1、第1页，共80页。贫血是慢性肾衰竭的重要并发症贫血是慢性肾衰竭的重要并发症第2页，共80页。第3页，共80页。中国中国CKD患者贫血状态普遍患者贫血状态普遍血红蛋白水平（g/L）构成比()9 46.8211 85.5211 14.48中国血液净化杂志，中国血液净化杂志，2005,4(5):235-2382001例例HD患者患者Hb水平构成比水平构成比第4页，共80页。肾性贫血的危害肾性贫血的危害第5页，共80页。u红细胞的生成红细胞的生成第6页，共80页。（干细胞阶段）干细胞阶段）（祖细胞阶段）（祖细胞阶段）（前体细胞的增殖和分化阶段）（前体细胞的增殖和分化阶段）（网红的增殖和成熟过程）（网红
2、的增殖和成熟过程）红细胞的生成红细胞的生成第7页，共80页。干细胞成熟红细胞：干细胞成熟红细胞：7 天天 网织红成熟红细胞：网织红成熟红细胞：2天天 红细胞在血液中的平均寿命红细胞在血液中的平均寿命:120 天天 u红细胞的生成红细胞的生成第8页，共80页。u干细胞干细胞(种子种子):损耗或破坏:再生障碍性贫血 不能分化成熟:急性白血病 释放减少:骨髓增生障碍u骨髓骨髓(土壤土壤):纤维化:骨髓纤维化 替代:恶性肿瘤u因子因子(养料养料):生长因子:EPO不足不足 营养:维生素/矿物质缺乏u红细胞的生成红细胞的生成第9页，共80页。E P O产生不足产生不足红细胞生成正常红细胞生成正常肾性贫血
3、的主要原因肾性贫血的主要原因第10页，共80页。慢性肾衰竭病人贫血的其它原因慢性肾衰竭病人贫血的其它原因第11页，共80页。第12页，共80页。肾性贫血开始检查的时机肾性贫血开始检查的时机第13页，共80页。评价贫血的指标评价贫血的指标第14页，共80页。评价贫血的指标评价贫血的指标第15页，共80页。第16页，共80页。rHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用第17页，共80页。促红素的作用机制促红素的作用机制骨髓：造血干细胞BFU-E CFU-E网织红细胞EPO 红细胞1EPO与红系与红系祖细胞的表祖细胞的表面受体结合，面受体结合，促进红细胞促进红细胞前体细胞分前体细胞分化成熟化成
4、熟2促进网织红促进网织红细胞的成熟、细胞的成熟、释放，触发释放，触发血红蛋白形血红蛋白形成成3稳定红细胞稳定红细胞膜，提高红膜，提高红细胞膜抗氧细胞膜抗氧化酶功能化酶功能第18页，共80页。EPO作用机制作用机制第19页，共80页。应用应用EPOEPO治疗后生理方面和生活质量的调查治疗后生理方面和生活质量的调查第20页，共80页。使用使用EPOEPO治疗时治疗时HbHb及及HctHct的目标值的目标值第21页，共80页。我们专家共识中的补充意见我们专家共识中的补充意见第22页，共80页。rHu-EPOrHu-EPO的应用策略的应用策略第23页，共80页。rHu-EPO的应用策略的应用策略第24
5、页，共80页。EPOEPO应用的选择应用的选择第25页，共80页。如何从静脉用如何从静脉用EPOEPO转变为皮下注射转变为皮下注射第26页，共80页。如何从皮下用如何从皮下用EPOEPO转变为静脉注射转变为静脉注射第27页，共80页。EPO用法用法第28页，共80页。如何调整如何调整rHu-EPOrHu-EPO剂量剂量第29页，共80页。rHu-EPOrHu-EPO治疗可能的副作用及其评价治疗可能的副作用及其评价 第30页，共80页。第31页，共80页。第32页，共80页。第33页，共80页。第34页，共80页。第35页，共80页。第36页，共80页。第37页，共80页。Hb急剧下降，速度超过
6、急剧下降，速度超过0.5-1.0g/dl/wk，或，或每每1-2周就需要进行一次输注红细胞治疗。并且周就需要进行一次输注红细胞治疗。并且血小板、白细胞计数正常。血小板、白细胞计数正常。网织红细胞计数低于网织红细胞计数低于10,000/uL如果一个患者接受如果一个患者接受ESAESA疗法超过疗法超过4 4周，而有以下情周，而有以下情况发生时，需要进行抗体介导的况发生时，需要进行抗体介导的PRCAPRCA评价评价：第38页，共80页。第39页，共80页。“EPO抵抗抵抗”概念概念第40页，共80页。来源：来源：内源内源:衰老的红细胞衰老的红细胞释放的铁再利释放的铁再利用用:20mg/日日外源外源:
7、食物食物 1-2mg/日；日；孕妇孕妇/哺乳期哺乳期2-4mg/日日第41页，共80页。造成造成EPO低反应性的原因低反应性的原因l营养不良营养不良/叶酸缺乏叶酸缺乏l透析不充分透析不充分l应用血管紧张素转换酶应用血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂l血液病（血红蛋白病）血液病（血红蛋白病）l溶血溶血l产生抗产生抗EPO抗体（罕见）抗体（罕见）第42页，共80页。铁的吸收、代谢铁的吸收、代谢第43页，共80页。慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏第44页，共80页。中国中国CKD患者缺铁状态普遍患者缺铁状态普遍中华内科杂志中华内科杂志2000年年(39)6:380-383第45页，
8、共80页。缺铁的三个阶段缺铁的三个阶段第46页，共80页。CKDCKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗病人什麽情况下需要接受铁剂治疗第47页，共80页。接受铁剂治疗的指征接受铁剂治疗的指征第48页，共80页。NKF K/DOQINKF K/DOQI关于慢性性肾脏病贫关于慢性性肾脏病贫血治疗的建议血治疗的建议第49页，共80页。补铁治疗的方法补铁治疗的方法第50页，共80页。第51页，共80页。接受接受rHu-EPOrHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人治疗的慢性肾性贫血病人予以静脉铁剂治疗的理由予以静脉铁剂治疗的理由第52页，共80页。美国美国NKF K/DOQINKF K/DOQI关于慢性肾脏病
9、贫血关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议治疗的指南建议第53页，共80页。第54页，共80页。第55页，共80页。第56页，共80页。第57页，共80页。NKF K/DOQINKF K/DOQI关于慢性性肾脏病贫关于慢性性肾脏病贫血治疗的建议血治疗的建议第58页，共80页。应用应用rHu-EPOrHu-EPO时补充铁剂的目的时补充铁剂的目的第59页，共80页。静脉注射铁剂种类静脉注射铁剂种类第60页，共80页。静脉注射铁剂比较静脉注射铁剂比较蔗糖铁蔗糖铁右旋糖酐铁右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁分子量（分子量（kd）43.316538起效速度起效速度（SF上升）上升）12天天714天天12天天过敏
10、反应发生率过敏反应发生率罕见罕见0.6-0.7%罕见罕见游离铁离子毒性游离铁离子毒性低低低低高高肝脏毒性肝脏毒性低低低低高高最大静脉滴注量最大静脉滴注量500mg/次次1000mg/次次62.5mg/次次第61页，共80页。铁状况的监测频率铁状况的监测频率第62页，共80页。铁状况的监测频率铁状况的监测频率第63页，共80页。静脉应用铁剂时铁参数检测标本静脉应用铁剂时铁参数检测标本的采集时间的采集时间第64页，共80页。铁过量铁过量第65页，共80页。铁在机体的循环铁在机体的循环第66页，共80页。铁过量的定义铁过量的定义第67页，共80页。NKF K/DOQI NKF K/DOQI 关于慢性
11、肾脏病贫血治疗的指关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议南建议第68页，共80页。铁过量的危害铁过量的危害第69页，共80页。避免铁负荷过多避免铁负荷过多第70页，共80页。3.2铁剂的使用铁剂的使用开始开始ESA治疗起每月一次。治疗起每月一次。稳定使用稳定使用ESA治疗或未使用治疗或未使用ESA治疗治疗HD-CKD患者，至少应每患者，至少应每3个月检测一次。个月检测一次。3.2.1铁状态检测的频率：铁状态检测的频率：铁状态的检测应按以下方案执行：铁状态的检测应按以下方案执行：第71页，共80页。3.2铁剂的使用铁剂的使用铁状态检测结果、铁状态检测结果、Hb以及以及ESA的剂量应当联的剂量应当联合起
12、来进行解释以指导铁剂的治疗。合起来进行解释以指导铁剂的治疗。3.2.2铁状态检测的解释：铁状态检测的解释：第72页，共80页。3.2铁剂的使用铁剂的使用HD-CKD患者患者：SF200ng/ml;和和 TSAT20%，或，或CHr29pg/cell。ND-CKD和和PD-CKD患者患者：SF100ng/ml;和和TSAT20%。3.2.3铁剂治疗的目标：铁剂治疗的目标：第73页，共80页。3.2铁剂的使用铁剂的使用如果如果SF高于高于500ng/ml，无充分证据推荐，无充分证据推荐需常规使用静脉铁剂。当需常规使用静脉铁剂。当SF高于高于500ng/ml，对是否使用静脉铁剂治疗，应评价，对是否使
13、用静脉铁剂治疗，应评价ESA反应反应性、性、Hb和和TSAT水平、患者的临床状态，从水平、患者的临床状态，从而决定是否使用。而决定是否使用。3.2.4铁蛋白水平的上限：铁蛋白水平的上限：第74页，共80页。3.2铁剂的使用铁剂的使用3.2.5给药途径：给药途径：HD-CKD患者：患者：首选的用药途径是静脉输注。（强烈推荐）首选的用药途径是静脉输注。（强烈推荐）ND-CKD和和PD-CKD患者：患者：铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口服，但静脉可能更有益。服，但静脉可能更有益。第75页，共80页。3.2铁剂的使用铁剂的使用无论使用什么剂量的右旋糖酐铁
14、，都应具备无论使用什么剂量的右旋糖酐铁，都应具备复苏药物和训练有素的团队，以评价和复苏复苏药物和训练有素的团队，以评价和复苏过敏反应。过敏反应。3.2.6过敏反应：过敏反应：第76页，共80页。3.3HD-CKD患者患者ESA治疗的药物及治疗的药物及非药物辅助手段的应用非药物辅助手段的应用 左旋肉毒碱左旋肉毒碱：无充分证据推荐使用左旋肉毒碱治疗无充分证据推荐使用左旋肉毒碱治疗CKD患者的贫血。患者的贫血。维生素维生素C：无充分证据推荐使用维生素无充分证据推荐使用维生素C治疗治疗CKD患患者的贫血。者的贫血。雄激素雄激素：雄激素不应当用作伴雄激素不应当用作伴CKD患者贫血患者贫血ESA的的辅助治疗辅助治疗。（强烈推荐）。（强烈推荐）第77页，共80页。3.4输血治疗输血治疗没有某一个没有某一个Hb浓度用于判断是否需要输血。浓度用于判断是否需要输血。特别指出，针对慢性贫血患者推荐的特别指出，针对慢性贫血患者推荐的Hb靶目靶目标不应当作为输血的指征。标不应当作为输血的指征。第78页，共80页。第79页，共80页。谢谢！谢谢！第80页，共80页。
