1、ICU护理风险管理ICUICU 1事件.两位乳癌患者，因注射高于正常量4倍的环磷酰胺导致心跳停止，其中一名37岁患者丧生 2事件.患者糖尿病引发闭锁性动脉硬化需截左下肢，因手术单填错，导致将右侧下肢被误截 3事件：7岁患者在接受ENT小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致患者死亡估计美国因可避免的医疗错误 至少造成每年44,000-98,000人的死亡！ 相当每天有一架波音747飞机失事！ 不良事件不良事件美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等住院患者发生医疗事故的比例住院患者发生医疗事故的比例2.92.916.616.6其中：其中： 病人死亡病人死亡
2、3 313.613.6 永久性伤残永久性伤残 2.62.616.616.6这些事故中这些事故中27275151可以预防可以预防不良事件不良事件5050万起医疗事故万起医疗事故 死亡：死亡：21592159 严重伤残：严重伤残：45294529 医护人员给错药：医护人员给错药：5000050000 患者不堪忍受病痛折磨试图自杀：患者不堪忍受病痛折磨试图自杀：2000020000序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火65354835
3、48例严例严重医疗不重医疗不良事件：良事件： 医生占38% 药师占11% 护士占38% 在其他人员30%50%的差错、事故中，2%源于护士19991999年美国相关调查表明年美国相关调查表明在医疗差错、事故的发生率统计中在医疗差错、事故的发生率统计中卫生部卫生部20072007年对全国年对全国696696所医院的调查所医院的调查发生护理差错的类别: 给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）； 操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。不良事件原因分析不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可
4、信性第6位未按操作规程20082008患者安全目标患者安全目标 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 建立临床实验室“危急值”报告制度 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全护理风险管理的重要性护理风险管理的重要性 保证患者安全已成为护理工作的重要内容之一 风险管理水平直接关系到患者利益 风险管理水平直接影响医院的社会效益和经济效益 风险管理水平直
5、接影响医院功能的有效发挥 风险管理水平直接影响医院和医务人员的人身安全 护理风险管理目的是使医疗护理风险系数降到最低程度，保障患者与医务人员安全医疗护理风险的概念医疗护理风险的概念 风险是指可能会发生的危险。 医疗护理风险是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，风险包括经济风险、政治风险、法律风险、人身风险。 护理风险管理是指对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。医疗护理风险的相关因素医疗护理风险的相关因素 患者因素 患者所
6、患疾病的危险性、复杂性和医疗技术难度等决定医疗风险概率的客观因素 医源性因素 是指因医务人员的语言、行为不当是指因医务人员的语言、行为不当或过失给患者造成的不安全感和不或过失给患者造成的不安全感和不安全结果安全结果医疗护理风险的相关因素医疗护理风险的相关因素医疗护理风险的相关因素医疗护理风险的相关因素 医疗护理技术因素 是指医务人员医疗护理技术水平低是指医务人员医疗护理技术水平低下、临床经验不足或相互配合不协下、临床经验不足或相互配合不协调直接或间接危害患者的健康甚至调直接或间接危害患者的健康甚至生命生命医疗护理风险的相关因素医疗护理风险的相关因素 药物性因素 是指错误用药、无效用药、药物配是
7、指错误用药、无效用药、药物配伍不当或使用有质量问题的药品所伍不当或使用有质量问题的药品所导致的患者病程延长，出现药物不导致的患者病程延长，出现药物不良反应或造成药源性疾病，良反应或造成药源性疾病， 甚至危害患者的生命甚至危害患者的生命医疗护理风险的相关因素医疗护理风险的相关因素 医院卫生学因素 是指医院内感染、环境污染（包括是指医院内感染、环境污染（包括废弃物、剧毒药物、消毒制剂、化废弃物、剧毒药物、消毒制剂、化学试剂、放射线污染等）导致患者学试剂、放射线污染等）导致患者和医务人员的身心健和医务人员的身心健 康受到损害康受到损害 医疗护理风险的相关因素医疗护理风险的相关因素 医疗设备、器械因素
8、 是指因医疗设备、器械因素影响医是指因医疗设备、器械因素影响医疗护理技术的有效发挥，而延误患疗护理技术的有效发挥，而延误患者的诊断、治疗、抢救者的诊断、治疗、抢救 医疗护理风险的相关因素医疗护理风险的相关因素 组织管理因素 组织领导、人力资源管理、设备环组织领导、人力资源管理、设备环境管理、安全保障制度等方面的因境管理、安全保障制度等方面的因素直接或间接给患者、医务人员的素直接或间接给患者、医务人员的健康造成损害健康造成损害p风险识别(Risk Identification）p风险评价(Risk Measurement)p风险处理(Risk Handling) p风险管理效果的评价(Risk
9、Management Eveluation)风险管理程序风险管理程序自愿性：提供信息报告是报告人的自愿行为保密性：报告的信息仅仅涉及事件的经过与所见的客观事实，不涉及对事件的定性定级，不涉及部门、个人等信息，数据库不记录任何个人和科室的标识公开性：通过各种手段在医院内部反馈，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医疗质量持续改进非处罚性：该系统获得的资料不作为任何处罚的依据报告系统报告系统ICUICU护理风险管理护理风险管理 ICU集中收治各类重症患者进行治疗抢救的场所，是一个高风险科室 ICU病人自理能力差且无家属陪伴，抢救机会多，急救仪器复杂，护理人员工作量大，存在诸多不安全因素 护理风险管理
10、是ICU护理管理中的重要组成部分制定完善的制定完善的ICUICU护理风险管理制度护理风险管理制度 护理风险管理制度是降低医疗护理风险系数，保障患者和医务人员人身安全的基本保证。 交接班与查对制度 抢救工作制度 药品、设备保管使用制度 护理会诊制度 安全护理查房制度 护士长夜间值班、节假日值班制度 医疗事故、不良事件报告制度 无菌操作与消毒隔离制度加强加强ICUICU护士理论和技能的培训护士理论和技能的培训 在日常工作中，应注重护士的素质培养与在职培训，不断更新知识与技术、提高专业技术和工作能力。 可通过个人自学、临床实践、外出进修和参加学术交流等方式进行在职培训ICUICU护士素质要求护士素质
11、要求 护士的基本素质：是指护士应该具备的职业素质，它不仅体现于仪表、风度、举止等外在形象，更体现于护士的道德品质、业务能力等内在素养 护士要求在工作上反应灵敏，熟悉病情变化及各种仪器操作，有高度责任心，勤于钻研业务，能默契配合医师抢救 心理素质：积极稳定的情绪，精诚合作的团队精神，清晰敏捷的思维 身体素质良好ICUICU护士应具备的能力护士应具备的能力获取知识获取知识仪器操作仪器操作康复技术康复技术心理护理心理护理专科护理专科护理急救复苏急救复苏病情观察病情观察基础护理基础护理能力能力识别和评估识别和评估ICUICU患者的护理风险患者的护理风险 非计划性拔管所致风险 护理技术因素所致风险 护理
12、操作所致风险 信任危机所致风险 未履行告知行为所致的风险 ICU患者疾病的严重性及病情变化的复杂性所致风险 护理记录存在的风险落实落实ICUICU患者的护理风险防范措施患者的护理风险防范措施 提高护士长自身的风险意识 重点抓高危环节、高危人群、高危时间的风险管理 加强护士风险教育及ICU风险管理内容培训，强化护士的风险意识 主动服务，加强沟通，认真履行告知义务 建立和健全完善的风险管理制度，并注重落实 重视家属探视，加强与患者及家属的交流沟通ICUICU存在的护理风险存在的护理风险 工作人员应急能力低 窒息、误吸 口头医嘱多 仪器故障 ICU院内感染 管路滑脱 ICU病人转运 停电、停气 非计
13、划性拔管 交接班 病人识别 压疮 病人告知 职业防护 护理病历书写 用药安全工作人员应急能力低工作人员应急能力低 常见原因 缺乏工作经验、专业理论及基础知缺乏工作经验、专业理论及基础知识，对危重患者的评估能力低下识，对危重患者的评估能力低下不能熟练使用抢救仪器，救护技术不能熟练使用抢救仪器，救护技术不熟练不熟练工作人员应急能力低工作人员应急能力低 对策新进新进ICUICU护士应进行短期规范化培训，使其掌握护士应进行短期规范化培训，使其掌握各种仪器的使用方法、常见疾病的观察要点与方各种仪器的使用方法、常见疾病的观察要点与方法、危重症患者抢救技术等法、危重症患者抢救技术等高年资护士做好传、帮、带工
14、作高年资护士做好传、帮、带工作护士长督促低年资、新护士加强专业理论和基础护士长督促低年资、新护士加强专业理论和基础知识方面的学习知识方面的学习经常组织护士学习新知识、新业务、新技术，并经常组织护士学习新知识、新业务、新技术，并定期对他们进行理论、监护水平、护理技能、应定期对他们进行理论、监护水平、护理技能、应急能力考核急能力考核窒息、误吸窒息、误吸 常见原因气管插管患者湿化不够、吸痰不及时、气管插管患者湿化不够、吸痰不及时、痰痂堵塞痰痂堵塞喉头痉挛喉头痉挛无力咳痰无力咳痰大量咯血大量咯血呕吐物误吸呕吐物误吸窒息、误吸窒息、误吸 对策：充分湿化气道，吸痰及时，方法正确充分湿化气道，吸痰及时，方法
15、正确大量咯血时患者头侧向一侧，如血压稳定，则大量咯血时患者头侧向一侧，如血压稳定，则取头低足高位，及时去除血块、血液取头低足高位，及时去除血块、血液患者呕吐时头侧向一侧，患者呕吐时头侧向一侧， 及时清除呕吐物及时清除呕吐物床边备吸引器及其相关物品床边备吸引器及其相关物品正确判断窒息原因，对因处理，正确判断窒息原因，对因处理， 如血痂、痰痂等引起的气管插管如血痂、痰痂等引起的气管插管 堵塞，先吸引，如无法通畅者更堵塞，先吸引，如无法通畅者更 换气管插管换气管插管口头医嘱多口头医嘱多 常见原因 抢救患者多，医生来不及开书面医嘱抢救患者多，医生来不及开书面医嘱医生不在科室，电话口头医嘱医生不在科室，
16、电话口头医嘱夜间护士呼叫值班医生，但医生不愿意起床开夜间护士呼叫值班医生，但医生不愿意起床开医嘱医嘱 对策： 抢救时开口头医嘱，护士必须复抢救时开口头医嘱，护士必须复述一遍，抢救结束后，护士应督述一遍，抢救结束后，护士应督促医师及时补开医嘱促医师及时补开医嘱 除抢救外，一般情况下不执行口除抢救外，一般情况下不执行口头医嘱头医嘱监护仪器故障监护仪器故障 常见原因 设置不合理设置不合理 电源未接上电源未接上 仪器损坏、故障仪器损坏、故障 对策： 熟练掌握监护仪的使用方法、合理设置报警范熟练掌握监护仪的使用方法、合理设置报警范围围 遇故障时检查电路连接情况遇故障时检查电路连接情况 定期检修仪器设备，
17、由专人保管、维护、保养定期检修仪器设备，由专人保管、维护、保养院内感染院内感染 常见原因 危重患者全身免疫力低下危重患者全身免疫力低下 侵入性操作多侵入性操作多 医务人员无菌操作观念不强医务人员无菌操作观念不强 消毒隔离制度不落实或方法不妥消毒隔离制度不落实或方法不妥 消毒隔离设施不合理、用品缺乏消毒隔离设施不合理、用品缺乏 对策加强患者抵抗力，必要时实行保护性隔离加强患者抵抗力，必要时实行保护性隔离医务人员自觉、严格遵守无菌操作，规范出入医务人员自觉、严格遵守无菌操作，规范出入ICUICU的制度、各项消毒隔离制度；严格控制非的制度、各项消毒隔离制度；严格控制非工作人员出入工作人员出入ICUI
18、CU；购置必要的消毒隔离用品；购置必要的消毒隔离用品控制院内感染的措施控制院内感染的措施医护人员方面 增强消毒隔离观念 通过提供充足、易获取的洗手设备增加医务人员洗手依从性 制定ICU标准护理操作规程并严格执行 使用免疫抑制剂、严重感染及特殊感染等患者应相对隔离，减少交叉感染机会 严重感染或特殊感染患者用物的处理，必须保证双重黄色垃圾袋双扎口封闭，并在醒目部位予以标记 制定安置各种引流管感染的观察要点及处理措施并实施 加强医护人员的职业防护控制院内感染的措施控制院内感染的措施环境方面 保持病室清洁、舒适、空气流通，控制室温在2224 、相对湿度55%65% 地面、墙壁、床柜等保持清洁，定期消毒
19、；医用垃圾等废弃物固定放置地点，严格按国家规定处理 严格控制出入ICU 的非工作人员仪器物品 所有物品或仪器于患者使用后必须清洁及消毒，清洁、消毒要规范 定期检查消毒包期限，消毒液溶液及时更换专人定期、定项目的进行感染监测工作，并有文字记录非计划拔管非计划拔管 常见原因 患者谵妄或躁动时，无约束措施或约束患者谵妄或躁动时，无约束措施或约束不当不当管道固定或连接不妥管道固定或连接不妥翻身或移动病人时，活动幅度过大，管翻身或移动病人时，活动幅度过大，管道受牵拉道受牵拉护士做其它操作时，管道一起拉出护士做其它操作时，管道一起拉出清晨、中午、夜间等人员不足清晨、中午、夜间等人员不足非计划拔管非计划拔管
20、 对策 加强对患者评估，包括意识状态、耐受状况、加强对患者评估，包括意识状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况等，做到心中有数导管位置、深度、固定情况等，做到心中有数 掌握妥善固定管道的方法，在保证固定牢靠的掌握妥善固定管道的方法，在保证固定牢靠的同时尽可能提高患者的舒适度同时尽可能提高患者的舒适度 重点人群、重点时段加强巡视，及时处理高危重点人群、重点时段加强巡视，及时处理高危事件事件 对于谵妄、躁动以及明显不耐受的患者妥善使对于谵妄、躁动以及明显不耐受的患者妥善使用约束带，必要时遵医嘱使用镇静剂用约束带，必要时遵医嘱使用镇静剂 翻身或移动患者尽量采用多人合作，动作幅度翻身或移动患者尽量采
21、用多人合作，动作幅度不能过大过猛不能过大过猛交接班交接班 常见原因 交接班内容不完整，患者信息被遗漏交接班内容不完整，患者信息被遗漏护士交接班陈述内容不正确或添加自护士交接班陈述内容不正确或添加自己的主观评价己的主观评价未注意患者的隐私未注意患者的隐私在接收新病人转入时，护士急在接收新病人转入时，护士急 于完成本职工作，不能专心听于完成本职工作，不能专心听 交班交班护士专业知识、理论水平不足护士专业知识、理论水平不足交接班交接班 对策 制定交接班制度，以及交接班流程制定交接班制度，以及交接班流程交班者与接班者应共同检查，确保安全交班者与接班者应共同检查，确保安全制定交接班报告记录单，交接班时二
22、人制定交接班报告记录单，交接班时二人共同填写，确保交接完整、准确共同填写，确保交接完整、准确加强护士专业理论知识以及交接病人的加强护士专业理论知识以及交接病人的技能技能应注意保护患者的隐私应注意保护患者的隐私病人识别病人识别 常见原因 患者意识障碍，无法与病人进行识别患者意识障碍，无法与病人进行识别护士未进行三查七对护士未进行三查七对交接班不完整，医护人员未对病人进交接班不完整，医护人员未对病人进行识别行识别护理标识不清晰或书写错误护理标识不清晰或书写错误病人识别病人识别 对策 最好以反向识别方式确认病人，至少有两种以上最好以反向识别方式确认病人，至少有两种以上能识别病人的方法能识别病人的方法
23、采用规范醒目的护理标识起到提醒、警示的作用采用规范醒目的护理标识起到提醒、警示的作用切实贯彻落实查对制度切实贯彻落实查对制度使用使用“腕带腕带”作为识别标示的制度，在操作前、作为识别标示的制度，在操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效手段效手段完善关键流程的患者识别措完善关键流程的患者识别措 施，施，在患者交接时有对患者在患者交接时有对患者 准确准确识别的具体措施及交接识别的具体措施及交接 程序程序压疮压疮 常见原因 因病情及治疗需要，患者长时间不能改变因病情及治疗需要，患者长时间不能改变体位体位护士没有定时协助患者翻身，使患者局部护士没
24、有定时协助患者翻身，使患者局部组织长期受压组织长期受压患者皮肤抵抗力低下，且经常受物理刺激，患者皮肤抵抗力低下，且经常受物理刺激，如大便失禁、床单皱褶不平等如大便失禁、床单皱褶不平等患者局部血液循环不良，患者局部血液循环不良， 全身营养缺乏全身营养缺乏压疮压疮 对策 认真评估，筛查高危患者，使用填写压疮评估表认真评估，筛查高危患者，使用填写压疮评估表 规范交接班内容，尤其对病情需要严格制动的患规范交接班内容，尤其对病情需要严格制动的患者应在护理记录中说明，并做好交接班者应在护理记录中说明，并做好交接班 定时协助患者变更体位，鼓励清醒患者自主床上定时协助患者变更体位，鼓励清醒患者自主床上活动活动
25、 床单位整洁、无渣，移动患者避免托、拉、拽床单位整洁、无渣，移动患者避免托、拉、拽 加强营养支持，保持皮肤清洁加强营养支持，保持皮肤清洁 使用防压疮床垫、减压敷贴等使用防压疮床垫、减压敷贴等 减压设备减压设备职业防护职业防护 常见原因 物理性因素：针刺伤、负重伤、电离辐射伤、物理性因素：针刺伤、负重伤、电离辐射伤、噪音噪音化学性因素：细胞毒性药物、化学消毒剂化学性因素：细胞毒性药物、化学消毒剂生物性因素：感染是医务人员常见而严重的威生物性因素：感染是医务人员常见而严重的威胁，如乙肝、艾滋病胁，如乙肝、艾滋病心理性因素：工作紧张、精神压力、夜班、超心理性因素：工作紧张、精神压力、夜班、超负荷工作
26、负荷工作职业防护职业防护 对策 提高防护意识，加强护理人员职业安全防护教提高防护意识，加强护理人员职业安全防护教育育防止交叉感染：在进行有可能接触到患者的血防止交叉感染：在进行有可能接触到患者的血液、体液时的护理操作时应戴手套液、体液时的护理操作时应戴手套; ;洗手是最有洗手是最有效的防护措施之一。效的防护措施之一。规范操作行为，预防利器伤规范操作行为，预防利器伤严格消毒液使用规范管理严格消毒液使用规范管理提供方便、实用的多功能运送单架和过床板等，提供方便、实用的多功能运送单架和过床板等，培训护士掌握力学原理，运用节力技巧，以减培训护士掌握力学原理，运用节力技巧，以减少负重伤机率。少负重伤机率
27、。适当调整护士的心理压力适当调整护士的心理压力护理病例书写护理病例书写 常见原因 与医疗记录时间不统一，内容不相符与医疗记录时间不统一，内容不相符护理记录涂改现象多，语句缺乏调理性，护理记录涂改现象多，语句缺乏调理性，使用非医学术语使用非医学术语缺乏专科护理内容缺乏专科护理内容重要病情变化、护理措施记重要病情变化、护理措施记 录不完整，甚至无记录录不完整，甚至无记录护理文件书写护理文件书写 对策 对护理文件书写格式、内容、要求进行培训对护理文件书写格式、内容、要求进行培训ICUICU护士应养成良好的习惯，完成每项操作护士应养成良好的习惯，完成每项操作后倒要及时记录后倒要及时记录遇到抢救或紧急情
28、况下用药，事后一定要督遇到抢救或紧急情况下用药，事后一定要督促医生及时补开医嘱，避免护理记录与医嘱促医生及时补开医嘱，避免护理记录与医嘱单不符单不符保证护理记录单书写客观、真实、准确、及保证护理记录单书写客观、真实、准确、及时、完整、规范时、完整、规范用药安全用药安全 常见原因 药物种类多，药物的请领与保管药物种类多，药物的请领与保管护士对各种药物之间配伍禁忌及相互作护士对各种药物之间配伍禁忌及相互作用不熟悉用不熟悉用药后的反应与病情进展难以区分用药后的反应与病情进展难以区分不能正确的给药以及输液速度不能正确的给药以及输液速度使用药物前未查对使用药物前未查对药液外渗药液外渗用药安全用药安全 对策 建立完善的药品管理规章制度建立完善的药品管理规章制度用药前应详细阅读药物说明书用药前应详细阅读药物说明书注意控制输液总量及输液速度注意控制输液总量及输液速度严格执行查对制度及无菌操作技术严格执行查对制度及无菌操作技术密切观察病人输液后反应，出现问题及时密切观察病人输液后反应，出现问题及时启动相应程序启动相应程序制定高风险药液外渗的应急程序制定高风险药液外渗的应急程序妥善固定输液管路，意识障碍、躁动等患妥善固定输液管路，意识障碍、躁动等患者必要时应用约束带者必要时应用约束带
