1、L/O/G/O山东大学口腔医学院山东大学口腔医学院第四节第四节外科手术基本操作技能外科手术基本操作技能本次课内容本次课内容 手术学复习 微创原则 技术操作要求 常用器材 第四节 手术基本操作一、组织切开二、止血三、组织分离技术四、打结五、缝合六、颌面外科引流方法手术学手术学-复习复习operation 运用解剖学知识，通过对人体组运用解剖学知识，通过对人体组织或器官的切除、重建、移植等手段，织或器官的切除、重建、移植等手段，治疗人体局部病灶，从而消除其对全治疗人体局部病灶，从而消除其对全身影响的各种治疗方法，以达到恢复身影响的各种治疗方法，以达到恢复人体某些功能，使之进入健康或基本人体某些功能
2、，使之进入健康或基本健康状态。健康状态。 手术学是涉及基础医学、临床外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔等多个专业的基础学科。 各类手术的基础理论、基本知识及基本技术、技能操作都是相同的。 无菌原则、无瘤原则及微创手术原则是外科手术都应遵循的三项基本原则。微创原则微创原则1选择适当的手术切口选择适当的手术切口2精细分离组织精细分离组织3严密地保护切口严密地保护切口4迅速彻底止血迅速彻底止血5分层缝合组织分层缝合组织6不可盲目扩大手术范围不可盲目扩大手术范围技术操作要求技术操作要求 1稳：一是情绪上要稳定 二是动作要稳妥 2准： 3轻： 4快： 5细：一、手术刀一、手术刀 执刀方式执刀方式手术刀的
3、传递手术刀的传递二、手术剪二、手术剪手术剪手术剪正确正确错误错误手术剪的传递手术剪的传递三、血管钳三、血管钳血管钳的传递血管钳的传递四、手术镊的传递四、手术镊的传递五、持针钳五、持针钳持针持针持针钳的执握方法持针钳的执握方法把抓式 指扣式掌指法 掌拇法六、其他常用钳类器械六、其他常用钳类器械七、缝合针与手术用线七、缝合针与手术用线七、缝合针与手术用线七、缝合针与手术用线手术用线手术用线 1可吸收缝线可吸收缝线(absorbable suture) 肠线(catgut) 合成纤维线 肠线的粗细通过编号来表示，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。一般多用4/02号肠线，直径 0.020.6m
4、m，相邻的编号之间直径多相差0.08mm。肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石等；也用于感染的深部创口的缝合。临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、 膀胱、输尿管、胆道等粘膜层缝合手术用线手术用线 合成纤维线合成纤维线 粗细从6/0到2号，抗张力强度高，不易拉断；柔软平顺，易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用手术用线手术用线 不吸收缝线不吸收缝线(non-(non-absorbable suture) absorbable suture) 桑蚕丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。 根据缝线张力强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝
5、线越粗，张力强度越大。“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线编号为12个“0”。以3/0、0、4和7号较常用。八、牵开器八、牵开器第四节第四节 手术基本操作手术基本操作 无论是简单的手术或复杂的大手术，都可分解为许多基本技术。基本技术操作大致可分为显露、止血、解剖分离、打结、缝合及引流六个方面。 无菌原则、无瘤原则及微创手术原则是外科手术都应遵循的三项基本原则。一、组织切开一、组织切开 切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。 逐层进行，切开皮肤时，尽量与该部血管、神经径路相平行。 切开各种组织时，顺着其本身纤维方向，以便术后局部组织功能得到充分恢复。切口选择原则
6、切口选择原则 a）最好直接显露手术区，必要时可以延长。 b）损伤最少，不切断重要的血管、神经。 c）不影响功能。 d）愈合牢固。 e）操作简单，所需时间较短。 f）不影响美观。（颜面、关节、手部的切口应与皮纹一致） 切开组织必须整齐，力求一次切开。 刀与皮肤、肌肉垂直，防止斜切或多次在同一平面上切开造成不必要的组织损伤。皮肤切开的方法皮肤切开的方法 切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可皮肤随刀移动。二、止血二、止血 出血过多可威胁病人生命，术野出血，组织界限模糊不清，造成
7、手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，切口感染。 主要介绍手术时出血的止血。 止血要求迅速和可靠。用止血钳对出血点进行迅速和正确的钳夹，钳夹的组织要少，后用丝线结扎或电凝。较大深部血管，先分离出其一段，结扎两端，再行切断。（一）压迫止血（一）压迫止血 毛细血管渗血时用纱布直接按压渗血部位止血。热盐水纱布按压有促进血凝作用，增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。 纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次取出。（二）（二）结扎止血结扎止血 手术过程中最常用的止血方法。 优点
8、：经济，止血可靠。止血分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行，先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。（三）止血带止血（三）止血带止血 用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步。 先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，可导致肢体缺血坏死。（四）止血剂止血（四）止血剂止血 1. 全身用药 2. 局部用药 3. 止血海绵等 新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。（五）电凝止血（五）电
9、凝止血 用于较多较小的出血。在直视下用高频电刀直视点灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。 优点：节省手术时间。三、组织分离技术三、组织分离技术锐性分离（sharp dissection ）钝性分离（blunt dissection ）电刀、激光分离1. 1. 锐性分离（锐性分离（sharp dissection sharp dissection ） 常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用。在直视直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。 用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分
10、开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。2.钝性分离（钝性分离（bluntdissection） 常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。 多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。 手指分离，用于非直视情况下深部组织的分离。借助手指的“感觉”，分离病变周围，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。3.3.电刀、激光分离电刀、激光分离 优点： 分离速度快，止血效果好，手术野显 露清楚。 缺点： 电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。 四、打结四、打结1.打结递线打结
11、递线手递线法和器械递线法2.结扣的分类结扣的分类3.打结方法打结方法1.单手打结法2.双手打结法3.持钳打结法 五、缝合五、缝合 （一）缝合的目的、原则、基本要求使创缘相对合，消灭死腔，促进早期愈合。 对位正确，分层 等量、对称，无死腔、无张力 先游离侧，后稳定侧 皮肤缝合避免内卷和过度外翻 不同缝合注意针距和缝合间距 合适的松紧度和缝针、缝线的粗细 外科必要的一种基本功。（二）分类（二）分类 单纯对合缝合 外翻缝合 内翻缝合 器械吻合法 粘贴剂（三）常用方法（三）常用方法 单纯 单纯间断 单纯缝合（减张缝合） 8字缝合（内8字、外8字） 单纯连续 连续缝合（皮内缝合） 连续锁边（三）常用方法
12、（三）常用方法u外翻间断外翻 垂直褥式 水平褥式连续外翻（Cushing）单纯对合缝合单纯对合缝合 -单纯间断缝合法单纯间断缝合法 最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌腱的缝合。每缝一针打一个方结。 优点：操作简单、易于掌握，一针折开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。单纯对合缝合单纯对合缝合“8”字缝合字缝合（figure-of-eightsuture） 缝合牢靠 常用于肌腱缝合及较大血管的止血。 内“8”字 外“8”字 单纯连续缝合法（单纯连续缝合法（continoussuture） 用一根线将切口连续缝合。第一针打一个结，缝合完毕最后再打一个结，多用于接近的直
13、线粘膜伤口。 优点是缝合操作省时，节省缝线；缺点是一处折断可使整个切口全部裂开。单纯对合缝合单纯对合缝合连续锁边缝合（连续锁边缝合（10ck-stitch） 亦称毯边缝合，常用于整张游离植皮的边缘固定，现很少使用。 减张缝合（减张缝合（retensionsuture） 为减少切口的张力而用此法。具体缝合方法较多。 皮内缝合皮内缝合 用可吸收缝线作皮内间断或连续缝合，优点是不用折线、切口遗留疤痕小。缝线价格昂贵。外翻缝合外翻缝合 常用于血管的吻合和较松驰皮肤、粘膜的缝合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形成；后者使松驰的皮肤、粘膜对合良好，利于愈合。外翻缝合外翻缝合 连续水平褥式外翻缝合适用于血
14、管的吻合。 间断垂直褥式外翻缝合（interrupted venical mattress suture）常用于松驰皮肤缝合。 间断水平褥式外翻缝合（interrupted horizontal mattress suture）适用于腭裂手术、血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固。六、颌面外科引流方法六、颌面外科引流方法 目的是使创口及术区组织间隙内的渗出物、血液、分泌物或脓液（感染创口）及时排出体外，保证创口的愈合。不必要和不正确的引流常导致继发感染，使创口延迟愈合；正确、恰当的引流，能防止感染的发生和扩散，有利于愈合。 适应证 分类p44（三）常用的引流物及其应用（三）常用的引流
15、物及其应用 1.片状引流片状引流 引流物由橡皮手套剪成条状制成。主要用于口外创口小量渗液的引流，有时口内创口引流也用。其形状、长短和宽窄视手术性质、创口的深浅和引流液的多少而定。 2.纱条引流纱条引流 油纱条：油纱条具有刺激肉芽组织生长的作用，主要用于脓腔引流 碘仿纱：防腐、杀菌、除臭作用强，用于重度和混合感染的创口，也用于口腔内创口的引流。 3.3.管状引流管状引流 由普通细橡皮管或导尿管剪成，呈管状，具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流。 现临床上亦常应用半管引流，引流物系剖开的橡皮管，既保持引流作用强的特点，又减少对创口的刺激。 4.4.负压引流负压
16、引流 利用细塑料管或橡皮管在创口旁另戳创引出，接于吸引器、吸引球或胃肠减压器上，使创口产生负压，从而达到负压吸引引流的目的。 优点：引流作用强，不需加压包扎伤口，患者感觉舒适；因创口内是负压，组织间贴合紧密，利于创口愈合，不易继发感染。主要用于颌面颈部较大手术的术后引流。 1.1.片状引流片状引流 2.2.纱条引流纱条引流 3.3.管状引流管状引流 4.4.负压引流负压引流 前三种引流方法，创口是开放的，故亦称开放引流，后一种创口是封闭的，故亦称闭式引流。（四）外科引流注意事项（四）外科引流注意事项 1.1.引流的时间引流的时间 引流物的放置时间应因手术不同而异。污染创口或为防止积血、积液而放
17、置的引流物，多在2448小时后去除。 脓肿或死腔：应放置至脓液及渗出液完全消除为止；负压引流的去除时间则视引流量的多少而定，一般24小时内引流量不超过2030m1时，即可拔除引流管。引流物为异物，达到引流目的后，应尽早拔除。 2.引流的部位引流的部位 开放引流的引流物内端应放置在创口内深处，外端则应依体位放在创口最低处，以利重力引流。 负压引流管避免放在大神经血管附近，其戳创口应封闭，才能收到负压效应。引流口大小要适当，太小引流不畅；太大，在引流部位形成粗大瘢痕。 3.3.引流物的固定引流物的固定 引流物应妥善固定，以免被推入创口深部或向外脱出。 最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的缝线加以
18、缝扎固定，也可在引流物外端穿以别针，以防被推入创口内。 4.4.负压引流的装接负压引流的装接 患者术后回病房，应将引流管连接于吸引器、吸引球，认真检查是否产生负压引流效果，避免将引流物或空气压入创口，引起感染或皮下气肿；同时，应观察引流液的色、质、量，并作记录，发现问题及时处理。本次课内容本次课内容 手术学复习 微创原则 技术操作要求 常用器材 第四节 手术基本操作一、组织切开二、止血三、组织分离技术四、打结五、缝合六、颌面外科引流方法L/O/G/O山东大学口腔医学院山东大学口腔医学院第五节第五节创口处理创口处理第五节第五节 创口处理创口处理一、颌面外科创口愈合的过程二、创口愈合方式三、创口临
19、床分类四、各类创口 的处理原则五、颌面外科换药六、常用绷带技术一、颌面外科创口愈合的过程一、颌面外科创口愈合的过程1.1.炎性反应炎性反应2.2.细胞增殖细胞增殖3.3.结缔组织形成结缔组织形成4.4.伤口收缩伤口收缩5.5.伤口改建伤口改建 电刀手术缝合后的切口，早期炎性反应更为明显，切口在第7天方出现组织学上的初步愈合。 激光刀手术缝合后的切口创缘，早期表现为凝固性坏死，切口要在术后第10天才有组织学下的愈合。 不同手术刀手术创口的愈合过程，对临床术后确定拆线时间上有指导作用。二、创口愈合方式二、创口愈合方式 一期愈合：缝合的创口，一般在710天内全部愈合者，称为初期或一期愈合。 二期愈合
20、：未经缝合的创口，愈合需经过肉芽组织增生，周围上皮爬行覆盖的过程，临床上称为二期或延期愈合（拔牙创口），愈合后结缔组织多，在软组织部位，形成明显的瘢痕。三、创口临床分类三、创口临床分类1.无菌创口无菌创口 未经细菌侵入的创口：外科无菌切口，早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理者，也可以是无菌创口。口腔颌面外科的无菌创口主要是面颈部手术创口。三、创口临床分类三、创口临床分类2.污染创口污染创口 虽有细菌侵入，但尚未引起化脓性炎症。与口鼻腔相通或口腔内手术创口，是在非无菌条件下进行，属此类。3.感染创口感染创口 凡细菌侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口均为感染创口
21、。四、各类创口的处理原则四、各类创口的处理原则 （一）无菌创口的处理 严密缝合，组织缺损采取皮瓣转移和植皮修复。术后可能发生感染、疑有污染或术后渗血较多，放置2448小时的引流，死腔过大或渗出物较多，延长引流时间至72小时以上。 无菌创口除为拔除引流物及怀疑已有感染者外，一般不轻易打开敷料观察，避免污染。确需打开者，应遵循无菌原则。 面部严密缝合的创口可早期暴露，用3%过氧化氢和4%硼酸及95%乙醇混合液清除渗出物，切忌渗出物凝聚、结痂、成块，造成感染或影响创口愈合。 面部无菌创口可早期拆线，由于血循丰富，生长力强，可术后5天开始，颈部缝线可在7天左右；光刀手术创口，拆线应推迟至术后14天。（
22、二）污染创口的相关处理（二）污染创口的相关处理 污染创口也应行初期缝合。损伤引起者彻底清创后；创口较深大或可能发生感染者，放置引流物；不能缝合的创口用碘仿纱条或凡士林纱条填塞覆盖，待肉芽组织生长后更换或去除。 除非高度怀疑或已确诊感染者外，一般也不宜打开敷料观察。 面部的污染创口也可早期暴露。 污染创口的拆线时间与无菌创口相同，已化脓感染者应早拆除缝线，放置引流物。口内创口应在术后710天拆线，腭裂术后缝线应延长至10天以上。 为争取污染创口一期愈合，应采取抗感染预防措施，给予抗生素；对污染较重且创口深在者给以破伤风抗毒素。 口腔内有创口应保持口腔卫生，选用漱口剂含漱。（三）感染创口的相关处理
23、（三）感染创口的相关处理 感染创口不作初期缝合，在感染控制或病灶清除后进行，缝合不宜过紧，作可靠的引流，引流物应在感染完全控制、已无脓液排出后48小时去除，脓肿切开引流后不缝合，置入引流物。 感染创口应覆盖和更换敷料，换药应定时；一般每日1次，分泌物多者每日2次。 有肉芽组织生长并有大量脓性分泌物的创口，湿敷。湿敷药物根据细菌培养和药物敏感试验的结果选择。 高出创面的不健康肉芽组织可行剪除，肉芽组织水肿可选用高渗盐水湿敷，健康的肉芽创面可早期植皮，使其早期愈合。 脓腔引流宜通畅，可进行药物冲洗，瘘管行刮治或烧灼。 对经处理以后缝合的创口，应放置引流物，缝线应延期至1周后拆除。 酌情使用抗菌药物
24、。全身情况差，病程长的患者应考虑支持疗法，加强营养和维生素C的摄入，必要时给以输血，以促使创口的早期愈合。五、颌面外科换药五、颌面外科换药 主要目的 保证和促进创口的正常愈合 在创口周围或创口内更换药物谓之换药，不使用药物仅调换敷料者称为更换敷料，但临床上常把两者泛称为换药。五、颌面外科换药五、颌面外科换药 更换或去除引流物更换或去除引流物 创口渗血较多或有大量分泌液溢出创口渗血较多或有大量分泌液溢出 疑有血肿形成或感染疑有血肿形成或感染 敷料松脱或过紧敷料松脱或过紧 伤口剧痛伤口剧痛 需要观察创口或皮瓣等情况需要观察创口或皮瓣等情况 具体要求（时间、地点、换药的准具体要求（时间、地点、换药的
25、准备等），技术要求（操作程序、拆线的方备等），技术要求（操作程序、拆线的方法和要求），置换引流物的方法和要求，法和要求），置换引流物的方法和要求，死腔、肉芽创面坏死组织及线头感染的处死腔、肉芽创面坏死组织及线头感染的处理均与其他外科换药相同。理均与其他外科换药相同。换药注意事项换药注意事项 1. 1. 严格无菌操作，即使感染创口也应如严格无菌操作，即使感染创口也应如此，以免造成创口感染、加重感染和混合此，以免造成创口感染、加重感染和混合感染。感染。 2. 2. 动作要准确、轻巧、细致，切忌粗暴。动作要准确、轻巧、细致，切忌粗暴。棉球清洁暴露创面时是棉球清洁暴露创面时是“蘸蘸”而不是而不是“揩揩
26、”、“擦擦”的动作。暴露创面不用刺的动作。暴露创面不用刺激性药物，动作迅速，尽量缩短时间，勿激性药物，动作迅速，尽量缩短时间，勿使创面暴露时间过长。使创面暴露时间过长。 3. 3. 持镊应在上持镊应在上1/31/3处，掌握并使用双手持处，掌握并使用双手持镊，保持一镊，保持一“脏脏”一一“净净”，即一镊接触，即一镊接触创面、一镊接触药碗和消毒敷料。特异性创面、一镊接触药碗和消毒敷料。特异性感染创口，换药用过的敷料不可随便弃置，感染创口，换药用过的敷料不可随便弃置，集中焚烧。集中焚烧。 4. 4. 多个患者换药，遵循先无菌，后污染，多个患者换药，遵循先无菌，后污染，再感染创口的顺序，严交叉感染。再
27、感染创口的顺序，严交叉感染。六、常用绷带技术六、常用绷带技术 创口的包扎，方法因不同部位和要求而多样。 绷带一般以纱布或普通棉布裁成长条卷成。长度和宽度因使用的部位不同而异，根据需要确定。颌面部常用宽810cm、长5m左右。 绷带用纱布或棉布制成，可加用丝类制成弹性绷带，加石膏粉制成石膏绷带。颌面外科绷带包扎的作用颌面外科绷带包扎的作用 1.保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损。 2.止血、防止或减轻水肿。 3.防止或减轻骨折错位。 4.保温、止痛。 5.固定敷料。颌面外科绷带包扎的基本原则颌面外科绷带包扎的基本原则 1.严密，稳定，美观，清洁。 2.压力均匀，并应富有弹性。 3.松紧适度，利于引流。 4.注意消灭死腔，防止出血。 5.经常检查，发现绷带松动、脱落时，应及时加固或更换。有脓血外溢或渗出，应酌情加厚或更换。第五节第五节 创口处理创口处理一、颌面外科创口愈合的过程二、创口愈合方式三、创口临床分类四、各类创口的处理原则五、颌面外科换药六、常用绷带技术第二章 口腔颌面外科临床检查（PhysicalExaminationofOral-Maxillo-FacialRegion）口腔颌面外科口腔颌面外科 王振岸王振岸王王振振岸岸
