1、心律失常心律失常第一节 概述传导系统和解剖结构窦房结：正常起搏点上腔静脉入口与右房后壁的交接处60%动脉来自右冠脉40%动脉来自左回旋支结间束：连接窦房结 与房室结 分为前中后 三束房室结：位于三尖瓣 附着部 血供通常来 自右冠脉房室束：房室结的 前下缘 分为左 右束支窦房结结间束房间束左右心房结间束房室结房室束左右束支左右心室正常心律的形成心律失常的定义冲动起源异常冲动传导异常心律失常的分类按形成原理激动起源异常激动传导异常心律失常窦性：停搏，过缓，过速，不齐激动起源异常异位被动：逸搏和逸搏心律：房,交,室主动早搏：房,交界性,室心动过速：房,交界性,室扑动与颤动：房,室激动传导异常生理性：
2、干扰与脱节病理性窦房 房内房室 室内意外传导 旁道传导临床分类：快速型：早搏 心动过速 扑动和颤动 治疗原则：抑制缓慢型：窦性缓慢和各类传 导阻滞 治疗原则：兴奋心律失常的形成原理一.冲动形成异常1.自律性异常2.触发活动二.冲动传导异常1.折返机制2.传导阻滞自律性异常：正常自律性机制 异常自律性机制正常自律性机制：具有正常自律性的细胞，其自律性发生改变起搏点：由自律性细胞组成主导起搏点：窦房结潜在起搏点：心房，交界区，心室窦房结自律性异常：过高或过低异位自律性异常：自律性高于 窦房结 逸搏异常自律性机制：不具有自律性的工作细胞，在病理情况下，产生自律性，这一自律性称为异常自律性触发活动：早
3、期后除极 晚期后除极触发活动：由正常动作电位所触发总发生在一正常动作电位后，因此称为“后除极”所谓后除极是发生在动作电位复极相的膜电位震荡-900早期后除极延迟后除极后除极与触发活动折返激动：一次激动完成后，仍存在兴奋的传导，并再次激动兴奋性恢复的心肌，称为折返折返是心律失常形成原理中主要的机制折返形成的条件：1.环路，传导性和不应期不等2.一部分存在单向阻滞区（不应期长）3.一部分存在缓慢传导区正常折返形成单向阻滞区（不应期长）传导缓慢传导阻滞：兴奋到达的区域仍处于不应期兴奋部位所产生的局部电流过小存在无传导性的组织心律失常的诊断症状病史体检心电图检查特殊心电学检查症状：取决于对血液动力学的
4、影响 心悸 头晕 晕厥 胸痛 气急 病史：1.年龄2.以往心律失常史，类型，诱因和频度3.已知的心脏病4.心力衰竭史5.可引起心脏病变的全身性疾病6.服药史：抗心律失常药物 洋地黄 影响电解质的药物7.安装人工起搏器史体检：1.心律 规则 不规则2.心率3.心音 房颤:强弱不等 房室传导阻滞:大炮音 心房音4.颈动脉按摩：时间100次/分 心电图特点：符合窦性心律 频率100次/分临床意义：生理：运动，情绪病理：心脏疾病：心力衰竭 急性心脏疾病 全身疾病：发热 休克 贫血治疗：一般不需治疗 原发疾病治疗 受体阻滞剂窦性心动过缓定义：窦性心律60次/分心电图特点：符合窦性心律 频率60次/分临床
5、意义：生理：睡眠病理：心脏疾病：窦房结病变 药物影响 全身疾病：颅内疾病 甲减 阻黄治疗：一般不需治疗 药物 起搏器治疗窦性静止定义：窦房结在一段时间内 不产生冲动 心电图特点：1.规则的P-P间期中 出现一长P-P间期 2.长P-P间期与正常 P-P间期不成倍数 3.后可出现逸搏临床意义病因：窦房结自身病变 全身性因素 药物影响临床表现和治疗参见窦房传导阻滞窦房传导阻滞定义：窦房结的冲动向心房传导中发生延缓或阻断常规心电图上无法诊断I度和III度窦房传导阻滞仅能诊断II度窦房传导阻滞度窦房传导阻滞：在存在二类表现：1.莫氏型（文氏型）：窦房结冲动传到心房的时间逐一延长，直至冲动不能到达心房在
6、心电图上表现为PP间期逐一缩短，直至出现一长PP间期，长PP间期的长度其前短PP间期的二倍2.莫氏型：在规则的窦性心律中突然脱落一次或一次以上PQRST波群，形成一长PP间期，长PP间期是原PP间期的倍数临床意义：在正常人，过度的迷走神经兴奋，可引起度型窦房传导阻滞 但常见的是发生在病理情况下：病态窦房结综合征，急性心肌梗塞（以下壁心肌梗塞为多见），心肌炎，心肌病等 某些药物中毒也常引起窦房传导阻滞，如洋地黄和奎尼丁 高钾血症时也常见窦房传导阻滞 临床表现：窦房传导阻滞的程度 不同，临床表现不同 若出现很长的PP间期（一般2秒），可出现头晕，晕厥先兆和晕厥治疗 对于无症状的窦房传导阻滞，一般无
7、须特殊处理 由药物引起的窦房传导阻滞，应停用有关药物 对于频繁出现长PP间期或PP间期过长且伴有症状者，可应用阿托品和异丙肾上腺素治疗，必要时可紧急安装人工起搏器病态窦房结综合征窦房结自身功能降低或窦房结周边组织病变所引起的以缓慢型窦性心律失常为主要表现的临床综合征缓慢型心律失常主要有窦缓，窦性静止和窦房传导阻滞常伴有异位快速型心律失常当有后者发生，又称快慢综合征临床意义病因：变性 缺血 炎症 药物临床表现：心动过缓所引起 的心脑等脏器供 血不足的症状主要检查：心电图或动态心电图辅助检查：心脏电生理检查 固有频率 窦房传导时间 窦房结恢复时间治疗：无症状者：随访 有症状者：起搏器治疗对快慢综合
8、征，若未安装起搏器，抗快速型心律失常药物的应用应谨慎第三节 房性心律失常 房性早搏定义：起源于窦房结以外的 任何心房部位心电图特点：1.提早的P波2.P R 间 期 0.1 2 秒3.QRS波形态正常 心室内差异传导 未下传4.代偿间期不完全临床意义：病因正常，60%可有房早病理：任何器质性心脏病 心力竭衰 急慢性肺源 性心脏病 急性心肌梗 塞 心肌炎频发的房早也可是发生阵发性房性心动过速，心房扑动和心房颤动的先兆 症状：常无症状，或有心悸治疗：通常并不需治疗 若有明显症状，可给予 药物治疗：Ia、Ic、II 和III类均可选择 消除引起房早的可能因 素也是治疗的重要方面房性心动过速定义：起源
9、于心房的心动过速分类：自律性房速 房内折返性房速 紊乱性房速自律性房速：自律性增高心电图特点：1.发作时频率有逐渐加快现象（温醒现象）2.常可伴有房室传导阻滞，常见有2：1传导3.增加迷走神经张力不能降低频率，但增加房室传导阻滞临床意义：病因：心脏：心肌梗死 肺心病 全身：代谢紊乱 药物临床表现：呈短暂 间断 持续 当房室传导呈不等比时听诊心律不齐治疗：若心室率0.21秒，P波后无QRS波脱落II度：I型：P-R间期逐渐延长，直至P波后 脱落一个QRS波 II型：P-R间期恒定，部分P波后脱 落一个QRS波III度：P波与QRS波无关，各自保持自身 频率临床意义：病因：正常人可有I度和II度I
10、型 正常人不可有II度II型和 III度常见病因：冠心病 心肌炎 心肌病 药物临床表现：I度：无症状II度：心悸III度：取决于心室率和基础 心脏病眩晕 晕厥 心脑综合征 猝死治疗：首先是病因治疗I度：本身无需治疗II度I型：若心室率快无需治疗II度II型：药物治疗和起搏器III度：药物治疗和起搏器药物：提高心室率 阿托品 异丙肾上腺素急性心肌梗塞和II度II型者慎用室内传导阻滞定义：希氏束以下部位的传导 阻滞传导束：右束支 左前分支 左后分支类型：单支 双分支 三分支心电图特点1.右束支：V1导联呈rsR特 征性改变2.左束支：V5和V6导联q波消 失，无S波，呈单 向粗钝R波治疗：病因治疗，本身无须治疗安装起搏器的指征：双分支和三 分支，交替性双束支
