1、平板运动试验的临床应用平板运动试验的临床应用 前言前言 在我国每在我国每1010个成年人中有个成年人中有2 2人是心血管病患者，人是心血管病患者，每天有每天有95909590人死于心血管病，平均没人死于心血管病，平均没1 1秒死秒死1 1人人。据估计我国现有心血管病人据估计我国现有心血管病人2.32.3亿，预测亿，预测20102010年年- -20302030年我国年我国3535岁岁-84-84岁人群中心血管事件数增加将岁人群中心血管事件数增加将大于大于50%50%。预计。预计20102010年年-2030-2030年心血管病事件数增年心血管病事件数增加约加约21302130万，死亡增加万，死
2、亡增加770770万。万。 中国心血管病报告中国心血管病报告20112011 前言前言在在NRMINRMI研究显示：小于研究显示：小于6565岁组冠心病患者岁组冠心病患者主诉胸痛者主诉胸痛者77%77%，大于，大于8585岁组则胸痛者仅岁组则胸痛者仅40%40%，还多以气短、大汗、恶心、呕吐为就，还多以气短、大汗、恶心、呕吐为就诊。诊。FramighanFramighan研究显示：整个人群中无症状的研究显示：整个人群中无症状的或误诊心肌梗塞数为或误诊心肌梗塞数为25%25%，在老年中为，在老年中为60%.60%.老年人急性冠脉综合症（老年人急性冠脉综合症（ACSACS）常以其他急）常以其他急症
3、或以原有疾病加重为表现，如肺炎、症或以原有疾病加重为表现，如肺炎、COPDCOPD晕厥等。晕厥等。 前言前言 心电图不典型心电图不典型 在在NRMINRMI研究中：非研究中：非STST段上抬的急性冠段上抬的急性冠脉综合征（脉综合征（NSTE ACSNSTE ACS）患者中：小于）患者中：小于6565岁。岁。23%23%的人心电图改变无诊断意义。的人心电图改变无诊断意义。 大于大于8585岁岁这这43%43%心电图无诊断意义。心电图无诊断意义。 前言前言是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠脉造影结果对比有一定的假阳性予假阴性，冠脉造影结果对比有一定的假阳
4、性予假阴性，但次方法简便实用、无创伤、安全，是一种重但次方法简便实用、无创伤、安全，是一种重要的临床心血管病检测手段。要的临床心血管病检测手段。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，静息状态下患者不发生心肌缺血，但当运动负静息状态下患者不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴心肌好氧量增加时冠脉血流量不能相荷增加伴心肌好氧量增加时冠脉血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异因增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。常改变。平板运动试验平板运动试验前言前言运动负荷量分别为极量与亚极量两挡运动负荷量分别为极量与亚极量两挡极量：指心率达到自己的生理极
5、限的负荷量。极量：指心率达到自己的生理极限的负荷量。以最大心率粗略计算为：以最大心率粗略计算为：220-220-年龄数；年龄数；亚极量：指心率达到亚极量：指心率达到85%-90%85%-90%最大心率的负荷最大心率的负荷量。临床上多采用亚极量运动试验。量。临床上多采用亚极量运动试验。运动能力运动能力 运动能力：即运动中最大耗氧量，通常用最运动能力：即运动中最大耗氧量，通常用最大代谢当量（大代谢当量（METs)METs)表示。表示。 根据年龄预测运动能力（根据年龄预测运动能力（METsMETs）的公式：）的公式： 男性：男性：18.0-18.0-（0.150.15* *年龄）年龄） 女性：女性：
6、14.7-14.7-（0.130.13* *年龄）年龄）何谓平板运动试验？何谓平板运动试验？ 是一种让受检者在活动是一种让受检者在活动的平板上走动，根据所选的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到坡度以调节负荷量，直到受检者心率达到亚极量水受检者心率达到亚极量水平，分析运动前、中、后平，分析运动前、中、后的心电图变化作出实验结的心电图变化作出实验结果，来评定心脏情况。果，来评定心脏情况。运动运动实验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。运动中通过检测器对心率、心律及ST-T改变进行检
7、测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1-2分钟再终止运动。此后每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。如果6分钟后仍未ST段恢复运动前图形，应继续观察至恢复为止。 运动负荷试验的临床操作运动负荷试验的临床操作运动平板心电图的作用运动平板心电图的作用 对不典型胸痛或可疑冠心病病人运动诱导心电图对不典型胸痛或可疑冠心病病人运动诱导心电图STST段水平下降；心绞段水平下降；心绞痛发生。痛发生。 评估冠心病病人的心脏负荷能力评估冠心病病人的心脏负荷能力 PCIPCI或或CABGCABG后再狭窄的判定后再狭窄的判定 检测心梗病人有无存活心肌或
8、缺血心肌检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌 评估功能性早搏的鉴别：运动中早搏是否增加？运动中早搏减少，功评估功能性早搏的鉴别：运动中早搏是否增加？运动中早搏减少，功能性可能性大。能性可能性大。心动过速：运动中心率增加大于心动过速：运动中心率增加大于100100次次/ /分，分， 评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量 评价窦房结功能评价窦房结功能 适适 应应 证证 冠心病的诊断冠心病的诊断 功能性早搏的鉴别功能性早搏的鉴别 窦性心动过缓查因窦性心动过缓查因 心血管疾病患者病情及预后评价心血管疾病患者病情及预后评价 疗效评价疗效评价 用于
9、康复治疗，运动处方制定用于康复治疗，运动处方制定 男性，男性，5656岁。胸闷、胸痛，活动时加剧。疑岁。胸闷、胸痛，活动时加剧。疑冠心病冠心病。运动试验阳性。冠状动运动试验阳性。冠状动 脉造影前降支近段狭窄脉造影前降支近段狭窄90%90%。回旋支狭窄。回旋支狭窄82%82%，右冠状动脉中段狭窄，右冠状动脉中段狭窄78%78%。 绝绝 对对 禁禁 忌忌 证证 急性心梗急性心梗(2(2天内）或心肌梗塞合并室壁瘤；天内）或心肌梗塞合并室壁瘤； 未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭；未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭； 中、重度瓣膜病或先天性心脏病；中、重度瓣膜病或先天性心脏病； 产生症
10、状或血流动力学障碍的未控制心律失常；产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常； 急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎；急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎； 严重的主动脉狭窄；严重的主动脉狭窄； 严重高血压、显著低血压；严重高血压、显著低血压； 急性肺栓塞、肺梗塞；急性肺栓塞、肺梗塞； 运动引起加重或影响运动的非心源性疾病；运动引起加重或影响运动的非心源性疾病； 严重残疾不能运动者；严重残疾不能运动者； 患者拒绝接受运动试验；患者拒绝接受运动试验； 相相 对对 禁禁 忌忌 证证 左主干病变左主干病变 中度狭窄的瓣膜疾病中度狭窄的瓣膜疾病 严重贫血严重贫血 未控制的严重高血压或肺动脉
11、高压未控制的严重高血压或肺动脉高压 心动过速（心动过速（150bpm150bpm）或心动过缓（）或心动过缓（35bpm35bpm） 高度高度AVBAVB、先天性、先天性AVBAVB或希氏束远端阻滞或希氏束远端阻滞 洋地黄用药期或中毒，饮酒后、镇静止痛药等药洋地黄用药期或中毒，饮酒后、镇静止痛药等药物作用物作用 电解质紊乱电解质紊乱 预激综合征并发极速型房颤等预激综合征并发极速型房颤等 RonTRonT现象室早现象室早临床应用注意事项临床应用注意事项开始时开始时1-2分钟分钟“热身期热身期”平板运动速度应慢，防跌倒平板运动速度应慢，防跌倒进入方案后每级保持进入方案后每级保持2-3分钟，分钟，每分
12、钟记录每分钟记录1次次12导联心电图。至少每个等级测导联心电图。至少每个等级测血压血压1次，次，高血压患者密切观察血压反应，必要时高血压患者密切观察血压反应，必要时30-60秒秒测血压测血压1次；次；运动至峰值，建议缓慢停止运动，一般予运动至峰值，建议缓慢停止运动，一般予2-3分分钟钟“冷却期冷却期”。运动终止后，继续观察运动终止后，继续观察6分钟，必要时延长观察期分钟，必要时延长观察期。理想运动时间以持续理想运动时间以持续6-12分钟为宜，延长并不能增加分钟为宜，延长并不能增加诊断的精确性。诊断的精确性。药物影响药物影响 受体阻滞剂、硝酸脂类、受体阻滞剂、硝酸脂类、ACEIACEI、钙抗剂可
13、提高运动、钙抗剂可提高运动耐量，减轻耐量，减轻STST段下移和心绞痛，可致假阴性段下移和心绞痛，可致假阴性洋地黄：致洋地黄：致STST下移下移（若下移（若下移2mm2mm伴伴QTQT延长则提示心肌缺血）延长则提示心肌缺血）胺碘酮、奎尼丁：不影响胺碘酮、奎尼丁：不影响EETEET结果结果利尿剂：致低钾，致室早及利尿剂：致低钾，致室早及STST段下移段下移临床应用注意事项临床应用注意事项普通病人运动普通病人运动终止终止指征指征 达到目标心率达到目标心率 出现典型心绞痛出现典型心绞痛 STST：水平型或下斜型下降：水平型或下斜型下降0.15mV0.15mV或损伤型抬高或损伤型抬高 2.0mV2.0m
14、V 出现恶性心律失常出现恶性心律失常 血压过高超过血压过高超过220mmHg220mmHg或收缩压下降或收缩压下降10mmHg10mmHg 出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、步态不稳等症出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、步态不稳等症 引起室内阻滞引起室内阻滞 急性心梗急性心梗 患者要求结束运动患者要求结束运动 仪器故障仪器故障心梗病人运动终止指心梗病人运动终止指征征 病人要求结束运动病人要求结束运动 出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状 出现恶性心律失常出现恶性心律失常 最大心率最大心率120bpm120bpm（应用（应用阻滞剂者阻滞剂者110bpm
15、110bpm） 运动时血压低于运动前血压运动时血压低于运动前血压 心率随运动量增加而下降心率随运动量增加而下降 STST段：下降段：下降0.20mV0.20mV或或STST段抬高段抬高0.20mV0.20mV 引起室内传导阻滞引起室内传导阻滞临床应用临床应用 怀疑冠心病怀疑冠心病 DoyteDoyte等随访运动强度为等随访运动强度为3mph3mph，坡度为，坡度为 5%5%的平板运动阳性病人的平板运动阳性病人20002000例，随访例，随访5 5年年 时间，结果心绞痛或心肌梗塞的发生率时间，结果心绞痛或心肌梗塞的发生率 为为85%85%，而阴性，而阴性25%0.10 mV 0.10 mV 持续
16、时间持续时间2min2min ST ST段水平型或下斜型下降段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV0.05-0.10 mV ST ST段似水平型下降段似水平型下降0.10-0.20mV0.10-0.20mV T T波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置T T波呈波呈 箭头样箭头样 U U波倒置波倒置 一直到目标心率一直到目标心率 达到达到10MET10MET以上以上 无缺血性胸痛无缺血性胸痛 心电图各波、段、间期和形态与运动前比较心电图各波、段、间期和形态与运动前比较 无明显异常变化无明显异常变化 不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵不出现缺血性心律失
17、常。常伴有早搏、短阵 心动过速等心律失常发生心动过速等心律失常发生 运动试验阴性运动试验阴性并并 发发 症症 严重心律失常，心肌梗死，低血压，休克，严重心律失常，心肌梗死，低血压，休克， 极度疲劳和肌肉损伤，发生率极度疲劳和肌肉损伤，发生率1%;1%; 心脏性猝死（室颤，室扑），心脏性猝死（室颤，室扑），5 5以内以内 心梗后心梗后7 7天，患者发生致命性心脏事件：天，患者发生致命性心脏事件： ( (心脏破裂心脏破裂0.03%0.03%），）， 非致命性心脏事件为非致命性心脏事件为1.4%1.4% 急性心急性心肌梗死肌梗死 平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静
18、药物：药物：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂： 抗血栓治疗：抗血栓治疗： 冠脉介入治疗：冠脉介入治疗： 并发症处理并发症处理并发症处理并发症处理单发室早：单发室早：无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；有症状者，可口服有症状者，可口服受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等并可静脉使用利多卡因。并可静脉使用利多卡因。 室速：室速：药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、异搏定异搏定等等同步直流电复律同步直流电复律 心室颤动：心室颤动：立即
19、非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使 用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。 晕厥晕厥 平卧平卧/ /头低足高位头低足高位 ，吸，吸氧氧，保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅 迅速建立静脉通道，补充血容量迅速建立静脉通道，补充血容量 正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品 及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识 及时帮助病人擦干汗液，注意保暖及时帮助病人擦干汗液，注意保暖并发症处理并发症处理并发症处理并发
20、症处理心源性晕厥心源性晕厥：心律失常：心律失常非心源性晕厥非心源性晕厥：代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常2.8mmol/L2.8mmol/L；补充葡萄糖后缓解；补充葡萄糖后缓解血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，晕厥发作时收缩压降到晕厥发作时收缩压降到70mmHg70mmHg以下伴有或不伴有缓慢性心以下伴有或不伴有缓慢性心律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血
21、压和心动过缓可平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血压和心动过缓可持续数分钟或一段时间。持续数分钟或一段时间。直立性低血压直立性低血压血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高血压脑病等。血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高血压脑病等。并发症处理并发症处理心脏骤停心脏骤停 暂时支持通气；应争取马上气管内插管）暂时支持通气；应争取马上气管内插管）胸外按压：保持气道通畅及建立建立静脉通路胸外按压：保持气道通畅及建立建立静脉通路心肺复苏：心肺复苏： 人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊胸外按压与人工呼吸应同时进行。进一步纠正低氧血胸外按压与人工呼吸应同时进行。进一
22、步纠正低氧血症症室颤的处理室颤的处理女性，女性，6060岁。岁。运动时有时运动时有时心慌、心悸，心慌、心悸，有时出现黑有时出现黑蒙。蒙。A A图为运图为运动前动前ECGECG。B B图为运动图为运动5 54343”时时ECGECG 女性，女性，5353岁。活动时胸闷、心慌、心悸。疑冠心病。运动终止后岁。活动时胸闷、心慌、心悸。疑冠心病。运动终止后2 2分钟分钟 出现心房扑动。出现心房扑动。男性男性,66,66岁。冠岁。冠心病心病, ,运动结束运动结束后发作心绞痛后发作心绞痛（图（图A A）经舌下）经舌下含服硝酸甘油、含服硝酸甘油、吸氧后，症状吸氧后，症状缓解。图缓解。图B B心电心电图恢复正常
23、。图恢复正常。 男性，男性，3535岁。胸闷。图为运动终止后岁。胸闷。图为运动终止后1 15151”时时ECGECG。结结 论论活动平板活动平板 运动能力大于运动能力大于10METs10METs，心肌缺血大于，心肌缺血大于10%10%可能性很小可能性很小 运动能力运动能力7-9METs,7-9METs,发生心肌缺血大于发生心肌缺血大于10% 10% 面积的可面积的可能性较大；能性较大； 小于小于7METs7METs的风险更大的风险更大 低运动年龄，心肌缺血大于低运动年龄，心肌缺血大于10%10%的可能性高的可能性高1010倍以上倍以上 运动能力大于运动能力大于5METs,5METs,能够降低全
24、因死亡率能够降低全因死亡率38%38%， 运动年龄大于运动年龄大于9METs9METs，能够降低全因死亡率，能够降低全因死亡率61%61%。小小 结结:平板试验平板试验 平板试验安全性好无严重不良事件。高危患者心率平板试验安全性好无严重不良事件。高危患者心率增加增加20-3020-30次次/ /分即停在。低水平运动测试（分即停在。低水平运动测试（5METs5METs）安）安全。全。 严格掌握禁忌症及运动停止指征严格掌握禁忌症及运动停止指征 即可以提供诊断依据又可以判断预后即可以提供诊断依据又可以判断预后 既要重视心电参数，也要重视非心动参数既要重视心电参数，也要重视非心动参数 注意用药情况，多观察病人注意用药情况，多观察病人 防并发症防并发症 及时对症处理。及时对症处理。
