿无尿休克、ARF黄疸胆道疾病、肝损上消化道出血应激性溃疡意识障碍、精神异常胰性脑病高热严重炎症反应及感染猝死严重心律失常.腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)ACS是指由于急剧的腹腔内压升高所引起的一系列是指由于急剧的腹腔内压升高所引起的一系列病理生理改变病理生理改变.最易受累的系统是呼吸循环系统、泌最易受累的系统是呼吸循环系统、泌尿系统、胃肠道和中枢神经系统尿系统、胃肠道和中枢神经系统.引发引发ACS的最常见的最常见原因是腹部创伤原因是腹部创伤(钝性或是开放性钝性或是开放性)、胰腺炎、肠管扩、胰腺炎、肠管扩张、腹部包
9、扎、腹膜炎、烧伤、大量的液体复苏、张、腹部包扎、腹膜炎、烧伤、大量的液体复苏、人工气腹等人工气腹等. 3.中度重症急性胰腺炎（中度重症急性胰腺炎（MSAP） 临床表现介于MAP和SAP之间，常规治疗后，器官衰竭多在48小时内恢复，可合并胰瘘和胰周脓肿.（一）局部并发症（一）局部并发症 胰瘘、假性囊肿胰瘘、假性囊肿 胰腺脓肿胰腺脓肿 左侧门静脉高压左侧门静脉高压l败血症lARDSl心律失常与心 衰l急性肾衰（ARF）l胰性脑病l糖尿病l猝死SAP常见多种并发症！.胰腺脓肿.胰腺囊肿.实验室和辅助检查. （一）血液检查：（一）血液检查： 重要血清标志物重要血清标志物 1 1、血清淀粉酶：最常用指标
10、，、血清淀粉酶：最常用指标，2 2-12-12h h开始增高，开始增高，4848h h达达高峰，持续高峰，持续3-53-5天，大于正常值天，大于正常值3 3倍。倍。 血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，部分血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，部分SAPSAP可可不升高。不升高。 2 2、血清脂肪酶：、血清脂肪酶：24-7224-72h h开始增高，持续开始增高，持续 7-10 7-10天（天（升高迟，维持时间长，特异性更高升高迟，维持时间长，特异性更高）.反映器官功能或病理生理状况反映器官功能或病理生理状况：SAP指标指标WBC 、CRP150mg/L炎症、感染Glu11.2mmol/L胰
11、腺坏死、RI释放减少TB、AST、ALT胆道疾病、肝损白蛋白炎性渗出、肝损BUN、CR休克、肾功能不全血氧分压ARDS血钙55岁岁 WBC16109/l 血糖血糖11mmol/l LDH350u/L AST250u/L 评分评分3 SAPl48小时内（每条1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血钙2mmol/lPO24mEq/L液体丢失 6L. （二)了解胰腺等脏器形态改变1.腹部平片 间接依据，排除消化道穿孔及肠梗阻2.超声检查 因常有肠道积气，价值不大3.CT 诊断急性胰腺炎标准 确定有无胰腺炎，对胰腺炎进行分级，诊断定位胰腺假性囊肿或脓肿.轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度
12、扩张正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查.胰腺肿胀，周围渗出胰腺假性囊肿.MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶 、炎症渗出SAP出血灶.假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死胰腺坏死.急性胰腺炎急性胰腺炎CT评分：评分：积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰外并发症0形态正常无坏死2炎性改变坏死30%评分4为MSAP或SAP.（三）了解有无胆道疾病作为急性胰腺（三）了解有无胆道疾病作为急性胰腺炎的病因炎的病因 胆道结石是胆道结石是AP的首要病因，单纯诊断的首要病因，单纯诊断AP不难，搜不难，搜寻病因有时破费周折寻病因有时破费周折 5mm的微小结石，需要磁共振
13、胰胆管成像的微小结石，需要磁共振胰胆管成像（MRCP） EUS ERCP.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断.急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断.去除病因控制炎症 .治 疗 要 点原则：原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症乱，维持有效血容量，防治并发症.1、抑制或减少胰腺分泌：2、止痛剂：3、抗生素：4、纠正水、电酸碱平衡失调5、抑制胰腺酶活性6、并发症的处理7、中医治疗8、手术治疗禁食胃肠减压抗胆碱能药抑制胰腺分泌：生长抑素阿托品(肠胀气、麻痹禁用)哌替啶（杜冷丁）禁用吗啡（引起Oddis括约肌痉挛）奎诺酮类、头孢菌素类抑肽酶（不能长时间使用）急
14、性肾衰、急性呼吸窘迫综合征大黄、柴胡、芒硝1）急性重型经内科治疗无效2）并发胰腺脓肿、肠穿孔等补充液体，电解质重者：补蛋白、全血等.介入治疗介入治疗 内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 内镜下内镜下Oddis括约肌切开术（括约肌切开术（EST/EPT） 适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎.手术治疗手术治疗 手术指征及手术时机手术指征及手术时机 胰腺坏死并发感染胰腺坏死并发感染 腹膜透析：放置腹透管腹膜透析：放置腹透管 局部冲洗局部冲洗 手术切除手术切除 缺点：损伤大、易感染、胰腺功能减退缺点：损伤大、易感染、胰腺功能减退.重型胰腺炎的治疗重型胰
15、腺炎的治疗 ICU 支持：支持：TPN、血浆、白蛋白、血浆、白蛋白 抗休克：多巴胺抗休克：多巴胺 抗生素抗生素 ARDS：呼吸机、利尿：呼吸机、利尿 胰岛素胰岛素 腹腔灌洗、腹透、血透腹腔灌洗、腹透、血透 介入治疗介入治疗/手术手术. 并发症的处理并发症的处理.急性胰腺炎的治疗.急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗.急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗.小结小结1. 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2. 主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3. 血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点重症急性胰腺炎的特点: 出现局
16、部并发症及出现局部并发症及/或或全身并发症全身并发症5. 治疗治疗轻型轻型: 禁食禁食+补液补液+对症治疗对症治疗重型重型: 现代化监护现代化监护+现代化复苏现代化复苏 合并感染应行手术治疗合并感染应行手术治疗.复习思考题1.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？2.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？. 病例病例1: 男，男，24岁，岁，5年来经常于餐后年来经常于餐后3-4小时出小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
17、胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（），心为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音），无反跳痛，肠鸣音3次次/分。分。.病例病例2 2： 王某某，男，王某某，男，2929岁，司机岁，司机. .自述有胃病史自述有胃病史6 6年，冬秋年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后季节易复发，每次发作多于饭后3 3小时，出现上腹部隐小时，出现上腹部隐痛，进
18、食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-65-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，消瘦前来诊。力，消瘦前来诊。 查体：查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤，神清但较萎糜，皮肤弹
19、性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次次/分，律齐，无杂音，肺（），上腹膨隆，可见胃分，律齐，无杂音，肺（），上腹膨隆，可见胃形，震水音（形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（），肠鸣音活跃。音（），肠鸣音活跃。. 病例病例3 男，男，60岁，岁，9年来间断出现餐后年来间断出现餐后1小时心窝部隐痛，饱小时心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左天左右，自服胃药（不详）可缓解。近右，自服胃药（不详）可缓解。近2个月又复发，上腹
20、持个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降体重下降6Kg，间断黑便，每次，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自，未介意，近半月自觉头觉头 晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。 查体：查体：P80次次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻常，心律整，心尖可闻级收缩期杂音，腹平软级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次次/分，分
21、，移动浊音（）。移动浊音（）。.时间：农历八月十五晚时间：农历八月十五晚12点点 男性病人，男性病人，45岁，主诉为上腹部疼痛岁，主诉为上腹部疼痛4小时，疼小时，疼痛影响到左腰背部，伴呕吐痛影响到左腰背部，伴呕吐1次，为胃内容物。体检次，为胃内容物。体检发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。问题：问题：1. 该例病人可能的诊断是什么？该例病人可能的诊断是什么？2. 该做什么检查以明确诊断？该做什么检查以明确诊断？ .时间时间: 农历十六上午农历十六上午8点点化验报告化验报告:血淀粉酶血淀粉酶720单位单位上述病人腹痛加剧，呕吐多次胃内容物，体温上述病人腹痛加剧，呕吐多次胃内容物，体温达达38.5 C，巩膜轻度黄染，腹肌紧张，上中腹部压，巩膜轻度黄染，腹肌紧张，上中腹部压痛、反跳痛较明显，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音痛、反跳痛较明显，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音明显减弱，血钙明显减弱，血钙1.71mmol/L。问题：问题：1. 该例病人的诊断是什么该例病人的诊断是什么?2. 应该采取什么治疗措施应该采取什么治疗措施?.
