1、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症台阶化微创治疗台阶化微创治疗脊柱外科105 years old spinal compressed frxMinimally invasive surgery is a trend101 years oldspinal compressed frx-PKP2nd DAY腰椎人类的进化尚未完全适应两足站立的程度腰疼：人的一生某些时间出现全人类的疾病 病因混杂 50岁以上岁以上 90%腰椎间盘突出腰椎间盘突出明确诊断 正确治疗疾疾病病诊诊断断主诉主诉影像影像查体查体确诊确诊首先确定患者症状：主诉首先确定患者症状：主诉主诉相关的物理检查：定性，定位主诉相关的物理检查：定性
2、，定位影像学检查影像学检查主诉症状主诉症状疼痛疼痛麻木麻木无力无力感觉异常感觉异常温度觉异常温度觉异常本体觉异常本体觉异常酸胀不适酸胀不适大小便异常大小便异常活动减少活动减少出现时间、程度、缓解方式出现时间、程度、缓解方式.疼痛问诊疼痛问诊疼痛的部位疼痛的部位疼痛的程度（分级）疼痛的程度（分级）疼痛如何开始，有无外伤史疼痛如何开始，有无外伤史疼痛出现的时间疼痛出现的时间疼痛呈持续性或者间断性疼痛呈持续性或者间断性疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素疼痛规律，夜间疼痛如何疼痛规律，夜间疼痛如何药物是否可以缓解药物是否可以缓解其他系统疾病其他系统疾病腰椎：视诊腰椎：视诊活动度活动度前屈：前屈：80背伸：背
3、伸：30侧弯：侧弯：35旋转：旋转：45腰椎：触诊腰椎：触诊骨性标志：髂前上棘，髂后上骨性标志：髂前上棘，髂后上棘，髂嵴，棘突，横突，骶骨棘，髂嵴，棘突，横突，骶骨肌肉：腰大肌，髂腰肌，腰方肌肉：腰大肌，髂腰肌，腰方肌，竖脊肌，等等肌，竖脊肌，等等感觉感觉肌力肌力反射反射腰丛腰丛腰骶丛腰骶丛腰骶丛皮肤感觉腰骶丛皮肤感觉L1，2感觉感觉髂腰肌肌力髂腰肌肌力 无反射无反射L3感觉感觉股四头肌股四头肌髌腱反射髌腱反射L4感觉感觉胫前肌胫前肌髌腱反射髌腱反射L5感觉感觉伸趾伸趾腘绳肌腱反射腘绳肌腱反射S1感觉感觉跖屈跖屈跟腱反射跟腱反射直腿抬高试验和加强试验直腿抬高试验和加强试验坐骨神经Slump试验
4、神经牵拉试验，测试神经张力变化神经牵拉试验，测试神经张力变化Valsava试验试验座位座位过度吸气过度吸气病人作排便动作时憋气病人作排便动作时憋气增加腹压增加腹压鞘内压力升高鞘内压力升高阳性：腰疼或者腿疼加重阳性：腰疼或者腿疼加重股神经牵拉试验股神经牵拉试验骨盆摇摆试验骨盆摇摆试验椎间盘退行性病变椎间盘退行性病变DDD腰椎稳定性腰椎稳定性骶髂关节稳定骶髂关节稳定髋关节病变髋关节病变Babinskis Sign Oppenheims TestClinical Presentation of DDDMany are asymptomatic or minimally symptomatic,epi
5、sodicAxial LBP with or without referred pain to buttock or posterior thighMechanical LBP,worse with sittingPainful forward flexionImaging:radiographs,MRI,discography脊髓休克球海绵体反射球海绵体反射肛门反射肛门反射提睾反射反射中枢减弱脊柱退行性疾病脊柱退行性疾病胸腰椎退行性表现胸腰椎退行性表现退行性疾病退行性疾病椎管狭窄椎管狭窄椎间盘突出椎间盘突出退行性滑脱退行性滑脱退行性疾病 随着年龄的增长丢失了正常的组织结构和功能 通常是渐进性
6、的变化，创伤会加速进展 退行性改变不一定都有临床表现 当这种改变引发症状时（多是疼痛），我们称为骨性关节炎 小关节增生是脊柱的一种退行性改变 脊柱的功能单位脊柱的功能单位 肌肉肌肉 韧带韧带 相邻的椎体相邻的椎体 3关节复合结构：关节复合结构：2个小关节和椎个小关节和椎间盘间盘 退变通常由一个或更多的关节退变通常由一个或更多的关节开始，最终三个关节都会累及开始，最终三个关节都会累及Intervertebral Disc(IVD)NPAFChondrocytic PhenotypeLoose Matrix,Rich in Proteoglycan(resists compressive load
7、)Fibroblastic PhenotypeMatrix:Rich in Collagen(resiststensile and shear loads)Structure and function vary depending on zone,species,age,and degenerationNucleus Pulposus(NP)Annulus Fibrosus(AF)Cartilaginous Endplate(CEP)Inner AFIIIIIIIVVIIIIIIIVVThompsonsClassificationIVVNP repairAF repairTissue engi
8、neering not feasibleMatrices of the Intervertebral Disc:Proteoglycan and Collagen退行性改变的解剖椎间盘 2个作用 吸震 节段运动的轴心退行性改变的解剖退行性改变的解剖椎间盘椎间盘 成分成分 纤维环纤维环:髓核髓核:凝胶状成分凝胶状成分椎间盘椎间盘 50岁的人岁的人,90%会有腰椎间盘的会有腰椎间盘的退变退变 不是所有的人都有症状不是所有的人都有症状 典型改变为典型改变为:水和蛋白多糖成分降低水和蛋白多糖成分降低 胶原纤维变形胶原纤维变形 纤维环撕裂纤维环撕裂 导致导致:间盘高度和体积减少间盘高度和体积减少 降低抵
9、抗负重应力的能力降低抵抗负重应力的能力 不再吸震不再吸震退行性改变的解剖退行性改变的解剖椎体椎体(VB)主要作用主要作用 通过椎体和间盘承受通过椎体和间盘承受 80%轴向应轴向应力力 终板为间盘提供营养终板为间盘提供营养退行性改变的解剖退行性改变的解剖退行性改变的解剖退行性改变的解剖小关节小关节 主要作用主要作用 承受承受20压缩应力压缩应力 稳定脊柱稳定脊柱 退行性改变退行性改变 软骨丢失水分软骨丢失水分 软骨磨损软骨磨损 小关节骑跨小关节骑跨 导致运动节段功能异常导致运动节段功能异常退行性改变的解剖退行性改变的解剖韧带和肌肉韧带和肌肉 韧带连接骨和骨韧带连接骨和骨 提供稳定，确保正常运提供
10、稳定，确保正常运动动退行性改变退行性改变 局部撕裂，坏死和钙化局部撕裂，坏死和钙化 对运动节段带来负面影对运动节段带来负面影响响椎体椎体(VB)退行性改变退行性改变 硬化硬化:增加终板相邻处骨增加终板相邻处骨的形成的形成 减少营养成分向间盘渗透减少营养成分向间盘渗透 终板硬化，降低吸震的能终板硬化，降低吸震的能力力 骨赘骨赘:小的骨刺的形成小的骨刺的形成 会向压迫神经结构会向压迫神经结构退行性改变的解剖退行性改变的解剖椎间盘的退变椎间盘的退变 变化包括变化包括:间盘高度和体积的丢失间盘高度和体积的丢失 压缩负荷的传导由髓核转向边压缩负荷的传导由髓核转向边缘缘 终板硬化降低间盘的营养终板硬化降低
11、间盘的营养 小关节软骨磨损，造成骑跨小关节软骨磨损，造成骑跨 运动节段活动过大运动节段活动过大 骨赘形成以期或得运动阶段的骨赘形成以期或得运动阶段的稳定稳定 骨赘会影响神经结构骨赘会影响神经结构椎间盘突出 通常称为椎间盘破裂 常见的病理表现 L3-4,L4-5,L5-S1 好发 创伤会引起急性发作椎间盘突出椎间盘突出4 步步:髓核突出髓核突出:髓核破裂，髓核破裂，没有破坏外层纤维环没有破坏外层纤维环 间盘突出间盘突出:破裂的间破裂的间盘导致外层纤维环膨盘导致外层纤维环膨出出 髓核脱出髓核脱出:髓核分离髓核分离，碎片漏出但仍然和，碎片漏出但仍然和髓核连接在一起。髓核连接在一起。髓核游离髓核游离:
12、髓核碎片髓核碎片与髓核不再相连与髓核不再相连椎间盘退变间盘的退变分为三个时期：功能失调期（dysfunction）、失稳定期（instability）、重新稳定期（stability）。此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。一个节段可为功能失调期，而相邻节段已进入重新稳定期。检查方式：动态X线片（过伸过屈位）可判断节段不稳。CT以其价格优势广泛应用；而MRI因其显示范围广、神经结构清晰，是最佳的方法。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代。心理检查 腰椎间盘膨出与突出区别 腰椎间盘膨出不是腰椎间盘膨出不是诊断诊断 膨出仅仅是一种影膨出仅仅是一种影像学描述像学描述 腰椎间盘突出
13、症属腰椎间盘突出症属于诊断，关键在于于诊断，关键在于“症症”治疗治疗 不是所有病人都有疼痛不是所有病人都有疼痛 外层间盘变形后可能会突入椎管外层间盘变形后可能会突入椎管 会导致坐骨神经痛会导致坐骨神经痛 通常先进行保守，非手术治疗通常先进行保守，非手术治疗 症状通常会缓解症状通常会缓解 50%左右左右 有马尾综合症的病人需要手术治疗有马尾综合症的病人需要手术治疗 常见台阶化微创方法常见台阶化微创方法:神经根阻滞，选择性微创间盘切除，等离子射神经根阻滞，选择性微创间盘切除，等离子射频治疗镜下间盘切除，椎板切除弹性固定或经频治疗镜下间盘切除，椎板切除弹性固定或经皮固定等皮固定等神经根阻滞选择性微创
14、间盘切除低温等离子射频治疗脊柱内窥镜镜下间盘切除椎板切除动态固定经皮固定椎间盘造影诊断腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症台阶化微创治疗台阶化微创治疗介入类介入类手术类手术类DiscographyPAIN PROVACATION椎间盘造影诊断椎间盘造影诊断HIZ(Hyperintense zone)Degenerative bulging discsSegmental instability核磁与动力位片核磁与动力位片化学性神经根炎化学性神经根炎临床上经常见到一些无法临床上经常见到一些无法解释的现象，即患者存在解释的现象，即患者存在腰痛和下肢放射痛症状，腰痛和下肢放射痛症状，且有神经根损害的体征，且有
15、神经根损害的体征，但影像学并没有显示腰椎但影像学并没有显示腰椎间盘突出和神经根压迫征间盘突出和神经根压迫征象象 经皮穿刺神经根经皮穿刺神经根阻滞阻滞化学性神经根炎化学性神经根炎化学性神经根炎的基本病理生理学机制化学性神经根炎的基本病理生理学机制疼痛椎间盘内炎症反应产生大量炎性化学物疼痛椎间盘内炎症反应产生大量炎性化学物质，沿着纤维环撕裂流出，作用于相邻的神质，沿着纤维环撕裂流出，作用于相邻的神经根，产生化学性神经根炎经根，产生化学性神经根炎经皮穿刺神经根阻滞经皮穿刺神经根阻滞经皮穿刺神经根阻滞经皮穿刺神经根阻滞低温等离子射频治疗脊神经后支射频穿刺靶点示意图椎间盘内射频治疗椎间盘内射频治疗Int
16、radiscal Thermal Therapy(IDET)Effect of thermal delivery on nociceptors and collagenIntradiscal catherization and delivery of heat to reduce disc bulging but to preserve proteoglycan and collagen structuresPain relieving procedure,and questionable stabilization procedureIDET62 patients with f/u 1yr7
17、1%improved:SF-36,VAS,sitting tolerance and medication usage19%were unchangedMultilevel IDET(29 patients);71%improved by VAS,and 66%by SF-36Saal and Saal:Spine,2000IDET Results 65 patients 32 single level,33 double levels F-U:mean=6months 87.7%improved:VAS 6.2 preop to 4.0 postop,sitting/walking impr
18、oved 12.3%poor results 3%had adverse outcomes(different nature of pain postoperativelyWetzel,An et al.ISSLS,2000IDET Results Pauza et al:prospective randomized controlled study of 56 patients with 6months fu showed improvement of VAS(4.2 vs.5.4)and Oswestry scores(20 vs.28)in the IDET group(The Spin
19、e Journal,2004)Freeman et al:prospective randomized controlled study of 57 patients with chronic LBP showed no differences between IDET and control groups(ISSLS,2003)低温等离子射频治疗选择性微创椎间盘切除选择性微创椎间盘切除选择性微创椎间盘切除选择性微创椎间盘切除选择性微创椎间盘切除选择性微创椎间盘切除椎间盘镜手术Persistent leg symptoms despite conservative treatment for
20、at least 6 weeks(to improve the quality of life)Positive imaging study that correlates the clinical symptomsqMicrodiscectomyqEndoscopic discectomy,chemonucleolysis,etc.Outcome,learning curve,cost,duration of surgery,complicationsOne way is operated by Spinal endoscopy such as PELD OR MED For elder p
21、eople,because of loose skin,We always open a“two fingers”incision for bilateral decompression by MED椎间盘镜手术经皮椎间孔镜手术脊柱内窥镜技术是目前最流行微创技术经皮椎间孔镜手术术后立即直腿抬高试验阴性经皮椎间孔镜手术单侧小开窗手术单侧小开窗手术从单侧进入小关节不破坏椎板少许清除，显露摘除突出椎间盘组织 An,Simpson,Stein,J Spin Dis.12:192,1999椎板切除椎板切除椎板切除技术单侧入路单侧入路 双侧椎板减压黄韧带双侧椎板减压黄韧带切除技术切除技术-弯头磨钻弯头磨钻
22、手术体位特殊手术床Andreshak,An,et al,J Spin D.1997-解除神经压迫解除神经压迫-治疗疼痛治疗疼痛但是-增加活动性增加活动性-降低刚度降低刚度椎间盘切除术仅仅治疗了椎间盘退变的结果椎间盘切除术仅仅治疗了椎间盘退变的结果而而Wallis的目标则是治疗椎间盘退变的原因的目标则是治疗椎间盘退变的原因:不稳定不稳定单纯切除椎间盘的后果椎板切除椎板切除-动态固定动态固定Crane 原则-脊柱后柱功能重建 脊柱的后方要素脊柱的后方要素是要保护椎间盘是要保护椎间盘限制屈曲度。限制屈曲度。-脊柱后柱功能脊柱后柱功能重建（弹性棘突间假重建（弹性棘突间假体植入）的理论基础体植入）的理论
23、基础椎板切除动态固定椎板切除动态固定屈曲伸展力学原理生物椎板切除动态固定椎板切除动态固定术前术后6个月36岁女性岁女性,L4-L5节段，慢性下腰痛节段，慢性下腰痛潜在的椎间盘潜在的椎间盘修复修复椎板切除动态固定椎板切除动态固定Biomechanics of Painful Motion SegmentsHypothesesUnloading painful structures(IVD,endplate,facet joints)Provide“ideal”range of motion(multi-directions)Motion Preservation DevicesPosterior
24、 implantsAnterior total disk prosthesesNucleus replacement椎板切除动态固定椎板切除动态固定椎板切除动态固定经皮固定椎板切除动态固定经皮固定经皮椎弓根螺钉固定+TLIF椎间融合技术Percutaneous pedicle screw instrumentationMini-incision or laparopscopic anterior interbody fusionEndoscopic or mini-incision TLIF and PLF 经皮固定经皮固定融合技术融合技术But for unstable spine,fusi
25、on is necessarySo we go on put pedical scrows into vertebras经皮椎弓根螺钉固定+TLIF椎间融合技术First,put 4 needles and 4 long guide pins under G-ARMWe can find the A-P and lateral films经皮椎弓根螺钉固定+TLIF椎间融合技术cases椎板切除经皮固定椎板切除经皮固定经皮椎弓根螺钉固定+TLIF椎间融合技术神经根阻滞选择性微创间盘切除低温等离子射频治疗脊柱内窥镜镜下间盘切除椎板切除动态固定经皮固定椎间盘造影诊断腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症台阶化微创治疗台阶化微创治疗介入类介入类手术类手术类
