1、-远端胃切除术Agenda 吻合口并发症管理项目愿景 远端胃切除术一.重建原则与重建方法二.重建方式的临床研究三.有关重建的热点问题 讨论问题吻合口并发症管理项目愿景 搭建覆盖全国的并发症管理专家网络，交流手术经验，降低手术并发症，推动规范化诊疗，提升医疗质量和患者预后！调研全国消化道肿瘤诊疗数据，推动信息交流，帮助完善共识和循证依据，提升国际影响！远端胃切除术后的消化道重建在我国主要是沿袭Billroth式或式重建方法，此项手术技术简单、安全，因此倍受临床医生的青睐和具有无限的生命力，是远端胃切除术后消化道重建的主流方式。近年来早期胃癌增加，胃癌治愈性切除率提高，长期生存情况改善，胃切除术后
2、的生活质量受到广泛关注，寻求、探索替代Billroth、式重建，改善术后生活质量的更为生理性的重建方式成为研究的热点。背景概述 Roux-en-Y法重建、间置空肠、间置空肠储袋、双通道以及PPG（pylorus-preserving gastrectomy:PPG）等重建方式和适于腹腔镜下手术的各类重建方法、吻合技术应运而生。背景概述 选择术式的基本原则和首要条件是根治性，建立在根治性手术基础上的重建是肿瘤学的基本要求，同时充分把握癌的复发方式设计、抉择重建的方式。重建手术要确保技术上的安全性、低侵袭性，确保重建脏器的血液循环的良好。尽量减少吻合口的数目以及术后重建方式和技术引发的各种并发症、
3、后遗症，获取最佳的生活质量。术者重建术式的技术水准也应成为选择术式的基本条件。应注意预防胃液、肠液的返流，保留贮存食物、排空食物的功能以及食物通过生理的途径，另外术后能保障内镜下的胆道、胰腺、残胃检查通路的存在对于病人长远的生活质量和经济利益具有重要意义1 Rahbari,N.N.,J.Weitz,W.Hohenberger,et al.,Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Gr
4、oup of Rectal Cancer J.Surgery,2010.147(3):339-51.2 Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,et al.,Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery J.World J Surg,2012.36(7):1617-22.3 Markar,S.R.,M.Penna,V.Venkat-Ramen,et al.,Influence of circular stapler diameter
5、on postoperative stenosis after laparoscopic gastrojejunal anastomosis in morbid obesity J.Surg Obes Relat Dis,2012.8(2):230-5.4 所剑等所剑等 胃手术后十二指肠残端瘘的预防与处理胃手术后十二指肠残端瘘的预防与处理吻合口漏吻合口漏吻合口出血吻合口出血吻合口狭窄吻合口狭窄发生率1.6%-18%1。0.4%-8%3。0.3%-5%4。十二指肠残端漏十二指肠残端漏1%-4%(病死率为10%2)并发症手术技术手术技术器械器械/材材病人因素病人因素n 吻合器的质量(成钉效果）和正
6、确使用，与吻合口漏和出血并发症相关；n 缝合材料的正确选择可以帮助降低吻合口出血和瘘发生的风险。胃肠道吻合口并发症现状多因素和细节决定并发症的发生率甚至手术的成败 性别 是否肥胖 病人体质、心态 是否术前放化疗 病人ASA评分等病人因素术者技术和经验器械因素其他因素 医院软件、硬件条件 术后护理因素 并发症本身的发生几率等 术者年资、累积手术例数 团队配合熟练程度 术者培训状况、手术规范程度 术者手术当日的情绪影响等 器械设计 厂家质量控制 术者对器械了解程度 术者规范正确使用 远端胃切除术后的重建方法，最基本的方法是传统的Billroth式、Billroth和Roux-en-Y法，除此之外还
7、有间置空肠、间置空肠储袋、双通道（double tract、double tract）+储袋、Roux-en-Y+储袋以及顺逆肠蠕动方向的Roux-en-Y法以及保留幽门、迷走神经的方法。多种重建方法多种重建方法多种重建方法 常用的吻合技术方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。缝合方法有手工缝合和器械吻合。吻合技术与缝合方法组织特性和愈合机制胃肠道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管，血流量丰富及大量胶原蛋白存在的粘膜下层进行。胶原纤维胶原纤维重建愈合强度的主要成分重建部位延迟愈合或瘘的发生合成合成降解降解缝线的炎症反应胶原酶胶原酶一.手工缝合 浆膜对合缝合（Albert-Lembert法、Cze
8、rny法、层层缝合法）系双层缝合法，缝合确切，抗张力强。断端对合缝合法主要有Gambee法，Jourdan法、Olsen法和层层缝合法。Gambee法、Jourdan法、Olsen法，属于单层缝合法，愈合佳，窄、漏几率低。浆膜对合缝合断端对合缝合法手工缝合一.手工缝合什么时候需要进行手工缝合？I.使用器械重建，当吻合口有出血点或潜在出血时，手工缝合加固可以降低吻合出血和瘘的风险II.组织过厚或消化道管壁水肿时使用器械重建可能出现组织裂开，需要进行手工缝合修补III.吻合不全或吻合口切割不完全，应进行手工缝合修补IV.吻合器退出后，如切除圈不完整，应在相应位置缝合修补一.手工缝合对缝合材料的需求
9、可吸收、组织相容性好的缝合材料水解吸收，并减少因炎症反应对胃肠组织愈合过程中粘膜下层胶原纤维代谢的影响针线一体丝线穿针的针眼对胃肠软组织损伤较大易导致局部缺血坏死，形成吻合溃疡或瘘选择不利于细菌定植生长的缝线丝线易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染，形成窦道或局部脓肿，因丝线长期存留而不易愈合（如VICRYL PLUS三氯生抗菌涂层，抑制细菌定植，降低SSI风险）中华医学会外科学分会外科手术学学组.胃肠吻合专家共识（2008）J.中国实用外科杂志.2008,28(10)：810-813 一.手工缝合器械缝合线性缝合器（Linear stapler）功能性断端吻合（functional end-t
10、o-end anastomosis:FEEA）断端三角吻合环形缝合器环形吻合器吻合法（Circular stapler法）Overlap法side-to-side吻合法二.器械缝合三角吻合法（FEEA技术行胃十二指肠后壁吻合的方法）Circular stapler法B-式可选用side-to-sideB-式可选用 side-to-side Circular stapler法Roux-en-Y可选用二.器械缝合胃下部癌主要重建方式确定胃近端的切除部位后用闭合器或直线切割吻合器关闭、横断胃体于残胃前壁距断端4-5cm处作一小切口，置入管径25mm左右的圆形吻合器，从残胃断端大弯侧角刺出，与钉砧头对
11、接并完成吻合用闭合器或直线切割吻合器关闭胃前壁切口以闭合器或直线切割吻合器关闭、横断小弯侧胃壁。自大弯侧断端置入圆形吻合器，从胃后壁近大弯处刺出胃壁，行残胃与十二指肠吻合用闭合器或直线切割吻合器关闭剩余胃大弯侧断端B-式重建方法技术上简便，食物通过十二指肠，是最为常用的重建方法Billroth技术细节胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角，过大或过小会导致功能性吻合口狭窄，近乎直角为宜。避免吻合口有张力，否则会影响愈合或易导致隐匿性吻合口漏和其所致的吻合口狭窄，必要时进行kocher游离会缓解张力。扭曲的吻合也是胃排空障碍的原因。器械吻合复数应用时应关注血流，防止吻合口缺血。残胃十二指肠应大弯侧
12、吻合，尤其是器械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。Billroth I 技术要点完成切除并关闭十二指肠残端后，在Treitz韧带下约10-15cm处提起空肠，作一小切口并荷包缝合，放入钉砧头，收紧结扎荷包线后从残胃插入圆形吻合器，行残胃空肠吻合可用圆吻行侧侧吻合或端侧吻合可用直线切割吻合器行侧侧吻合最后予闭合器闭合开口B-式多在B-式时吻合口张力风险大或幽门部位高度进展期癌时选用。B-式吻合口多，较为繁杂，为防止输入袢综合征要加Braun吻合。B-式重建时由于结肠前吻合输入袢过长易致输入袢综合征，结肠后则癌残留复发时易产生梗阻，因此Braun吻合是必要的。另外，吻合口过大，倾倒综合征发
13、生的频度高，吻合口长径应是小肠径的1.5-2倍。Billroth II 技术要点在距吻合口下约25cm处空肠行输入输出袢侧侧吻合在Treitz韧带下约15cm处提起空肠，作Billroth II式吻合可采用直线切割闭合器进行侧侧吻合远端胃切除后，距Treitz韧带15-20cm处横断空肠，远端空肠与残胃吻合，可在结肠前或结肠后采取端端、端侧或侧侧吻合，操作方法与Billroth I、II式的相关步骤相似距胃肠吻合口40-50cm处以圆形吻合器行空肠空肠间的端侧吻合，或以切割吻合器行侧侧吻合，随后关闭空肠断端或裂孔Roux-en-Y方式重建的适应证残胃小术前存在食管裂孔疝和返流性食管炎高风险者和
14、高侵袭手术，防止吻合口漏的目的十二指肠断端附近的局部复发的可能性大者年轻人从预防残胃癌的发生的角度选择Roux-en-Y也是理由之一 Roux-en-Y吻合口为复数、繁杂。Roux-en-Y重建时空肠离断部位血管的处理，既要保证吻合部肠管的血运良好，同时要系膜无张力。距胃空肠吻合口30cm部位空肠空肠端侧吻合，返流性残胃炎、食道炎发生率低。Roux-en-Y 技术要点远端胃切除术消化道重建机械吻合可在此页插入讲者的手术视频远端胃切除术消化道重建机械吻合可在此页插入讲者的手术视频远端胃切除术消化道重建机械吻合可在此页插入讲者的手术视频远端胃切除术消化道重建机械吻合1 1 重建过程注意吻合口张力重
15、建过程注意吻合口张力:如吻合口张力过大，术后吻合口瘘风险增加如吻合口张力过大，术后吻合口瘘风险增加22器械吻合后必要时可进行器械吻合后必要时可进行手工缝合加固手工缝合加固。2 2“叹息角（叹息角（Jammer Jammer EckeEcke）”是吻合口瘘的好发部位，是吻合口瘘的好发部位，术中需要加固缝合术中需要加固缝合；3 3 机械吻合完成后，立即检查上下吻合环是否完整，机械吻合完成后，立即检查上下吻合环是否完整，可疑处加固缝合可疑处加固缝合，并妥善放置引，并妥善放置引流，必要时可放置空肠营养管。流，必要时可放置空肠营养管。4 4 选择选择可吸收缝线可吸收缝线，减少术后吻合口炎症发生率，减少术
16、后吻合口炎症发生率1-31-3。推荐。推荐3-03-0多股编织缝线多股编织缝线44（如抗菌薇乔（如抗菌薇乔33），使用针体纤细，针形为），使用针体纤细，针形为1/21/2弧的小圆针，最大限度减轻缝针对周弧的小圆针，最大限度减轻缝针对周围组织的损伤围组织的损伤。1 Yu,S.,K.Jastrow,B.Clapp,et al.,Foreign material erosion after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass:findings and treatment J.Surg Endosc,2007.21(7):1216-20.2 Hoya,Y.,N.
17、Mitsumori,and K.Yanaga,The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer J.Surg Today,2009.39(8):647-51.3 Ruiz de Adana,J.C.,A.Hernandez Matias,M.Hernandez Bartolome,et al.,Risk of gastrojejunal anastomotic stricture with multifilament and m
18、onofilament sutures after hand-sewn laparoscopic gastric bypass:a prospective cohort study J.Obes Surg,2009.19(9):1274-7.4 Vasquez,J.C.,D.Wayne Overby,and T.M.Farrell,Fewer gastrojejunostomy strictures and marginal ulcers with absorbable suture J.Surg Endosc,2009.23(9):2011-5.可在此页插入讲者的手术视频消化道重建的方式因技
19、术的传承不同、术者的喜好、经济状况等背景因素的影响，各地区有所差异 欧美诸国多采取Billroth式重建方法 韩国也是以Billroth式为主流 日本胃癌学会的统计，其国内最普遍应用的重建方式是B-式约占57%，B-式为31%，Roux-en-Y为6%，间置空肠为3%，间置空肠储袋为3%我国尚无详尽的统计资料，散在报道显示远端胃切除术后重建方式主要是B-、式各国重建方式的差异B-式与B-式的比较性研究多以回顾性的研究和总结为多见。韩国Lee采用循证医学的手法比较研究了R-Y、B-、B-的差异。B-、B-两者之间存在差异，B-组47例，B-组52例，术后一年血液系统检查、胃镜检查和营养状况的评估
20、分析，营养状态评估两者无差异而胃镜检查显示胆汁反流分别为B-式56.3%，B-式75%，返流性食管炎为B-式23.8%，B-式19.5%（P0.05）两者之间具有差异。Zong关于重建方式的荟萃分析研究两者在生活质量上无差异各国重建方式的差异BillrothRoux-en-YRoux-en-Y的另一优点在抗返流方面效果是明显的 Roux-en-Y的弱势，如非生理性通路、吻合口数多、手术繁杂，十二指肠的内镜检查不能、内疝的风险高和Roux-en-Y潴留综合征存在 但返流明显，返流致残胃炎具有诱发残胃癌的潜在风险。B-式受肿瘤局部复发的影响大，因此，幽门附近的肿瘤不是B-的适应证。另外，手术后吻合
21、口张力高和吻合口漏的风险高于Roux-en-Y 比Roux-en-Y法能够保留生理通路，符合生理，且可以进行十二指肠的内镜检查和胰、胆系统的内镜下的检查治疗，手术简单、吻合口少，无内疝之忧Billroth、式与Roux-en-Y重建的比较Inokuchi报告返流性食道炎B-为23.8%，B-为19.5%，Roux-en-Y为9.5%。Takiguchi研究也证实Roux-en-Y的抗返流效果。吉村从远端胃切除术后精神健康方面着眼的问卷调查研究结果显示，B-、B-精神症状发生率高，Roux-en-Y在生活质量方面、精神健康方面明显优于B-、B-。尽管如此，总体上这些研究显示出Roux-en-Y比
22、B-返流少，并发症多，但多中心性的RCT研究证实两者无差异。Billroth、式与Roux-en-Y重建的比较Mathias曾在1985年报告RSSRSS是指远端胃切除Roux-en-Y重建后病人餐后腹痛、恶心、间断性呕吐，但胃镜检查、上消化道造影检查，无吻合口狭窄等器质性病变，胃镜检查显示胃内容食物残渣滞留，空肠黏膜向胃内翻转、突入，但无吻合口器质性狭窄。上消化道造影检查显示为胃排空障碍。RSS的临床经过是良好的，无需特殊的治疗，禁食、保守疗法、通过障碍会改善。发生率各家报道不一，大约在10%-30%左右。热点问题一Roux-en-Y 潴留综合征（Roux-en-Y stasis syndr
23、ome:RSS）与小肠的神经肌肉运动紊乱相关，小肠收缩的动力的肌电起搏点存在于十二指肠，小肠离断之后空肠的神经传导通路障碍而产生上提空肠的异位起搏，逆向蠕动、残胃食物滞留残胃排空障碍学说胃空肠吻合的Y脚长度关系学说RSS产生的机制热点问题一Roux-en-Y 潴留综合征（Roux-en-Y stasis syndrome:RSS）韩国Noh传统的Roux-en-Y与uncut Roux-en-Y重建方式的比较研究。结果表明RSS发生率在传统组比uncut Roux-en-Y组高，认为uncut Roux-en-Y有预防RSS，改善术后生活质量的价值。日本见前对空肠吻合方法的改进，降低RSS的发
24、生率。研究报告104例Roux-en-Y重建，其中72例胃空肠吻合方式采取端端吻合，端侧吻合37例，RSS发生率端端吻合8.3%，端侧吻合18.9%，P=0.1257，但重度者在端端吻合72例中仅为2例（2.7%），端侧吻合37例中则为5例（13.5%），P=0.0434，端侧吻合的RSS发生率明显增高，提示端端吻合有助于降低RSS发生。日本野村关于Roux-en-Y病例的研究，以不同的残胃大小（1/3、1/5）、空肠胃肠吻合的方向（顺、逆蠕动）、结肠的位置（前、后）为指标比较Roux-en-Y术后的效果。显示残胃保留的多者结肠前吻合组发生RSS比率高，而结肠后Roux-en-Y则低且获良好生
25、活质量。因此残胃保留多时，胃空肠吻合口采取低位吻合，结肠后重建有助于改善、降低RSS发生率，另外指出腹腔内脂肪少的病人应注意防止空肠的扭曲致RSS，采用结肠后的重建是明智的。Gustavsson胃空肠吻合到空肠的Y脚的长度与RSS的关系。产生RSS病例平均为41cm，而非RSS病例平均36cm，RSS病例Y脚长度是其产生的重要原因，应掌握其最佳长度，可降低RSS的发生。热点问题一Roux-en-Y 潴留综合征（Roux-en-Y stasis syndrome:RSS）弥补B-的缺点，维持食物经过十二指肠生理通路残胃和十二指肠之间单纯置入部分空肠的间置空肠法（JI）利用双重肠管的间置空肠储袋法
26、（JPI）防止胆汁向储袋返流的间置空肠储袋双管道法（JPDT）但其普及受到术式的繁杂和胃癌根治性的制约近年手术器械、吻合器的发达，吻合的安全性的提高和手术时间短缩等，JI、JPI、JPDT等重建方式作为改善生活质量的手术术式受到关注热点问题二间置空肠及改良重建方法三輪JPI 10例，与B-法64例的比较性研究流食的十二指肠排空时间B-为37分，JPI为85分（P0.05）倾倒综合征在B-为20%，JPI为6%（P0.05）Tc-PMT静注的核素扫描法的十二指肠胃返流实验在B-为78%，JPI为10%（P0.01）术后4年以上病例胃镜检查，残胃发红易出血，糜烂、水肿、萎缩的阳性率JPI低于B-且
27、反流性胃炎低，P0.01手术时间B-为412258ml，JPI为578254ml（P0.01），作为手术并发症吻合口漏和食物淤滞两者无差异结论JPI摄食量增加，在预防倾倒综合征和十二指肠向胃返流的点上，优于B-式重建Nomura一组B-、间置空肠（JI）、间置空肠储袋（JPI）的比较性研究JPI摄食量比B-、JI多，P0.01关于JPDT法，其优点是储袋能更好的保存、贮存食物的功能，JPDT法在维持残胃、储袋功能的同时向残胃内的十二指肠液的返流也能较好的控制，但是手术繁杂、吻合部位多、手术时间长作为JPDT法的适应证与JPI同样主要是针对早期胃癌或治愈性切除局部腹膜复发风险低的能获长期生存的病
28、例热点问题二间置空肠及改良重建方法 双通道（Double tract:DT）消化道重建是全胃切除术后重建时，基于其能保证食物通过十二指肠生理通路和保障癌复发时食物通路存在的基本理念而设计的手术方式与Roux-en-Y比较性研究中并未证实其体重、营养状态、生活质量方面具有明显的优越性，但从生理通路的利用、内镜对胆胰系病的处理通路的确保以及DT比Roux-en-Y对于中链脂肪酸的吸收良好而显示优势热点问题三双通道重建方式並川报道远端胃切除术后DT（45例）与Roux-en-Y（55例）的比较性研究 结果证实围手术期并发症、残胃炎的程度、胆汁返流、返流性食管炎的频度、血液营养学的指标与Roux-en
29、-Y无差异 GARS的生活质量评价DT比Roux-en-Y消化不良、便秘显著性的减少采用GSRS（gastrointestinal symptom rating scale:GARS）方法进行生活质量的评价 胃镜可以充分到达十二指肠乳头部。钡餐透视十二指肠、空肠两条通路均可通过，是可以考虑的重建方式 但其手术繁杂、吻合口多和内疝的风险高热点问题三双通道重建方式 随着早期胃癌的增加，保存功能的胃切除手术无论是开腹还是腹腔镜下手术日趋增多并倍受关注。日本早期胃癌约占六成比例，PPG手术数量及经验丰富。我国近年也有类似的报导，保留迷走神经、幽门的远端胃部分切除，保留迷走神经的远端胃切除在术后生活质量
30、方面均保留优越性。热点问题四保留迷走神经和幽门的重建野村 远端胃切除4/5,2/3和保留幽门胃切除比较后发现残胃大的食量、体重减少轻微，残胃小者则幽门的效果不良。保留迷走神经、幽门枝、胆囊收缩功能、CCK近乎正常人而且幽门的运动效果良好。曹亮 85例PPG由于保存了迷走神经、幽门病人术后获良好的生活质量，术后返流、胆石症发生率等均低于非保留组。保留迷走神经、幽门且残胃保留多的手术是较为理想的保存功能性手术。稻田 保留迷走神经远端胃切除45例与非保留组108例的术后胆汁排泄功能和胆道功能、体重恢复状态保留组优于非保留组。热点问题四保留迷走神经和幽门的重建腹腔镜下的重建方式与开腹手术重建同样多种多
31、样，尚无统一定论的方式，但作为常用的方法仍然是B-、B-和Roux-en-Y方法。热点问题五：腹腔镜下重建方式的改良 近年吻合技术的发展如Kanaya提倡的Detta-shaped anastomosis（三角吻合）等使全腹腔镜下消化道重建日趋增多。胃空肠的Roux-en-Y吻合由于具有抗胆汁返流、吻合口无张力、吻合口瘘和狭窄发生率低在腹腔镜下远端胃切除后的消化道重建中具有优势。热点问题五：腹腔镜下重建方式的改良总结 选择术式的基本原则和首要条件是根治性，建立在根治性手术基础上的重建是肿瘤学的基本要求，同时充分把握癌的复发方式设计、抉择重建的方式。术者重建术式的技术水准也应成为选择术式的基本条件。重建手术要确保技术上的安全性、低侵袭性，确保重建脏器的血液循环的良好。减少术后重建方式和技术引发的各种并发症、后遗症，获取最佳的生活质量。应注意预防胃液、肠液的返流，保留贮存食物、排空食物的功能以及食物通过生理的途径，另外术后能保障内镜下的胆道、胰腺、残胃检查通路的存在对于病人长远的生活质量和经济利益具有重要意义讨论问题您怎么做？远端胃切除术常见并发症的预防和处理您怎么看？远端胃切除术中，机械吻合与手工缝合如何选择？
