1、 CHEST 2019;141(2)(Suppl):e637Se668S2019 ACC/AHAUA/NSTEMI指南指南2019 ACC/AHASTEMI/PCI指南指南COMMIT collaborative group.Lancet 2019;366:1607-21.死亡风险死亡风险联合终点事件联合终点事件(死亡、再梗及卒中死亡、再梗及卒中)P=0.03RRR=7%RRR=9%P=0.002Single Antiplatelet RxDual Antiplatelet RxHigher IPAASAASA+ClopidogrelASA+Prasugrel-22%-20%-19%+60%+
2、38%+32%减少减少缺血缺血事件事件增加增加出血出血风险风险胃粘膜保护作用胃粘膜保护作用 在胃内堆积在胃内堆积破坏疏水屏障破坏疏水屏障细胞毒性物质释放细胞毒性物质释放胃粘膜损伤粘膜供血 粘液合成碳酸氢盐合成PG合成抑制COX活性剂量剂量Lanas et al.Gut 2019;55:1731-8建议使用最低有效剂量！建议使用最低有效剂量！消化道损伤特点消化道损伤特点用药史无痛性老年女性胃溃疡多于十二指肠溃疡易出血及穿孔氯吡格雷抑制抑制PDGF和和VEGF抑制抑制ADP受体受体阻碍新生血管形成阻碍新生血管形成妨碍溃疡愈合妨碍溃疡愈合Hp感染联合用药Circulation.2019;118(18
3、):1894-909.J Am Coll Cardiol.2009;54(14):1293-302.J Thromb Thrombolysis.2019;23(1):51-5.高危因素高危因素消化道溃疡消化道溃疡或出血史或出血史合并合并Hp感染感染吸烟、饮酒吸烟、饮酒联合抗血小联合抗血小板板/抗凝治疗抗凝治疗联合使用联合使用NSAIDsNSAIDs和激素和激素胃肠道保护胃肠道保护性治疗性治疗l 高龄、低体重、女性及基线高龄、低体重、女性及基线Hb等等l 伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤
4、）l 伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药甾体抗炎药l 患者的依从性患者的依从性一级预防一级预防二级预防二级预防心血管病危险分层：中高危患者心血管病危险分层：中高危患者中国心血管病预防指南：有适应证患者中国心血管病预防指南：有适应证患者氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19通路通路抗血小板作用抗血小板作用PPI抑制程度取决于抑制程度取决于PPIPPI的代谢途径及其与的代谢途径及其与CYP2C19CYP2C19的亲和力的亲和力研究发现：研究发现：5种种PPI中，中，奥美拉唑奥美拉唑抑制作用抑制作用最强最强，泮托拉泮托拉 唑和雷贝拉唑唑和雷贝拉唑抑
5、制作用抑制作用最低最低l 某男、某男、81岁，因心前区持续性疼痛岁，因心前区持续性疼痛4小时急诊入院小时急诊入院l 既往史：高血压病及慢支、肺气肿史既往史：高血压病及慢支、肺气肿史20年年l 诊断：急性下壁、正后壁心肌梗死诊断：急性下壁、正后壁心肌梗死 2度度1型型AVBl 处理：处理：l 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 300 mg 嚼服嚼服l 氯吡格雷氯吡格雷(泰嘉泰嘉)600 mg 口服口服l 肝素肝素 3000 U 静推静推l 埃索美拉唑钠埃索美拉唑钠(耐信耐信)40 mg 静推静推 l 术后处理术后处理l 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100 mg 口服口服 1/日日l 氯吡格雷氯吡格
6、雷(泰嘉泰嘉)75 mg 口服口服 1/日日l 磺达肝葵钠磺达肝葵钠(安卓安卓)2.5 mg 皮下注射皮下注射 1/日日(4天天)l 培哚普利培哚普利 2 mg 口服口服 1/日日l 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10 mg 口服口服 1/日日 l 术后术后1周发生急性心力衰竭、心源性哮喘周发生急性心力衰竭、心源性哮喘l 加用静脉应用甲强龙加用静脉应用甲强龙40mg及氨茶碱等后缓解及氨茶碱等后缓解l 但次日发生消化道出血但次日发生消化道出血(黑便黑便)，Hb最低降至最低降至4.7g%l 消化道出血处理消化道出血处理l停用阿司匹林停用阿司匹林l氯吡格雷减量氯吡格雷减量(50mg/日日)l加用加用埃索美拉唑钠埃索美拉唑钠(耐信耐信)口服口服l输血输血 l 痊愈出院痊愈出院谢谢 谢！谢！
