1、乳腺癌保乳术后放射治疗乳腺癌保乳术后放射治疗甘肃省肿瘤医院甘肃省肿瘤医院 张秋宁张秋宁20132013年年9 9月月 兰州兰州1中国肿瘤发病与状况 2012年报恶性肿瘤死亡第恶性肿瘤死亡第7 7位位恶性肿瘤发病排恶性肿瘤发病排名第名第6 6位位2中国肿瘤发病与状况 2012年报女性恶性肿瘤发女性恶性肿瘤发病第病第1 1位位3女性恶性肿瘤第女性恶性肿瘤第5 5位死亡位死亡4乳腺癌的治疗n手术n放射治疗n化疗n内分泌治疗n生物靶向治疗全身性疾病 综合治疗5放射治疗n保乳术后的放射治疗q全乳腺照射q部分乳腺照射n局部晚期乳腺癌的放射治疗q根治术后放射治疗q根治性放射治疗n局部复发乳腺癌的放射治疗n姑
2、息放射治疗6早期乳腺癌保乳治疗与根治手术的早期乳腺癌保乳治疗与根治手术的随机对照研究随机对照研究n1973 May 1980nN=701n分期:T1,N0n随机分组:根治术(Halsted mastectomy)(349)保乳手术+放疗(352)n中位随访时间:20年Veronesin et al.Engl J MedVeronesin et al.Engl J Med，200220027局部复发率局部复发率生存率生存率Veronesin et al.Engl J MedVeronesin et al.Engl J Med，200220028两组不同事件发生率Veronesin et al.E
3、ngl J MedVeronesin et al.Engl J Med，20022002早期乳腺癌的治疗早期乳腺癌的治疗-保乳治疗保乳治疗9NSABP-B-04 studyNSABP-B-04 studynAugust 8,1976-January 27,1984nN=2163 n浸润性乳腺癌;分期：I or II n随机分为三组:根治术 区段切除术 区段切除术+术后全乳腺放疗n放疗:全乳腺放疗50Gy+瘤床补量n中位随访时间：20yearsN Engl J MedN Engl J Med，2002200210同侧乳腺局部复发率同侧乳腺局部复发率 N Engl J MedN Engl J Me
4、d，20022002术后放疗明显降低局部复发术后放疗明显降低局部复发11N Engl J MedN Engl J Med，20022002无疾病进展生存率无疾病进展生存率无远处转移生存率无远处转移生存率总生存率总生存率可获得同根治术后同等生存率可获得同根治术后同等生存率12乳腺癌保乳治疗和根治性手术乳腺癌保乳治疗和根治性手术期随机对照研究期随机对照研究13保乳术后放疗的地位保乳术后放疗的地位-a meta-a meta-analysis analysis 1080110801例乳腺癌；例乳腺癌；1717个临床研究个临床研究Lancet.2011 November 12;378(9804):17
5、07171614Lancet.2011 November 12;378(9804):17071716降低了降低了1010年局部复发率，提高了年局部复发率，提高了1515年生存率年生存率15Lancet.2011 November 12;378(9804):17071716与淋巴结未转移比较，淋巴结转移患者保乳术后放疗降低与淋巴结未转移比较，淋巴结转移患者保乳术后放疗降低1010年年局部复发率、提高局部复发率、提高1515年生存率方面更能获益年生存率方面更能获益16保乳治疗是早期乳腺癌的标准治疗保乳治疗是早期乳腺癌的标准治疗保乳治疗：保乳手术保乳治疗：保乳手术+术后放疗术后放疗n保乳术后放疗n全
6、乳腺照射大分割方案放疗常规分割方案放疗n部分乳腺照射17EfficacyEfficacy of of Hypofractionated Breast Hypofractionated Breast RadiotherapyRadiotherapyThe Breast 20(2011)S3,S116S127大分割照射局部控制率高，治疗时间明显缩短大分割照射局部控制率高，治疗时间明显缩短18Hypofractionated Breast Hypofractionated Breast Radiotherapy Randomized Trials Radiotherapy Randomized Tr
7、ials The Breast 20(2011)S3,S116S127大分割照射同常规分割照射比较，局部控制，生存率无差异大分割照射同常规分割照射比较，局部控制，生存率无差异19Ongoing or recently completed Ongoing or recently completed Phase III clinical trialsPhase III clinical trialsThe Breast 20(2011)S3,S116S12720全乳腺大分割放疗同步瘤床补量全乳腺大分割放疗同步瘤床补量 I/III/II期临床研究期临床研究Radiotherapy and Oncol
8、ogy 106(2013)1520乳腺内复发率：乳腺内复发率：0%-4.1%0%-4.1%21第第3535届圣安东尼奥乳腺癌研讨会届圣安东尼奥乳腺癌研讨会22保乳术后调强放疗乳腺CTV勾画23乳腺CTV勾画24瘤床补充照射的依据n如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳腺内复发多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近n尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床几厘米的范围内n放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系，较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高25瘤床追加野的确定方法n常用方法q超声探查术腔确定法qCT/MRI扫描术腔确定法：术后渗出的血清肿范
9、围确定q模拟机定位银夹范围确定法qCT扫描银夹范围确定法n其他方法q术后切口确定法q临床检查确定法q依据术前钼靶片确定法q依据手术描述及术后病理报告确定法26依据血肿范围勾画GTV27依据银夹勾画GTV28保乳术后靶区勾画29保乳术后靶区勾画30不同医生靶区勾画差别n差别最大：q乳腺内外、上下q区域LNsLNsn差别最小：q瘤床 q乳腺腹背方向31靶区勾画差异对组织剂量的影响32靶区勾画差异对剂量的影响33靶区勾画指南的作用靶区勾画指南的作用34保乳术后加速部分乳腺照射保乳术后加速部分乳腺照射35p保乳治疗后同侧乳腺肿瘤复发的位置大多在原发肿瘤位点以及邻近区域 p针对瘤床照射即可达到良好的局部
10、控制部分乳腺照射部分乳腺照射(partial breast irradiation(partial breast irradiation，PBI)PBI)36PBIPBI发展历史发展历史n1980s1980s:Initial British and Hungarian trial using external photon beam.nMid-1990:Mid-1990:Report of PBI using multi-catheter implant with LDR from U.S.A,Canada and EuropenEarly 2000:Early 2000:Began cont
11、roversiesnMay 2002:May 2002:FDA approved mammosite in clinical usenOct.2002:Oct.2002:ASTRO Panel discussion on PBInDec.2002:Dec.2002:Workshop of NCInAug.2004:Aug.2004:Initiation of RTOG0413/NSABP B-39 III37APBI与WBI的随机对照临床研究BENJAMIN D.BENJAMIN D.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,2009 Int.J.Radiation
12、 Oncology Biol.Phys,200938部分乳腺照射技术部分乳腺照射技术 PBI大多采用加速超分割方式进行，即加速部分乳腺照射(accelerated partial breast irradiation，APBIAPBI)技术。n组织间插植放疗（IBT）n MammSite腔内放疗n术中放疗(IORT)n三维适形、调强放疗(3DCRT、IMRT)392022-7-2340部分乳腺照射技术部分乳腺照射技术41加速部分乳腺照射随机对照研究42加速部分乳腺放疗患者筛选标准n美国近距离治疗协会制定的筛选标准q年龄45岁q浸润性导管癌q肿瘤3cmq手术切缘阴性（定义为在墨水标记的区域没有肿
13、瘤细胞以及无腋窝淋巴结转移。n美国乳腺外科医生协会制定的筛选标准q年龄50岁q浸润性导管癌或导管原位癌q肿瘤大小2q手术切缘在肿瘤外各个方向上2均阴性以及无腋窝淋巴结转移。43Selection Criteria Selection Criteria ASTRO and GEC-ESTROASTRO and GEC-ESTRO适合或低危组适合或低危组慎重或中危组慎重或中危组不适合或高危组不适合或高危组44APBIAPBI患者筛选标准（患者筛选标准（20092009年共识）年共识）ASTROASTROESTROESTRONjeh et al.Radiation Oncology 2010Njeh
14、 et al.Radiation Oncology 2010该标准仅限于临床研究之外的患者该标准仅限于临床研究之外的患者454647Int J Radiation Oncol Biol Phys,2013（85）1179-11855 5年乳腺内复发率：年乳腺内复发率：2.8%2.8%48Int J Radiation Oncol Biol Phys,2013（85）1179-11853 3组局部或区域复发无明显区别，组局部或区域复发无明显区别，“Unsuitable”:“Unsuitable”:远处转移为主要失败原因远处转移为主要失败原因49年龄、激素受体状态为局部复发的高危因素年龄、激素受体
15、状态为局部复发的高危因素Int J Radiation Oncol Biol Phys,2013（85）1179-118550早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放疗的疗的Meta Meta 分析分析王小虎等，肿瘤学杂志，2011 Vol1751保乳术后部分乳腺照射保乳术后部分乳腺照射UPDATEUPDATE截止2013年6月：纳入5个RCT,1177例患者52部分乳腺照射部分乳腺照射n有较好的美容效果；n总生存率、复发率、远处转移率方面与WBRT 无差异；nAPBI为早期乳腺癌保乳术后治疗有效的选择；53部分乳腺照射短程治疗的优点部分乳腺照射短程治疗的优点n解决了放
16、化疗的衔接难题。n方便病人。n提高了设备的利用率。n合理利用医疗卫生资源，降低医疗费用。54目前存在的问题目前存在的问题n加速部分乳腺放疗筛选标准。n适合APBI的病例的临床生物学特性的研究。n不同照射技术在部分乳腺加速放疗的有效性及安全性还有待进一步研究。n放射治疗靶区、剂量、分割模式的确定等。55RTOG 外照射靶区勾画56复旦大学附属肿瘤医院APBIAPBI入组标准入组标准 n年龄 45 45 岁岁 n病期：T1N0M0T1N0M0或或Tis Tis n切缘阴性（2mm2mm）n接受乳房保留手术 n一般情况好，ECOGECOG身体状况评分身体状况评分0 01 1 n无其他严重内科系统疾病
17、及精神方面疾病 n取得知情同意书 57靶区定义 n（CTVCTV）指由金属标记和术腔范）指由金属标记和术腔范围加上围加上101015mm15mm的边界的边界 n加上10mm10mm边界为边界为PTV PTV nPTVPTV边界除外表皮以下边界除外表皮以下5mm5mm的的区域，后界不超过胸壁区域，后界不超过胸壁 nPTV_EVALPTV_EVAL：在：在PTVPTV基础上做相基础上做相应调整，不超过同侧乳腺，不应调整，不超过同侧乳腺，不超过皮下超过皮下5mm5mm，不超过乳腺组，不超过乳腺组织后缘织后缘 58入组情况入组情况n2008.06-2010.122008.06-2010.12我院放疗科
18、收治符合上述我院放疗科收治符合上述入组标准的共入组标准的共3939例，所有患者顺利完成计划的例，所有患者顺利完成计划的治疗治疗 n接受辅助化疗者7 7例，末次化疗日期至放疗开例，末次化疗日期至放疗开始的中位时间为始的中位时间为3434天（天（28-5228-52天）天）n未接受化疗者3232例，手术日期至放疗开始的例，手术日期至放疗开始的中位时间为中位时间为4141天（天（33-5433-54天）天）59与与ASTROASTRO、GEC-ESTROGEC-ESTRO共识的符合共识的符合 *：1414例年龄例年龄50-5950-59岁，岁，4 4例例DCIS DCIS（其中（其中3 3例年龄例年
19、龄50-5950-59岁，（共岁，（共5 5例例DCISDCIS，还有还有1 1例例DCISDCIS年龄年龄5050），），1 1例脉管例脉管+，1 1例例ER-ER-，1 1例例EICEIC；*：7 7例年龄例年龄5050岁；岁；*：8 8例年龄例年龄45-5045-50岁；岁；1 1例例EICEIC；5 5例例DCISDCIS（其中（其中2 2例年龄例年龄45-5045-50岁）；岁）；*：1 1例脉管少量例脉管少量+。60近期疗效和不良反应近期疗效和不良反应 n随访率为100%100%n中位随访时间为2828个月（个月（10-4010-40个月）个月）n随访期间无一例复发及转移 n皮肤反
20、应：1 1度：度：3838例例 2度：1 1例例 n乳房疼痛：1 1度：度：9 9例例 2度：3 3例例 61p早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射的临床研早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射的临床研究究p20112011年甘肃省科技厅科技发展规划项目资助年甘肃省科技厅科技发展规划项目资助p早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的照射的前瞻性、随机对照、多中心的期临床研期临床研究究62早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的
21、多中心的期临床研究期临床研究CSWOG-RTOG 2011/2CSWOG-RTOG 2011/2版本号：版本号：No.1No.1版本日期：版本日期：20122012年年1212月月1010日日甘肃省肿瘤医院王小虎 张秋宁西部放射治疗协会西部放射治疗协会63研究概况n前瞻性、随机对照、多中心的期临床研究n负责单位：甘肃省肿瘤医院n负责人：王小虎 张秋宁n参加单位q四川省肿瘤医院q贵阳医学院附属肿瘤医院q重庆市肿瘤医院q云南省肿瘤医院q陕西省肿瘤医院q宁夏医科大学附属肿瘤医院q新疆肿瘤医院q内蒙古医学院附属医院q青海大学附属医院64研究目的研究目的p主要目的主要目的q与全乳腺照射比较，探讨部分乳腺
22、照射对早起期乳腺癌保乳术后局部控制率。p次要目的次要目的q比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI患者的总生存期（OS）、无复发生存期（RFS）、无远处转移生存期（DFS）。q比较早期乳腺癌保乳术后接受PBI后生活质量优势，包括美容效果、接受治疗的便利性、治疗相关症状等。q比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI后急性和晚期反应差异。65入选标准入选标准n患者同意参加本实验研究并签署知情同意书n年龄4570岁，身体状况评分ECOG 02或KPS70n患者预计生存5年，评估时应考虑合并其他影响生存期的疾病n0（DCIS）、（肿瘤大小3）期乳腺癌患者n经病理或细胞学确诊的DCIS或浸润性乳腺癌患者
23、；n保乳手术为区段切除术并且手术切缘阴性，允许首次手术切缘阳性二次手术切缘阴性的患者n腋窝淋巴结清扫术后腋窝淋巴结阴性n手术距离随机入组时间42周n术后病理必须进行ER、PR状态检测66入选标准入选标准n保乳术后术腔必须清晰可见，必要时保乳手术术中置放银价标记手术瘤床，术腔/全乳腺体积30%n随机入组前患者必须具有6月内的乳腺X线照片n无放疗、化疗禁忌症；n无主要器官的功能障碍，血常规、肺、肝、肾功能及心脏功能正常，实验室化验指标必须符合下列要求：n血液学：白细胞4.0109/L、中性粒细胞2.0109/L、血小板计数100109/L、血红蛋白100g/L。n肝功能：正常范围。n肾功能：正常范
24、围n患者对接受的治疗和随访有良好的依从性 67排除标准排除标准 n男性乳腺癌n临床分期超过期内肿瘤大小3n腋窝淋巴结阳性n可触及或影像学检查可疑的乳腺肿物无病理学诊断的患者n非上皮来源的恶性肿瘤如肉瘤、淋巴瘤n乳腺内多中心肿瘤超过一个象限或单独病灶4n乳头Pagets diseasen双侧乳腺癌n有乳腺癌病史（小叶原位癌单独手术治疗者除外）n手术切缘不能达到镜下切缘阴性n术腔不能清晰可见68排除标准n随机分组前接受放疗、化疗、内分泌治疗或生物靶向治疗n乳腺假体植入的患者n乳腺、胸部接受过放疗的患者n合并血管胶原病、特发性皮肌炎、活动性皮肤红斑、系统性红斑狼疮、硬皮病患者n妊娠或泌乳期患者n有精
25、神疾病或神经系统病变、不能清楚诉说治疗反应者n随机分组前四周内参加过其它新药临床试验者或正在参与其他临床试验者；n依从性差的患者；n研究者认为不宜参加本试验者。69观察终点观察终点n主要观察终点主要观察终点q乳腺内复发（IBTR）时间n次要观察终点：次要观察终点：q总生存期（OS）、无复发生存期（RFS）、无远处转移生存期（DFS）q生活质量分析：美容效果、治疗相关症状q治疗不良反应700 0（DCISDCIS）、）、（肿瘤大小（肿瘤大小3 3）期乳腺癌接受保乳手术并且手术切缘阴性的患者）期乳腺癌接受保乳手术并且手术切缘阴性的患者入组患者分层入组患者分层分期：分期：0 0（DCISDCIS）、
26、）、（肿瘤大小（肿瘤大小3 3）绝经状态：绝经前、绝经后绝经状态：绝经前、绝经后激素受体状态：激素受体状态：ER(+),PR(+);ER(ER(+),PR(+);ER(),PR(),PR()是否接受化疗：是；否是否接受化疗：是；否随机分组随机分组全乳腺放疗组全乳腺放疗组 全乳腺适形放疗，常规分割，全乳腺适形放疗，常规分割，剂量：剂量：505050.4Gy/2550.4Gy/2528f,28f,全乳腺全乳腺放疗结束后瘤床补量，剂量：放疗结束后瘤床补量，剂量：101016Gy/516Gy/58f8f部分乳腺放疗组部分乳腺放疗组 三维适形或调强放射治疗：剂量：三维适形或调强放射治疗：剂量：38Gy/
27、10f38Gy/10f，3.8Gy,23.8Gy,2次次/d,/d,共共1010次。次。随访随访71临床试验初步总结n筛选患者 38例(8例初筛）qAPBI组:13 例qWBI组：17例n随访时间：1-24个月n美容效果满意率：100%n无局部复发n疗效需长期随访证实72病例入组（截止2013年7月）入组单位入组单位WBIPBI筛选筛选甘肃省肿瘤医院15138四川省肿瘤医院273临床特征临床特征WBIPBI女1713年龄（年龄（岁）507550-60756533肿瘤大小（肿瘤大小（）213102-343临床分期临床分期1310A43合计合计171374患者王某，左侧浸润性导管癌 PT1N0M1 I 期7576治疗前治疗后13月77782022-7-2379
