1、神经内科 头晕的诊断及治疗1 流行病学f欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕f我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%f6565岁以上人群就医的首位原因，18%18%因头晕而活动减少2国内医生在诊治中存在的问题f主要问题是理论知识不足f日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病f针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高f在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。3头晕的概念l眩晕 特异性症状 周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉，各方向皆有，头活
2、动后加重l失衡 不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转l头重脚轻 漂浮、晕或摇摆感l晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 4头晕的诊断 病史最重要区分区分90%90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%70-80%的头晕病因的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问 眩晕病史要点 症状特点症状特点 耳科症状耳科症状 神经系统症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况5问诊要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕发病形式病程伴随症状与体征（耳
3、鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）6体检要点 生命体征、脑神经、听力、共济运动辅助检查眩晕者常规做Dix-Hallpike检查神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）7头晕的主要病因头晕头晕眩晕眩晕非眩晕非眩晕前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，
4、几乎都伴随有其他神经系统症除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现慢性、持续性：慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）障碍）多感觉缺失综合症多感觉缺失综合症前庭周围性为主，其中前庭周围性为主，其中BPPV（约占（约占1/2）、）、前庭神经元炎（占约前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感系统疾病（体位性低
5、血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）染、发热、糖尿病、药物副作用）约占半数约占半数非眩晕非眩晕8诊断思路f有无旋转：头晕还是眩晕f眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性f中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA） 小脑脑干中风（持续）f周围性：有无听力损害 无：BPPV，前庭神经元炎 有：梅尼埃病、迷路炎9前庭周围性眩晕fBPPV（良性位置性眩晕位）f前庭神经元炎fMeniere病f迷路炎f听神经瘤f淋巴周围瘘10良性位置性眩晕 (BPPV)f短时复发，持续数秒-1分钟内f伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震f中重度眩晕f与体位变化有关f1-2个月逐渐缓解f无听力改变fDix-Hallp
6、ike试验：可诱发出伴有旋转和垂直 眼震的眩晕 Roll-test试验:可诱发出水平向地眼震或离地眼震治疗：耳石手法复位11前庭神经元炎急性发病,病前有病毒感染史儿童相对较少自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）持续数天，之后仍有数天不稳感病耳前庭反应减弱(冷热试验) 甩头试验病灶侧阳性 可见自发眼震治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练12 美尼埃病f突发，反复发作，严重眩晕f低频听力丧失f低调耳鸣f耳部涨满感f眩晕持续数小时至数天f听力丧失可以进展f妊娠妇女易患治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀13前庭中枢性眩晕眩晕合并神
7、经症状体征f“椎基动脉供血不足(VBI)”f脑中风：小脑、脑干梗死、出血f多发性硬化f小脑病变f脑肿瘤f药物源性f其它少见原因14fVBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。15关于PCIf后循环 (posterior cerebral circulation )又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。f后循环缺血（posterior circulation isch
8、emia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。 其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。f头晕和眩晕是PCI的常见症状f基于以上认识国际上已用PCI概念取代了VBI概念。16f 大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非PCI，颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因f对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。 f绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的17PCI常见临床症状绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。f症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳
9、或跌倒。f体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。f特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。18 可能损害前庭的药物：卡马西平苯妥英钠汞/铅/砷等重金属有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒19 常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿、利尿酸等部分耳部外用药药物源性眩晕药物源性眩晕20其他少见的中枢性眩晕其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕21 偏头痛性眩晕25% 的偏头痛患者有眩晕f眩晕持续数秒到数天f
10、不伴有听力问题f伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）治疗：止吐、抗晕、安定止吐、抗晕、安定曲坦类、麦角类曲坦类、麦角类22目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部封闭23其它头晕相关疾病24精神疾患及其它全身疾患相关性头晕头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。全身疾病性头晕：自身不稳
11、感血液病(白血病贫血等)内分泌病(低血糖、甲减或甲亢进等)心脏疾病，射血减少，低血压性各种原因的体液离子、酸碱度紊乱眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)25晕 厥f定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。f分类及常见疾病1血管神经性晕厥 常见于血管抑制性晕厥，又称自主神经(植物神经)功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。 2心源性晕厥 常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血等。 3脑源性晕厥 常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，导致一过性脑缺血所致。如椎基底动脉供血不足、偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等
12、。 26眩晕的治疗眩晕的治疗27病因治疗至关重要病因治疗至关重要近近1/4的眩晕难以明确原因的眩晕难以明确原因对症治疗的目的对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受减轻发作期患者的眩晕感受 止吐止吐 控制心悸等症状控制心悸等症状 解除恐惧心理解除恐惧心理治疗原则治疗原则28 常用的前庭抑制剂常用的前庭抑制剂 抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩 晕停、倍他司汀等晕停、倍他司汀等 抗胆碱能：东莨菪碱抗胆碱能：东莨菪碱 苯二氮卓类苯二氮卓类止吐剂止吐剂 苯酰胺衍生物：胃复安苯酰胺衍生物：胃复安 吩噻嗪类：氯丙嗪吩噻嗪类：氯丙嗪 丁苯酮丁苯酮发作期常用药物发作
13、期常用药物29 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立 当患者的急性期症状控制后就应该停用当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂前庭抑制剂的应用问题前庭抑制剂的应用问题 30其它药物其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、乙酰亮氨酸个别报道：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁某些中成药31对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者
14、，常规药物治疗无效期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉功能、减少振动幻觉常用训练方法：适应常用训练方法：适应练习练习、替代、替代练习练习、习、习服服练习练习、平衡练习、步态练习等平衡练习、步态练习等前庭康复训练前庭康复训练32后循环缺血按照急诊处理 立即抗血小板治疗立即抗血小板治疗 可以他汀治疗可以他汀治疗 积极血管检查积极血管检查 尽早二级预防尽早二级预防 决不能当作决不能当作“慢性缺血慢性缺血”予以予以“活血化瘀活血化瘀”33精神障
15、碍性头晕治疗f药物选择： TCATCA（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药） SSRISSRI（选择性（选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 ） SNRISNRI（选择性（选择性5-5-羟色胺羟色胺/ /去甲肾上腺素再摄取抑制剂）去甲肾上腺素再摄取抑制剂） f疗程 6-126-12月月34重要经验f症状重于体征，多为周围性f体征重于症状，多为中枢性f奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致f总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病35 耳石症的定义fBPPV 主要由于耳石掉落进入半规管，随着头部运动，耳石在重力作用下在半规管内移动，导致内淋巴不均匀流动，诱发受
16、累半规管的前庭活动，继而出现位置性眩晕及眼震，即半规管内结石症。f另一少见病因为耳石黏附或嵌入某一半规管的壶腹嵴顶，进而引起位置性眩晕，这种 BPPV 称为壶腹嵴顶结石症。36 治疗方案手法复位后半规管耳石症（1）Epley手法复位 （2）Semont手法复水平半规管耳石（1）Barbecue翻滚法 （2）Gufoni手法复位37 体位诱发试验fDix-Hallpike 试验f(后半规管耳石症)38 后半规管 BPPV BPPV 手法复位：Epley Epley 手法复位39后半规管 BPPV BPPV 手法复位： SemontSemont手法复位受检者呈端坐位，头转向健侧 45；快速向患侧躺下，保持头位 30 秒以上；随后快速向对侧翻转 180180后躺下，保持头向下转 4545，维持 1 1 分钟后坐起40水平半规管 BPPV BPPV 检查方法：roll-testroll-test翻滚试验41水平半规管 BPPV BPPV 的复位手法：Barbecue Barbecue 翻滚法42水平半规管 BPPV BPPV 的复位手法： Gufoni Gufoni手法复位嘱受检者健侧侧卧 1 12 2 分钟，随后头向下旋转 4545，然后扶受检者坐起，保持头向健侧旋转 45。每步操作保持约 2 分钟43
