1、糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉定义m糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus, DMdiabetes mellitus, DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素群。高血糖是由于胰岛素(INS)(INS)分泌缺陷和（或）分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。脂肪等代谢异常。m 据估计我国目前糖尿病（据估计我国目前糖尿病（DMDM）病人约三千万，）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的糖尿病的发病率已由原来的1%1%增加至增加至3%3
2、%m2 210%10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/31/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病mI I型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）Z 常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状Z 空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 或或 餐后餐后2h2h血糖血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/L 或或 OGTTOGTT正常上限正常上限 餐前餐前6.9mmol/l 6.9mmol/l 点点 3030分钟分钟 11.1mmol/L
3、11.1mmol/L 60 60分钟分钟 10.5mmol/L 10.5mmol/L 点点 120120分钟分钟 8.3mmol/L 8.3mmol/L 点点 180180分钟分钟 6.9mmol/L 6.9mmol/L 点点或或OGTTOGTT的的4 4点中有点中有3 3点点上述正常上限值。上述正常上限值。 诊断分型诊断分型I型糖尿病（胰岛素依赖型）m胰岛的细胞受损 免疫因素 感染m可能伴发其他的免疫疾病mIIII型糖尿病（非胰岛素依赖型）型糖尿病（非胰岛素依赖型） Z 部分人有三多一少症状，多数人无症状部分人有三多一少症状，多数人无症状Z 空腹空腹BS7.0 mmol/LBS7.0 mmo
4、l/L或后或后2h2h血糖血糖11.1 mmol/L 11.1 mmol/L 或或 OGTTOGTT的的4 4点中有点中有3 3点点上述正常上限值上述正常上限值 IIII型糖尿病较型糖尿病较I I型多见，占型多见，占90%90%以上，发病多数以上，发病多数 在在4040岁左右，较多人肥胖体型。岁左右，较多人肥胖体型。 m可疑糖尿病可疑糖尿病 Z 无症状糖耐量异常，无症状糖耐量异常，OGTTOGTT的的4 4点。点。诊断分型诊断分型II型糖尿病（胰岛素依赖型）m基因m环境 胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损糖尿病合并的慢性并发症大血管并发症：主大血管并发症：主A A、冠状、冠状A A、大脑、大脑A A、
5、肾、肾A A、肢、肢体外周体外周A A粥样病变。粥样病变。m糖尿病性肾病：糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾肾小球微血管病变、肾A A硬化硬化m神经系统病变：神经系统病变：多发性周围多发性周围N N病变、下肢对称性病变、下肢对称性m眼部病变：眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明m皮肤感染：皮肤感染：皮肤小皮肤小A A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢以面部、足部多见以面部、足部多见m其他：其他：肺肺TBTB、肺部感染、泌尿系感染也多
6、见。、肺部感染、泌尿系感染也多见。 m糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。到的问题。糖尿病的治疗五驾马车：五驾马车： DMDM教育教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 基础治疗，要严格和长期执行基础治疗，要严格和长期执行 总热量总热量25253030
7、千卡千卡 脂肪：成年人脂肪：成年人0.60.61.0g/Kg/1.0g/Kg/日日 蛋白质：成年人蛋白质：成年人0.80.81.2g/Kg/1.2g/Kg/日日 糖占总热卡糖占总热卡505060%60% 蛋白质占总热卡蛋白质占总热卡121215%15% 脂肪占总热卡脂肪占总热卡303035%35%。饮食治疗饮食治疗 药物治疗药物治疗 1. 1. 磺脲类：直接刺激胰岛磺脲类：直接刺激胰岛B B细胞释放胰岛素，如细胞释放胰岛素，如D860 0.5g/D860 0.5g/片、片、优降糖优降糖 5 510 mg /10 mg /日、达美康日、达美康8080240mg/240mg/日、美吡哒日、美吡哒
8、5 510mg/10mg/日、瑞易宁日、瑞易宁5 510mg/10mg/日。日。 副 作 用 ： 低 血 糖 反 应 、 消 化 道 反 应 、 造 血 系 统副 作 用 ： 低 血 糖 反 应 、 消 化 道 反 应 、 造 血 系 统 反应：再障、溶贫。反应：再障、溶贫。 2. 2. 双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如 二甲双胍二甲双胍 0.5 tid0.5 tid、格华止、格华止 0.5 tid0.5 tid或或 0.85 Bid0.85 Bid、 苯乙双胍（降糖灵）苯乙双胍（降糖灵）50mg tid50mg tid。 3. 3.葡萄糖苷酶抑
9、制剂：拜糖平（阿卡波糖）葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖） 50mg tid 50mg tid 延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。 药物治疗药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症 I I型糖尿病型糖尿病 II II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷 合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或并发并发
10、AMIAMI、脑卒中等急性疾病、脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩 营养不良相关糖尿病营养不良相关糖尿病胰岛素的作用胰岛素的作用m刺激作用 促进肌肉对葡萄糖的利用m抑制作用 肝脏对葡萄糖的产生和释放 胰岛素治疗胰岛素治疗短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为为20302030分钟，作用高峰为分钟，作用高峰为2424小时，持续时间小时，持续时间 5858小时。国产有上海和徐州产的普通小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射
11、液，进口有诺和灵胰岛素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵R R和优泌林和优泌林R R。中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.541.54小时，作小时，作用高峰用高峰 610610小时，持续小时，持续 时间约时间约12141214小时。进口的诺和灵小时。进口的诺和灵N N和优泌林和优泌林N N属此类。目前国属此类。目前国内制剂中没有此类。内制剂中没有此类。长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3434小时，作用高小时，作用高峰峰
12、 14201420小时，持续时间约小时，持续时间约24362436小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类。口制剂中没有此类。预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R R和和N N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R30R、诺和灵诺和灵50R50R、优泌林、优泌林70/3070/30。30R30R是指将是指将30%
13、30%的短效的短效R R与与70%70%的中效的中效N N胰岛素混合；胰岛素混合；50R50R是是指短效指短效R R和中效和中效N N各占各占50%50%。 治疗的指标治疗的指标m有效控制血糖m有效控制高血压m有效控制肾功能不全糖尿病病人术前访视及评估糖尿病病人术前访视及评估? ?血糖控制是否稳定？血糖控制是否稳定？一、血糖控制是否稳定？m空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/Lm尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）m尿酮体阴性m糖化血红蛋白（GHb）小于8%糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求m术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化m择期手术一般
14、在择期手术一般在8 810mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜m急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下m眼部手术宜正常眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/Lm酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障糖尿病手术治疗安全性的保障m术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关m手术时机的选择：术前手术时机的选择：术前HbA1c9
15、%,HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l, FBS10.0mmol/l, 或随或随机机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟m并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变二、是否存在糖尿病急性并发症？m低血糖m糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒m糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 m糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒低血糖(1) 低血糖是低血糖是IIII型糖尿病治疗中可能发生的型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或
16、磺酰脲类或非严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SUSU胰胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。能不全者，甚易发生夜间低血糖。 低血糖(2)m原因原因 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食 强体力活动强体力活动 过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药联合使用降糖药 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 低血糖(3)m诊断诊断 静脉血浆葡萄糖静
17、脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等经精神症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。 低血糖(4)m治疗治疗 静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖20ml20ml 肌注胰升糖素肌注胰升糖素0.50.51.0mg1.0mg 静脉输入静脉输入5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少24244848小时小时 糖尿病酮症酸中毒(1) m糖尿病酮症酸中毒常在急性感
18、染、外伤、手术、糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于诱因下发生。常见于I I型糖尿病患者。型糖尿病患者。mI II I型 糖 尿 病 在 上 述 因 素 下 也 可 发 生 。型 糖 尿 病 在 上 述 因 素 下 也 可 发 生 。糖尿病酮症酸中毒(2)m诊断诊断 原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多
19、数在数在16.616.627.7mmol/L27.7mmol/L；血酮常；血酮常50mg/dl(50mg/dl(即即5mmol/L)5mmol/L)；血血pHpH7.357.35、血、血HCOHCO3 3- -10mmol/L10mmol/L或血或血COCO2 2CPCP20mmol/L20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别糖尿病酮症酸中毒(3)m治疗治疗 暂缓手术暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时5 510u10u（平均（平均5u5u），），当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/d
20、l)以下时，可给予以下时，可给予5%5%葡萄葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（3 34/14/1） 补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始3 34 4小时内静脉滴注生小时内静脉滴注生理盐水理盐水200020003000ml3000ml，以后可根据心血管状况和每小时排，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在300030005000ml5000ml糖尿病酮症酸中毒(4)m治疗治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正
21、常，一般只需于每500ml500ml补液补液中加中加10%10%氯化钾溶液氯化钾溶液101015ml15ml静滴。如最初钾的水平高于正常，静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察应在观察1 12 2小时后再作决定。每小时排尿量在小时后再作决定。每小时排尿量在30ml30ml以下者切忌以下者切忌补钾补钾 纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血pHpH7.17.1才予以补充碳酸氢钠。应配成才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%1.3%的等的等渗液，可用渗液，可用5%NaHCO5%NaHCO3 3以注射用水稀释成以注射用水稀释成1.25%1.25%溶液。当血溶液。当血pHpH7.27.2时应停止补充碳酸氢钠时应停止
22、补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1) m 糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是糖尿病者，特别是6060岁以上的病例岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)m诊断诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发推
23、注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)m诊断诊断 脱水极为严重脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达4040以上以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L；血钠；血钠145mmol/L145mmol/L；血浆渗透压；血浆渗透压350mOsm/L350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血体阴性或弱阳性；血pHpH基
24、本正常基本正常糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)m治疗治疗 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右一半左右 如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第1 12 2小时内可快速补液，继以小时内可快速补液，继以2 24 4小时小时1000ml1000ml的速度静滴的速度静滴糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)m治疗 应观察心、肾功能应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱一般不需补碱 积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱
25、因及治疗并发症糖尿病乳酸性酸中毒(1) m临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度2mmol/L2mmol/L，血，血pHpH7.377.37，HCOHCO3 3- -浓度浓度10mmol/L10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症m糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸5mmol/L5mmol/L，pHpH7.357.35（动脉（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒血）称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒(2)m诊断诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊
26、、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状糖尿病乳酸性酸中毒(3)m诊断诊断 血血pHpH7.357.35，血碳酸氢根，血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L，阴离子间隙（，阴离子间隙（AGAG）18mmol/L18mmol/L 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在2 25mm
27、ol/L5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒(4)m治疗治疗 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%30% 禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂糖尿病乳酸性酸中毒(5)m治疗治疗 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 应予
28、以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时0.1u/kg0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖）普通胰岛素静脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给时，在滴注胰岛素时应同时给5%5%葡萄糖液葡萄糖液 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物 三、是否存在糖尿病慢性并发症？m心血管系统心血管系统m肾脏肾脏m呼吸系统呼吸系统m气道气道m胃肠道胃肠道m眼睛眼睛心血管系统m高血压高血压m糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变m糖尿病冠心病糖尿病冠心病m糖尿
29、病心肌病变糖尿病心肌病变m糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变高血压(1)m研究发现，在研究发现，在4545岁左右的岁左右的IIII型糖尿病患者中型糖尿病患者中4040伴有高血伴有高血压，而在压，而在7575岁左右的患者中高血压患病率更上升至岁左右的患者中高血压患病率更上升至 6060m新诊断的新诊断的IIII型糖尿病型糖尿病3838合并高血压合并高血压高血压(2)m与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的是前者的2 2倍，而在同时存在高血压的病人中则倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至增加至4 4倍，心血管急性事件的发生率也明显增
30、倍，心血管急性事件的发生率也明显增加加m在在IIII型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加增加2 2倍，急性心梗的危险性增加倍，急性心梗的危险性增加1 1倍。倍。 糖尿病脑血管病变m在在IIII型糖尿病中型糖尿病中, ,估计大约估计大约15 %15 %死于脑卒中死于脑卒中, ,因脑因脑血管疾病死亡的危险性增加血管疾病死亡的危险性增加2 24 4 倍倍m糖尿病患者还常常发生无症状性糖尿病患者还常常发生无症状性( (寂静性寂静性) ) 腔隙腔隙性脑梗死性脑梗死m高血压高血压, ,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险
31、因子的独立危险因子糖尿病冠心病(1)m与非糖尿病患者相比与非糖尿病患者相比, ,男性糖尿病患者中男性糖尿病患者中CAD CAD 的病的病死率增加了两倍死率增加了两倍, ,而在女性中则增加了四倍而在女性中则增加了四倍m在糖尿病病程超过在糖尿病病程超过3030年、诊断时年龄大于年、诊断时年龄大于40 40 岁的岁的患者中患者中, ,由心血管疾病造成的死亡极为突出由心血管疾病造成的死亡极为突出m在糖尿病患者中在糖尿病患者中, ,总死亡病例的总死亡病例的50%50%60%60%是由心血是由心血管疾病所致管疾病所致m糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍
32、。两倍。糖尿病冠心病(2)m糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高, ,由于常由于常常合并心脏植物神经病变常合并心脏植物神经病变, ,一些患者可以只有轻一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛微的胸痛或者没有胸痛, ,即所谓寂静性心肌梗死。即所谓寂静性心肌梗死。因此因此, ,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者等症状的患者, ,应及时进行应及时进行12 12 导联的心电图检查导联的心电图检查糖尿病冠心病(3)m急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 由于由于ATP ATP 依赖性钾
33、离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损糖尿病冠心病(4)m急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制冠状侧支
34、血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制 冠状血管的舒张储备降低冠状血管的舒张储备降低糖尿病冠心病(5)m诊断诊断 确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者 曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者 心电图心电图S-TS-T段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV0.05mV，T T波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型糖尿病冠心病(6)m诊断诊断 冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在 应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断 MRIMRI提示心脏大血管病变
35、和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位 排除其他器质性心脏病。排除其他器质性心脏病。糖尿病心肌病变(1)m糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变m糖尿病心肌病理改变糖尿病心肌病理改变 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管变，心肌微血管内皮细
36、胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变宽等改变糖尿病心肌病变(2)m诊断诊断 确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病 有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭存在存在 经放射性核素和经放射性核素和MRIMRI检查提示心肌病的存在检查提示心肌病的存在 心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差心动超声图示左心
37、室舒张功能减退，心肌顺应性差 冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变脉和广泛微血管病变 活检活检糖尿病心脏植物神经病变(1)m糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压m麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险容物返流误吸和不能维持体温等危险糖尿病心脏植物神经病变(2)m诊断诊断 确诊
38、为糖尿病确诊为糖尿病 休息时心率每分钟休息时心率每分钟9090次，或心率快而固定，且不受各种次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响条件反射所影响 直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于4kPa(30mmHg)4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于和舒张压降低大于2.67kPa (20mmHg)2.67kPa (20mmHg) 约约1/31/3易发生无痛性心肌梗死易发生无痛性心肌梗死 深呼吸时每分钟心率差深呼吸时每分钟心率差1010次；立卧位每分钟心率差次；立卧位每分钟心率差1010次；乏氏动作反应指数次；乏氏动作反应指数1.1 1.1 肾脏m糖尿病
39、病人可能已经发生肾脏损害糖尿病病人可能已经发生肾脏损害m糖尿病肾病在糖尿病肾病在1 1型糖尿病患者发生率为型糖尿病患者发生率为20%20%40%40%；在；在2 2型糖型糖尿病患者中，发生率为尿病患者中，发生率为10%10%30%30%m临床表现临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染尿路感染 血尿素和肌酐上升血尿素和肌酐上升m糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险, ,糖糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%5%10%10%呼吸系统m糖尿病病人容易并发肺部感染糖尿病病人容
40、易并发肺部感染m术前术前X X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准部功能的金标准m应在纠正不良状况后再行择期手术应在纠正不良状况后再行择期手术气道m长期长期I I型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难m插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “ “祈祷征祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为
41、存在关节僵直的一个参考指标靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标m长期长期I I型糖尿病患者大约有型糖尿病患者大约有1/31/3者有（喉镜下）气道困难者有（喉镜下）气道困难胃肠道m糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害m胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸的危险的返流误吸的危险m如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用环状软骨。术前用药最好采
42、用H H2 2 受体拮抗剂和胃受体拮抗剂和胃复安复安眼睛m由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖尿病病人白内障很常见糖尿病病人白内障很常见m眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免m术中术中( (尤其是在麻醉诱导时尤其是在麻醉诱导时) )应该维持适当的麻醉深度应该维持适当的麻醉深度糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响1 1m增加患者围手术期的死亡率增加患者围手术期的死亡率： 病 程 长 、 平 时 血 糖 控 制 不 佳 、 老 年 患 者病 程 长 、 平 时 血 糖 控 制 不 佳 、
43、老 年 患 者 合 并 心 脑 肾 等 各 种 慢 性 并 发 症合 并 心 脑 肾 等 各 种 慢 性 并 发 症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等m糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.51.5倍倍 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响2 2m增加术后感染机会增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱抗菌能力减弱 局部血循环差局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响3 3m增
44、加 术 后 伤 口 愈 合 的 难 度 ：增 加 术 后 伤 口 愈 合 的 难 度 ： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少胶原合成减少 围手术期危险评估围手术期危险评估m空腹血糖：术前空腹血糖：术前FBS13.9mmol/LFBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率m年龄：老年年龄：老年(65(65岁岁) )病人器官功能衰退、合并症及并发症多、病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大m冠心病冠心病： 5050术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾
45、病所致m病程：病程病程：病程55年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多m手术时间手术时间90min90min和全麻醉和全麻醉小结m糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理的围手术期管理m合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围手术期提供有力的保障围手术期提供有力的保障手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响1 1m手术创伤手术创伤应急状态应急状态升糖激素升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血
46、管加压素、下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTHACTH等等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白 介 素 、 肿 瘤 坏 死 因 子 等 细 胞 因 子白 介 素 、 肿 瘤 坏 死 因 子 等 细 胞 因 子 肝糖产生肝糖产生 、GLUGLU利用利用 IR IR 血糖血糖手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响2 2m正常人每天需正常人每天需100100125g125g外源性葡萄糖外源性葡萄糖m围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLUGLU导致蛋白质、脂肪分解导致蛋白质、脂肪分解m升糖激素、细胞因子等刺激脂肪
47、分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向糖尿病酮症倾向手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响3 3m应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于 边 缘 状 态 的 心 肾 功 能 失 代 偿于 边 缘 状 态 的 心 肾 功 能 失 代 偿 死亡率增加死亡率增加手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响4 4m肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食m手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求m麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低m胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加低血糖发生增加糖尿病手术治
48、疗的基本原则糖尿病手术治疗的基本原则m安全性：安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性确认患者对手术和麻醉的耐受性m简单性：简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱m敏感性：敏感性： 低血糖风险，血糖不容易正常化低血糖风险，血糖不容易正常化糖尿病手术治疗安全性的保障糖尿病手术治疗安全性的保障m术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关m手术时机的选择：术前手术时机的选择：术前HbA1c9%,
49、HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l, FBS10.0mmol/l, 或随或随机机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟m并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变术中的血糖调节术中的血糖调节m11-14 mmol/L（200-250 mg/ml）m5.5 mmol/L（100 mg/ml）?m10 mmol/L（180 mg/ml）?m缺少循证医学的证据m目标的个体化 （ 6.7-10 mmol/L（120-180 mg/ml）m快速血
50、糖的降低-风险？！糖尿病手术患者降糖方案糖尿病手术患者降糖方案1 1治疗方案不变治疗方案不变m对象：对象： 单 纯 饮 食 或 口 服 降 糖 药 血 糖 控 制 良 好单 纯 饮 食 或 口 服 降 糖 药 血 糖 控 制 良 好 （FBS8mmol/LFBS8mmol/L，HbA1c7.2%HbA1c7.2%） 无明显并发症无明显并发症 手术时间小于手术时间小于1 1小时、局麻、不需禁食小时、局麻、不需禁食m方法：方法：- 手术日停原有的口服降糖药手术日停原有的口服降糖药- 术中避免静脉输糖，必要时按术中避免静脉输糖，必要时按1:31:3给予胰岛素中和给予胰岛素中和- 进食后再恢复原治疗进
