1、主动脉夹层细化分型及主动脉夹层细化分型及治疗策略探讨治疗策略探讨 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 孙立忠孙立忠18191819年年Laennec Laennec 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 19341934年年Shennan Shennan 系统描述形态学特点系统描述形态学特点19651965年年DeBakey DeBakey 提出分型提出分型 19701970年年Daily Daily 提出提出StanfordStanford分型分型 背景背景发病率发病率 5 53030例例/百万人百万人 台湾台湾 4242例例/百万人百万人死亡率死亡率 Stanford AStanford A型夹
2、层型夹层背景背景Stanford BStanford B型主动脉夹层型主动脉夹层生存率生存率背景背景主动脉夹层的传统分型主动脉夹层的传统分型背景背景我国主动脉夹层的特点我国主动脉夹层的特点总体发病率高总体发病率高 青壮年发病多青壮年发病多n高血压病发病率高高血压病发病率高 知晓率、控制率低知晓率、控制率低经济水平有限经济水平有限 卫生资源的分布不合理卫生资源的分布不合理n慢性主动脉夹层慢性主动脉夹层n合并巨大和广泛的主动脉瘤合并巨大和广泛的主动脉瘤得到治疗后预期寿命长于西方国家得到治疗后预期寿命长于西方国家背景背景传统分型的几点不足传统分型的几点不足只简单描述了病变部位只简单描述了病变部位不能
3、精确反映病变程度不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后不能精确判断预后不完全符合我国国情不完全符合我国国情背景背景研究目的研究目的探讨符合国情的分型方法探讨符合国情的分型方法探讨主动脉夹层的治疗策略探讨主动脉夹层的治疗策略n选择治疗手段选择治疗手段n确定手术时机和手术方法确定手术时机和手术方法n判断预后判断预后根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病变细化根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病变细化Stanford A型夹型夹层分型层分型依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范
4、围细化Stanford B型型夹层分型夹层分型结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺点结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺点研究方法研究方法第一部分第一部分Stanford A型主动脉夹层型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探讨的细化分型和治疗策略探讨 主动脉疾病中常见的主动脉疾病中常见的灾难性灾难性病变病变手术效果较前明显改善手术效果较前明显改善n预凝人工血管预凝人工血管n脑保护方法脑保护方法n深低温停循环深低温停循环手术死亡率高（手术死亡率高（IRAD 统计）统计）n总围手术期总围手术期 25.1%n非稳定病例非稳定病例 31.4%n稳定病例稳定病例 16.7%Stanford A型
5、夹层细化分型型夹层细化分型升主动脉替换术升主动脉替换术主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）术）主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（Bentall术）术）Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A型夹层主动脉根部手术的术式型夹层主动脉根部手术的术式保留窦部保留窦部 升主动脉替换术升主动脉替换术主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术n操作简单操作简单 手术时间短手术时间短 并发症少并发症少n术后无需服用抗凝药物术后无需服用抗凝药物n有二次手术的可能性有二次手术的可能性25-45%再发夹层再发夹层根
6、部瘤样扩张根部瘤样扩张主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(一一)保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）术）n彻底切除主动脉根部彻底切除主动脉根部n保留自体瓣膜保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症无抗凝相关并发症n手术时间长手术时间长 操作复杂操作复杂Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(二二)主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（Bentall术）术）n彻底切除主动脉根部和瓣膜彻底切除主动脉根部和瓣膜n手术技术难度相对较小手术技术难度相对较小 术中
7、风险不高术中风险不高 n长期抗凝，生存质量相对较差长期抗凝，生存质量相对较差 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(三三)A型夹层采用最简单的术式（型夹层采用最简单的术式（Bentall术）术）n英国牛津的英国牛津的Stephen Westaby David术的结果与术的结果与Bentall术相似术相似nMatthias KarcknBentall 74例例 David 45例（例（AD 4例）例）nKlaus KallenbachnBentall 64例例 David 48例（均为例（均为AD）主动脉根部手术术式争论焦点主动脉根部手术术式争论焦
8、点Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型分型依据分型依据根部病变的程度根部病变的程度Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A1型型 窦部正常型窦部正常型 病理改变病理改变n窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常n无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全手术时机手术时机 病情较缓病情较缓 手术方式手术方式 升主动脉及其远端的替换升主动脉及其远端的替换预后预后 n方法简单容易操作方法简单容易操作 围术期风险较小围术期风险较小n不用抗凝不用抗凝 长期效果好长期效果好Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A1型型：升主动脉及其远端的替换：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位
9、于窦管交界上方近端吻合口位于窦管交界上方Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 n病理改变病理改变n主动脉窦部直径小于主动脉窦部直径小于3.5厘米厘米n夹层累及右冠状动脉导致其开口处内夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱膜部分剥离或全部撕脱n有有1个或个或2个主动脉瓣交界撕脱导致个主动脉瓣交界撕脱导致轻轻中度主动脉瓣关闭不全中度主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型手术时机手术时机 出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术 心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供
10、血障碍急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭手术方式手术方式 主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形 DavidDavid手术手术预后预后 手术难度大手术难度大 技术操作复杂技术操作复杂 手术风险较大手术风险较大 不用抗凝不用抗凝 生存质量较高生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A2型型 根部成形根部成形Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型DavidDavid手术手
11、术（A2A2型）型）病理改变病理改变n窦部直径大于窦部直径大于5厘米厘米n或或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏厘米但窦管交界结构破坏n有严重主动脉瓣关闭不全有严重主动脉瓣关闭不全A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型手术时机手术时机 大多需急诊手术大多需急诊手术 心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭手术方式手术方式 BentallBentall手术手术预后预后 手术风险相对较小手术风险相对较小 需长期抗凝需长期抗
12、凝 生存质量相对较差生存质量相对较差A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A3型型主动脉根部替换术主动脉根部替换术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型部分主动脉弓部替换术部分主动脉弓部替换术n操作简单操作简单 手术时间短手术时间短n再手术率高再手术率高 二次手术难度大二次手术难度大全主动脉弓部替换术全主动脉弓部替换术n操作复杂操作复杂 手术时间长手术时间长n再手术率低再手术率低全主动脉弓部替换象鼻技术全主动脉弓部替换象鼻技术n二次手术难度相对小二次手术难度相对小Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A型夹层主动脉弓部手术术
13、式型夹层主动脉弓部手术术式传统象鼻手术传统象鼻手术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型n1983年年Borst 首次报道首次报道n一段人工血管一段人工血管(“象鼻象鼻”)插入降主动脉插入降主动脉n为二期行降主动脉替换准备为二期行降主动脉替换准备n降主动脉真腔扩大降主动脉真腔扩大 假腔血流变缓假腔血流变缓n部分病例可避免二次手术部分病例可避免二次手术 传统象鼻手术传统象鼻手术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型支架象鼻手术支架象鼻手术支架象鼻手术支架象鼻手术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型自膨胀特性自膨胀特性
14、 封闭血管内膜破口封闭血管内膜破口扩大真腔扩大真腔 挤压挤压 消灭假腔消灭假腔 对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出中期随访中期随访 胸段降主动脉重塑胸段降主动脉重塑 支撑型人工血管支撑型人工血管“象鼻象鼻”优点优点Stanford A型细化细化分型型细化细化分型分型依据分型依据弓部病变弓部病变型型（符合下列任意一项者）（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征、病因为马凡综合
15、征S 型型Simple Type内膜破口在升主动脉内膜破口在升主动脉 不合并以上情况不合并以上情况Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型临床意义临床意义 确定手术方式确定手术方式Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型临床意义临床意义 确定手术方式确定手术方式Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术 前前术术 后后Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术
16、前前术术 后后Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型S 型型部分弓部替换部分弓部替换我院资料我院资料19941994年年1 1月至月至20042004年年1212月月Stanford AStanford A型夹层手术型夹层手术477477例例Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型升主动脉替换术升主动脉替换术212212主动脉瓣或窦成形主动脉瓣或窦成形6363DavidDavid手术手术9 9BentallBentall手术手术193193部分弓部替换术部分弓部替换术399399全主动脉弓部替换象鼻手术全主动脉弓部替换象鼻手术7878结果结果Stanford A型夹层细化分型
17、型夹层细化分型体外循环时间132.8846.94分钟心肌阻断时间77.7746.94分钟深低温停循环时间14.3215.03分钟住院死亡率4.61%并发症发生率14.47%结论结论Stanford AStanford A型夹层的细化分型有助于型夹层的细化分型有助于n手术时机和适应证的选择手术时机和适应证的选择n指导制定手术方案指导制定手术方案n对判断预后亦有指导意义对判断预后亦有指导意义 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型第二部分第二部分Stanford B型主动脉夹层型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探讨的细化分型和治疗策略探讨 传统治疗策略传统治疗策略n内科保守治疗内科保守治疗
18、n出现并发症出现并发症 外科手术外科手术存在问题存在问题n外科手术外科手术 死亡率高死亡率高 32.1%32.1%n内科保守内科保守 长期随访结果不理想长期随访结果不理想n1010年生存率年生存率 303055%55%新技术应用改变治疗策略新技术应用改变治疗策略n介入治疗介入治疗Stanford B型夹层研究背景型夹层研究背景如何改善如何改善B型夹层预后型夹层预后积极的干预治疗积极的干预治疗急性期治疗策略急性期治疗策略n内科保守内科保守n介入治疗介入治疗n外科手术外科手术介入治疗指征介入治疗指征外科手术指征外科手术指征 方法方法Stanford B型夹层研究背景型夹层研究背景降主动脉的扩张部位
19、降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型分型依据分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B B1 1型型（降主动脉近端型）（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张 中中远端直径接近正常远端直径接近正常B B2 2型型（全胸降主动脉型）（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B B3 3型型（全胸降主动脉、腹主动脉型）（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张胸降主动脉和腹主动脉都扩张Stanford B型夹层细化
20、分型型夹层细化分型分型依据分型依据弓部有无受累弓部有无受累C C 型型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S S 型型Simple Type 远端主动脉弓部未受累远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端夹层位于左锁骨下动脉开口远端Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型改良分型的意义（改良分型的意义（1 1）确定治疗手段确定治疗手段B1S型型 介入治介入治疗疗其余其余 手术治疗手术治疗Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型术前术后临床意义（临床意义（2 2）选择手术方法选择手术方法B1B1型型 部分胸降
21、主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 B2B2型型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3B3型型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术全胸降主动脉及腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型 Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型B2型全胸降主动脉替换术B3型胸腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型型夹层
22、细化分型临床意义（临床意义（3 3）选择体外循环方法选择体外循环方法所有所有BCBC型型和部分和部分B3SB3S型型深低温停循环深低温停循环左股（髂）动、静脉插管左股（髂）动、静脉插管鼻咽温降到鼻咽温降到18182020股动脉和人工血管双头灌注股动脉和人工血管双头灌注Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型B1SB1S、B2SB2S型型常温单纯阻断加常温单纯阻断加“血泵法血液回收动血泵法血液回收动/静脉输入技术静脉输入技术”静脉肝素化静脉肝素化 左股动左股动/静脉插入动脉灌注管静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用术
23、野出血吸入储血器备用随时快速输血随时快速输血 使阻断段远端得到灌注使阻断段远端得到灌注 股股转流技术股股转流技术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型临床意义（临床意义（3 3）选择体外循环方法选择体外循环方法我院资料我院资料19941994年年1 1月至月至20042004年年1212月月 B B型夹层型夹层 231231例例Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型介入治疗介入治疗103103部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术4444部分胸降主动脉替换术成形术部分胸降主动脉替换术成形术3232胸降主动脉替换术胸降主动脉替换术2121胸腹主动脉替换术胸腹主动脉替换术31
24、31常温阻断常温阻断6060股股转流股股转流2424深低温停循环深低温停循环4444Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型结果结果介入治疗 死亡率1.94%并发症2.91%内漏9.71%外科手术 常温阻断时间39.821.64分钟 股股转流时间 37.043.57分钟 体外循环时间（DHCA)186.207.87分钟深低温停循环时间20.931.83分钟住院死亡率3.13%并发症发生率18.75%神经系统并发症10.94%结论结论Stanford BStanford B型夹层应积极干预治疗型夹层应积极干预治疗 Stanford BStanford B型夹层的细化分型型夹层的细化分型n指导治疗方法的选择n决定手术方式和体外循环方法n降低手术的死亡率和并发症发生率Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型 Stanford A型夹层型夹层 根部病变的程度根部病变的程度 A1、A2、A3 弓部病变弓部病变 C型、型、S型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如 A1C Stanford B型夹层型夹层 降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位 B B1 1、B B2 2、B B3 3 主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累 C型、型、S型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如B1C主动脉夹层细化分型小结主动脉夹层细化分型小结谢谢谢谢
