1、胰腺癌外科治疗现状胰腺癌外科治疗现状 2006年年Winter等发表了等发表了19692003年年l000例胰十例胰十二指肠切除术（二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的成绩：）的成绩：手术时间从手术时间从8.8 h缩短至缩短至5.5 h 手术病死率为手术病死率为1%Winter JM，et al.J Gastrointest Surg，2006，10（9）:1280-1290.4005例胰头癌行胰十二指肠切除术的的巨大例胰头癌行胰十二指肠切除术的的巨大Meta分析中，总体中位生存期是分析中，总体中位生存期是13个月，个月，5年生年生存率只有存率只有6.8%。G
2、lanemann M,et al.World J Surg Oncol 2008;6:123.15%-30%的没有远处转移的病人中，因广泛的血的没有远处转移的病人中，因广泛的血管受侵而不能手术，中位生存期管受侵而不能手术，中位生存期6-8个月。个月。手术切除后中位生存期只有手术切除后中位生存期只有13-18个月，个月，5年生存年生存率为率为10%-20%。Wilkowski R,et al.Recent Results Cancer Res 2008;177:79-93.胰腺癌外科治疗现状胰腺癌外科治疗现状胰腺癌预后因素胰腺癌预后因素 淋巴结转移淋巴结转移 切缘阳性切缘阳性 T12与与T3 组
3、织分化组织分化12和和34级级 年龄年龄70 岁岁 Charles C.Hsu,et al.Ann Surg Oncol(2010)17:981990胰头癌淋巴结标准清扫范围胰头癌淋巴结标准清扫范围胰体尾癌淋巴结标准清扫范围胰体尾癌淋巴结标准清扫范围争议争议1616组淋巴结组淋巴结 16组淋巴结（组淋巴结（+）16组淋巴结（组淋巴结（-）OS（月）9.7 28.5 (P=0012)DFS（月）5.6 12.9(P=0041)Schwarz L,Lupinacci RM,Svrcek M,et al.Para-aortic lymph node sampling in pancreatic he
4、ad adenocarcinoma.Br J Surg.2014 Apr;101(5):530-8.胰腺癌淋巴结清扫与预后胰腺癌淋巴结清扫与预后RCT研究研究Nimura Y,Nagino M,Takao S,et al.Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas.Long-term results of a Japanese multicenter randomized contro
5、lled trial.J Hepatobiliary Pancreat Sci(2012)19:230241 胰腺癌淋巴结清扫与预后胰腺癌淋巴结清扫与预后Nimura Y,Nagino M,Takao S,et al.Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas.Long-term results of a Japanese multicenter randomized controll
6、ed trial.J Hepatobiliary Pancreat Sci(2012)19:230241 淋巴结转移淋巴结转移 胰头癌病人淋巴结阳性，提示预后不良。胰头癌病人淋巴结阳性，提示预后不良。胰腺切除术后淋巴结阳性的中位生存期不到胰腺切除术后淋巴结阳性的中位生存期不到17个个月，而淋巴结阴性的月，而淋巴结阴性的5年生存率高达年生存率高达38%。两个或以上的淋巴结阳性提示生存期缩短。两个或以上的淋巴结阳性提示生存期缩短。阳性淋巴结比例是胰腺癌独立的预后因素阳性淋巴结比例是胰腺癌独立的预后因素Ioannis T.Konstantinidis,et al.J Gastrointest Sur
7、g.2010 14(2):261267.淋巴结转移淋巴结转移阳性淋巴结比例越低，预后越好。阳性淋巴结比例越低，预后越好。Ioannis T.Konstantinidis,et al.J Gastrointest Surg.2010 14(2):261267.淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移 标准的淋巴结清扫术必须大于标准的淋巴结清扫术必须大于15个，也有其他学个，也有其他学者认为至少者认为至少10个。个。淋巴结阴性的病人预后好于阳性病人，阴性淋巴淋巴结阴性的病人预后好于阳性病人，阴性淋巴结结15的病人预后好于的病人预后好于1mm，切缘阳性是预后，切缘阳性是预后不良的一个征兆。不良的一个
8、征兆。美国病理学学院已经制定了通用的病理学报告模板，这美国病理学学院已经制定了通用的病理学报告模板，这要求腹膜后切缘应当进行报告，但在要求腹膜后切缘应当进行报告，但在188个病例中，只有个病例中，只有46个病例（个病例（24.5%）有病理学报告了腹膜后切缘的情况。）有病理学报告了腹膜后切缘的情况。手术切缘手术切缘手术切缘手术切缘手术切缘手术切缘R0?R1?R2?R0?R1?R2?R0 R0 切除标准切除标准Verbeke CS,Leitch D,Menon KV,et al.Redefining the R1 resection in pancreatic cancer.British Jou
9、rnal of Surgery.2006;93;12321237.Skye C.Mayo,et al.Cancer June 15,201020142014版胰腺癌诊治指南版胰腺癌诊治指南接受或允许接受或允许R1R1应避免应避免R2(术前评估）术前评估）主动性姑息性切除不宜提倡主动性姑息性切除不宜提倡 约翰霍普金斯医院约翰霍普金斯医院(n=794,19932005)和梅奥和梅奥诊所诊所(n=478,19852005)胰腺癌切除术后的病胰腺癌切除术后的病人人 对照组对照组(n=509)，以，以5-FU为基础的放化疗实验为基础的放化疗实验组组(中位剂量中位剂量 50.4 Gy;n=583)。Cha
10、rles C.Hsu,et al.Ann Surg Oncol(2010)17:981990术后辅助化疗术后辅助化疗术后辅助化疗术后辅助化疗化疗对淋巴结分层的影响化疗对淋巴结分层的影响Charles C.Hsu,et al.Ann Surg Oncol(2010)17:981990化疗对切缘分层的影响化疗对切缘分层的影响Charles C.Hsu,et al.Ann Surg Oncol(2010)17:981990骨骼化清扫肝十二指肠韧带骨骼化清扫肝十二指肠韧带 胰体尾切除术胰体尾切除术并发症和死亡率并发症和死亡率河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院2010.012013.01期间行胰头
11、十二指肠切除的患者总共期间行胰头十二指肠切除的患者总共242例例性别性别:男性男性137例例(56.61%)女性女性105例例(43.39%)年龄年龄:3080岁，中位数年龄为岁，中位数年龄为59岁岁Postoperative complications during hospitalizationOutcome n%Complication10242.10%Mortality31.20%Infection5121.00%Bleeding2610.70%Pancreatic fistula3715.30%Reoperation52.06%Others114.54%并发症和死亡率并发症和死亡率
12、1991年，年，Copeland从从62项生理和手术因素中选择项生理和手术因素中选择12项生理学指标（项生理学指标（PS）和）和6项手术严重性指标（项手术严重性指标（OS）建）建立立POSSUM评分，用以预测患者手术后并发症发生率评分，用以预测患者手术后并发症发生率及死亡率。及死亡率。并发症发生率（并发症发生率（R1）：）：Ln R1/(1-R1)=-5.91+(0.16 PS)+(0.19OS)病死率（病死率（R2）：）：Ln R2/(1-R2)=-7.04+(0.13PS)+(0.16OS)。Possum评分系统生理学指标评分系统生理学指标项目项目计分计分1 12 24 48 8年龄（岁）
13、年龄（岁）606061-7061-707171心脏征象心脏征象胸片结果胸片结果 无衰竭无衰竭应用利尿药、降应用利尿药、降压药、抗心绞痛压药、抗心绞痛周围性水肿、应周围性水肿、应用华发林治疗用华发林治疗交界性心脏交界性心脏颈静脉压升高颈静脉压升高 心脏扩大心脏扩大呼吸系统呼吸系统肺部影像肺部影像无气促无气促运动时气促运动时气促 轻度轻度COADCOAD登高时气促登高时气促中度中度COADCOAD休息时气促休息时气促肺纤维化或实变肺纤维化或实变心电图心电图 正常正常房颤（心率房颤（心率60-60-90/min90/min）心律失常、早搏心律失常、早搏5 5次次/min/min，Q Q波或波或ST/
14、TST/T异常异常脉率（次脉率（次/分）分）50-8050-8081-10081-10040-4940-49101-120101-1201211213939收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)110-130110-130131-170131-170100-109100-10917117190-9990-998989Possum评分系统生理学指标评分系统生理学指标项目项目计分计分1 12 24 48 8白细胞计数白细胞计数(10101212/L)/L)4-104-1010.1-2010.1-203.1-43.1-420.120.13.03.0血红蛋白血红蛋白(g/100ml)(g/100ml)1
15、3-1613-1611.5-12.911.5-12.916.1-1716.1-1710-11.410-11.417.1-1817.1-189.99.918.118.1钠钠(mmol/L)(mmol/L)136136131-135131-135126-130126-130125125钾钾(mmol/L)(mmol/L)3.5-5.03.5-5.03.2-3.43.2-3.45.1-5.35.1-5.32.9-3.12.9-3.15.4-5.95.4-5.92.82.86.06.0尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.57.57.6-107.6-1010.1-15.010.1-15.015.
16、115.1GlasgowGlasgow昏迷昏迷评分评分151512-1412-149-119-118 8Possum评分系统手术严重程度指标评分系统手术严重程度指标项目项目评分标准评分标准1 12 24 48 8手术严重度手术严重度小手术小手术中手术中手术大手术大手术极大手术极大手术手术次数手术次数1 12 22 2总失血量（总失血量（mlml）100100101-500101-500501-999501-99910001000腹腔感染腹腔感染无无小（血清血）小（血清血）局部积脓局部积脓游离肠内容物游离肠内容物、脓或血脓或血恶性肿瘤恶性肿瘤无无仅原发灶仅原发灶伴淋巴结转移伴淋巴结转移伴远处转移
17、伴远处转移手术类别手术类别择期择期急症手术，可复急症手术，可复苏（入院苏（入院224h224h）急诊手术（需在急诊手术（需在2h2h内手术）内手术）中手术指阑尾切除，胆囊切除术，乳房切除术，经尿道前列腺切除术；大手术指中手术指阑尾切除，胆囊切除术，乳房切除术，经尿道前列腺切除术；大手术指任何涉及肠切除、胆道探查、周围血管手术或重大截肢的手术；极大手术指涉及任何涉及肠切除、胆道探查、周围血管手术或重大截肢的手术；极大手术指涉及主动脉、腹会阴联合、胰腺和肝切除、食管胃切除术。主动脉、腹会阴联合、胰腺和肝切除、食管胃切除术。19961996年年 Whiteley Whiteley 进行临床试验时发现
18、，进行临床试验时发现，POSSUMPOSSUM评分系统过高的预测术后死亡率，尤其高估较低风评分系统过高的预测术后死亡率，尤其高估较低风险的手术患者，因此，险的手术患者，因此，Whiteley Whiteley 修正了修正了POSSUMPOSSUM预测预测死亡率的回归方程死亡率的回归方程死亡率预测死亡率预测R2R2：In R2/(1-R2)=-9.065+(0.1692In R2/(1-R2)=-9.065+(0.1692 PS)+(0.1550 PS)+(0.1550OS)OS)死亡率POSSUM生理学指标生理学指标手术严重度手术严重度是否具有临床预测价值是否具有临床预测价值是否具有临床应用价
19、值是否具有临床应用价值？1河北医科大学河北医科大学第四医院第四医院2010年年1月至月至2011年年11月期间收月期间收治入院患者治入院患者3病历资料完整病历资料完整：生理学检查：生理学检查结果，手术严结果，手术严重程度重程度2接受胰头十接受胰头十二指肠切除二指肠切除术治疗的患术治疗的患者者病例资料病例资料本组研究总共本组研究总共165165例例性别性别:男性男性9090例例(占占54.55%)54.55%)，女性，女性7575例例(占占 45.45%)45.45%)年龄年龄:31:318080岁，中位数年龄为岁，中位数年龄为6161岁，平均岁，平均 60.460.49.59.5岁岁病理类型病
20、理类型手术治疗结果手术治疗结果67例出现术后并发症（例出现术后并发症（40.6%）腹腔感染腹腔感染25例（例（15.2%）胰瘘胰瘘19例（例（11.5%）消化道出血消化道出血17例（例（10.3%）肺部感染肺部感染10例（例（6.1%）切口感染切口感染5例（例（3.03%）心律失常心律失常1例（例（0.61%）急性肾损伤急性肾损伤1例（例（0.61%）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒1例（例（0.61%）麻醉后反应麻醉后反应1例（例（0.61%）2例术后死亡（例术后死亡（1.2%）无法控制的感染所导致的感染中毒性休无法控制的感染所导致的感染中毒性休克及多脏器功能衰竭克及多脏器功能衰竭POSSU
21、MPOSSUM评分系统预测并发症率结果评分系统预测并发症率结果POSSUM预测并发症发生率为预测并发症发生率为 52.1%（86/165）实际并发症发生率实际并发症发生率 40.6%(67/165)卡方检验卡方检验显著性差异显著性差异POSSUM评分系统预测并发症结果评分系统预测并发症结果组别组别例数例数PSOSPOSSUM评分评分有并发症有并发症6719.314.7616.421.8335.735.03无并发症无并发症9817.984.6215.941.1833.925.07The average score comparison of POSSUM,PS,OS on morbidity术后
22、并发症率与术前生理状态、手术严重度无关术后并发症率与术前生理状态、手术严重度无关死亡率预测结果死亡率预测结果实际死亡率实际死亡率 1.2%(2/165)1.2%(2/165)POSSUMPOSSUM预测死亡率预测死亡率13.2%(22/165)13.2%(22/165)P-POSSUMP-POSSUM预测死亡率预测死亡率4.4%(7/165)4.4%(7/165)差异无统计学意差异无统计学意义义差异有明显统差异有明显统计学意义计学意义The average score comparison of POSSUM,PS,OS between Death group and Survival gro
23、up组别组别例数例数PSOSPOSSUM存活存活16318.354.4816.121.4934.474.87死亡死亡232.500.7117.001.4149.500.71the comparison between Death group and Survival group the comparison between Death group and Survival group P0.05POSSUM评分系统预测死亡率结果评分系统预测死亡率结果术后死亡率与术前生理状态有关，与手术严重度无关术后死亡率与术前生理状态有关，与手术严重度无关针对死亡率的预测，针对死亡率的预测，P-POSSUMP
24、-POSSUM评评分可能优于分可能优于POSSUMPOSSUM评分评分高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因评估指标不能完全包括影响因素评估指标不能完全包括影响因素 胰头十二指肠切除术后并发症影响因素除胰头十二指肠切除术后并发症影响因素除POSSUMPOSSUM评估指评估指标外，还与患者术前血清胆红素水平、营养状况、血糖等因标外，还与患者术前血清胆红素水平、营养状况、血糖等因素有关，素有关，POSSUMPOSSUM评分系统却不包括这些指标评分系统却不包括这些指标 POSSUM及及P-POSSUM评分系统价值评分系统价值v预测术后并发症及死亡率预测术后并发症及死亡率v改善术前生理学状态可降
25、低术改善术前生理学状态可降低术后死亡风险后死亡风险Tumor biology is king,Patient selection is queen,and technical maneuvers are the prince and princessOccasionally the prince and princess try to overthrow the powerful forces of the King and Queen,sometimes with temporary apparent victories,but usually to no long term avail 新英格兰肿瘤协会、新英格兰肿瘤协会、美国内分泌外科协会美国内分泌外科协会、肿瘤外科协会主席、肿瘤外科协会主席Biology Is King
