1、吞咽障碍的评定、康复治疗吞咽障碍的评定、康复治疗及健康教育及健康教育 脑病科脑病科 李沛李沛1、先行期 即认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，直至入口前的阶段。上位中枢（大脑皮层）4、食管期 蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段。食管入口处和贲门处有括约肌，防止食块从胃部逆流。下咽的括约肌为环状咽肌，贲门处的括约肌又称为食管胃括约肌。食管通过蠕动运动来移动食块，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。2.引发摄食引发摄食-吞咽障碍的代表性疾病吞咽障碍的代表性疾病脑血管障碍脑血管障碍神经、肌肉疾病神经、肌肉疾病帕金森病帕金森病评价评价VF等原
2、疾病口腔功能咽部功能 患者患者智力功能其他治疗、对策治疗、对策运动疗法体位、食物形态手术、其他结论结论（5）经口腔-不需调整（4）经口腔-需调整（3）经口腔经插管（2）经口腔经插管医学性（A）安定（B）不安定感染、窒息、脱水、低营养危险情况处理危险情况处理护理人员护理人员选用餐具选用餐具应选择匙面小、难以粘上食物的汤匙。应选择匙面小、难以粘上食物的汤匙。用普通杯子的话，颈部伸展过多，有导致误咽的危险。用普通杯子的话，颈部伸展过多，有导致误咽的危险。一口量一口量一口进食过多或过少都会引起问题一口进食过多或过少都会引起问题过多的话，食块不仅难以通过咽门，残留在咽部时，还会加过多的话，食块不仅难以通
3、过咽门，残留在咽部时，还会加大误咽的危险。过少的话，有时会使食物在感觉、运动有障大误咽的危险。过少的话，有时会使食物在感觉、运动有障碍的患者口中操作困难，吞咽反射无法发生。碍的患者口中操作困难，吞咽反射无法发生。定速定速指导患者及护理人员调节器整进食速度，使患者以合适的速指导患者及护理人员调节器整进食速度，使患者以合适的速度进摄食、咀嚼和吞咽。度进摄食、咀嚼和吞咽。（3）防止肺炎的发生）防止肺炎的发生关键是要通过响应入、水分补给关键是要通过响应入、水分补给、排痰训练、咳嗽练习来提高咳、排痰训练、咳嗽练习来提高咳出能力，改善自身状态，增强抵出能力，改善自身状态，增强抵抗力。抗力。摄食摄食-吞咽障
4、碍训练中的安全检查项目吞咽障碍训练中的安全检查项目是否采取防止误咽的体位是否采取防止误咽的体位进食时间是否加长进食时间是否加长吞咽前后声音的性质吞咽前后声音的性质噎食状况如何噎食状况如何摄食训练后的抽吸是否正常摄食训练后的抽吸是否正常咳痰有无增加（痰的性状和量）咳痰有无增加（痰的性状和量）有无发烧有无发烧呼吸状态是否恶化呼吸状态是否恶化胸部听诊的变化检查结果（炎症指标：胸部听诊的变化检查结果（炎症指标：CRP、血、血沉、白血球，贫血、营养）沉、白血球，贫血、营养）体重的增减体重的增减2）气管切开管的管理）气管切开管的管理对已经施行气管切开的摄食对已经施行气管切开的摄食-吞咽障碍患吞咽障碍患者来
5、说，首先应和主治医生商量气管切者来说，首先应和主治医生商量气管切开是否真正有必要。如果切开管可以拔开是否真正有必要。如果切开管可以拔掉的话，应建议拔掉。掉的话，应建议拔掉。如果有必要安装切开管，训练前应抽出如果有必要安装切开管，训练前应抽出限制喉部运动的囊气中的空气，充分进限制喉部运动的囊气中的空气，充分进行口腔清洁、冷按摩、口唇及舌部运动行口腔清洁、冷按摩、口唇及舌部运动、呼吸和排痰训练等间接训练。、呼吸和排痰训练等间接训练。3）胃肠道营养法（导管）的问题）胃肠道营养法（导管）的问题确保必要的营养和水分，对于治疗摄确保必要的营养和水分，对于治疗摄食食-吞咽障碍极其重要。鼻饲、胃肠吞咽障碍极其
6、重要。鼻饲、胃肠道营养法用途广泛、方法简便、短期道营养法用途广泛、方法简便、短期内易于管理，但长期使用会产生各种内易于管理，但长期使用会产生各种弊端。因此要求医护人员要谨慎考虑弊端。因此要求医护人员要谨慎考虑适用对象。适用对象。胃肠道营养法的种类和特征胃肠道营养法的种类和特征种类种类优点优点缺点缺点方方法法1、持续性（、持续性（CC）经鼻胃（经鼻胃（NG）法）法经鼻食管（经鼻食管（NE）法）法经鼻十二指肠（经鼻十二指肠（ND）法）法一次插入可长期管理一次插入可长期管理；护士无需每次注入都护士无需每次注入都插入导管，患者无痛插入导管，患者无痛苦；苦；常感导管不适而自行拔去；常感导管不适而自行拔去
7、；难以保持鼻腔清洁；难以保持鼻腔清洁；导管压迫使皮肤和粘膜产生导管压迫使皮肤和粘膜产生溃疡；溃疡；上呼吸道分泌物增加；上呼吸道分泌物增加；外观上给人以重病感；外观上给人以重病感；妨碍吞咽运动；妨碍吞咽运动；限制日常生活；限制日常生活；2、间歇性（、间歇性（IC）经口食管（经口食管（OE）法）法经口胃（经口胃（OG）法）法经鼻食管（经鼻食管（NE）法）法经鼻胃（经鼻胃（NG）法）法除注入外，无插入导除注入外，无插入导管的不适；管的不适；减轻重病感；减轻重病感；每次进食时进行，可每次进食时进行，可作吞咽练习；作吞咽练习；每次注入都要插入导管，费每次注入都要插入导管，费事且患者痛苦事且患者痛苦插插入
8、入口口1、从鼻腔插入经鼻胃、从鼻腔插入经鼻胃（NG）法）法经鼻食管（经鼻食管（NE）法）法经鼻食管（经鼻食管（NE）法）法经鼻十二指肠（经鼻十二指肠（ND）法法当前的护士已习当前的护士已习惯惯即使咽部反射击即使咽部反射击强烈的患者也可强烈的患者也可插入插入有损伤鼻腔粘膜的危有损伤鼻腔粘膜的危险险对护理者来说手法有对护理者来说手法有难度难度鼻腔污物有被带入咽鼻腔污物有被带入咽部的危险部的危险2、从口腔插入、从口腔插入经口食管（经口食管（OE）法）法经口胃（经口胃（OG）法）法无鼻腔插入的疼无鼻腔插入的疼痛痛无损伤鼻腔粘膜无损伤鼻腔粘膜的危险的危险对无抵触的患者对无抵触的患者可顺利插入可顺利插入咽
9、部反射强列的患者咽部反射强列的患者插入困难插入困难口内运动或舌部挤压口内运动或舌部挤压常会拜拔出导管常会拜拔出导管有力咬会使用权注入有力咬会使用权注入速度变化，导管破损速度变化，导管破损顶顶端端位位置置1、胃、胃经鼻胃（经鼻胃（NG）法）法经口胃（经口胃（OG）法）法适合于大多数无法经适合于大多数无法经口腔摄取的患者口腔摄取的患者适合于食管逆流的患适合于食管逆流的患者者不适合于消化吸收功能不适合于消化吸收功能障碍患者障碍患者需要较长注入时间需要较长注入时间有时会发生腹泻有时会发生腹泻顶顶端端位位置置3、十二指肠、十二指肠经鼻十二指肠经鼻十二指肠（ND）法）法胃食管逆流腹泻减少胃食管逆流腹泻减少适合于胃食管逆流患适合于胃食管逆流患者者插入手法困难插入手法困难顶顶端端位位置置2、食管、食管经口食管（经口食管（OE）法法经鼻食管（经鼻食管（NE）法法接近生理性食导体流接近生理性食导体流程、胃食管逆流和腹程、胃食管逆流和腹泻减少食管蠕动把食泻减少食管蠕动把食物送至胃部，缩短注物送至胃部，缩短注入时间入时间能得到吃饱的满足感能得到吃饱的满足感不适合于食管内逆流患不适合于食管内逆流患者者
