1、危重症的监测与治疗新技术危重症的监测与治疗新技术Intensive care in critically ill childrenIntensive care in critically ill children复旦大学附属儿科医院重症医学科复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平陆国平第1页，共116页。急、重症医学急、重症医学(Critical Care Medicine)院前急救院前急救 急诊抢救急诊抢救 重症监护重症监护 转运与急救转运与急救 常规急救常规急救 创伤急救创伤急救 突发公共卫生事件突发公共卫生事件 危重症监护与支持危重症监护与支持 培训与科研培训与科研 社会责任社会责任第2
2、页，共116页。重症医学重症医学(Critical Care Medicine)临床基地：临床基地：Intensive Care UnitIntensive Care Unit，重症医学，重症医学主要职能：危重症患者的加强医疗主要职能：危重症患者的加强医疗地位：地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现宗旨：宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病赢得时间和条
3、件，最终控制原发疾病第3页，共116页。重症医学与急诊医学的关系重症医学与急诊医学的关系 狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务医疗服务 广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICUICU治疗的全过治疗的全过程程 Critical Care Medicine ContinuumCritical Care Medicine Continuum：19831983年年NIHNIH将将 BLSBLS、ALSALS和和
4、PLSPLS连续起来，称重症医学连续体连续起来，称重症医学连续体第4页，共116页。重症医学与急诊医学的关系重症医学与急诊医学的关系 重症医学科、急诊医学独立重症医学科、急诊医学独立 重症医学与急诊医学一体化重症医学与急诊医学一体化 重症医学、急诊医学科、转运一体化重症医学、急诊医学科、转运一体化？我们致力于体系建设我们致力于体系建设第5页，共116页。边缘性学科边缘性学科 重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果(1)(1)休克循环、肾脏与呼吸休克循环、肾脏与呼吸(2)(2)创伤脑、循环、肺、肾脏创伤脑、循环、肺、肾脏(3)ARDS(3)ARDS肺与循环肺
5、与循环第6页，共116页。管理规范管理规范 20032003年卫生部公布年卫生部公布院前急救管理规范院前急救管理规范 卫生部卫生部20092009颁布颁布 重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）第7页，共116页。ICU是独立的医学专业是独立的医学专业以重症医学为理论基础以重症医学为理论基础有完整的专业梯队有完整的专业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为重点以器官功能支持为重点第8页，共116页。I级级ICU护士与患者比例护士与患者比例 1 1：2 2监测项
6、目：监测项目：心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征医疗能力：医疗能力：有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等第9页，共116页。II级级ICU护士与患者的比例护士与患者的比例 2 23 3：1 1监测项目：监测项目：基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深入的力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较
7、深入的监测技术监测技术医疗能力：医疗能力：机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等第10页，共116页。III级级ICU护士与患者比例护士与患者比例 3 36 6：1 1监测项目监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床边边B B超和超声心动图以及超和超声心动图以及CTCT检查检查医疗能力医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据
8、药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案第11页，共116页。国内对重症医学认识混乱国内对重症医学认识混乱概念模糊概念模糊 建制不清建制不清 命名不一致命名不一致ICUICU医师和护士学术和专业素质存在较大差距医师和护士学术和专业素质存在较大差距ICUICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入ICUICU治疗治疗缺少建设规范、医疗规范、管理规范缺少建设规范、医疗规范、管理规范监护与抢救的分裂监
9、护与抢救的分裂 第12页，共116页。ICU配置配置床单位配置（床单位配置（15-18M15-18M2 2,22.5,22.5）监护仪监护仪-1-1 呼吸机呼吸机-1-1 吊塔（设备带）吊塔（设备带）-1-1（氧氧2+2+空空2+2+真空真空2+2+电源电源1212）输液泵输液泵-3-3（2 2推推+1+1滴）滴）复苏囊复苏囊-1-1输血泵输血泵/肠内营养泵，高压输液设备肠内营养泵，高压输液设备亚低温、脑压、脑氧、脑血流亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位床旁脑电图、肌电图、诱发电位有创监测、有创监测、PICCOPICCO、临时起搏、除颤（、临时起搏、除颤（AEDAED）、
10、）、ECMOECMO、EKGEKG中央监护系统中央监护系统抢救车抢救车第13页，共116页。ICU配置配置床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末CO2CO2、经皮经皮CO2CO2、移动呼吸机、高频呼吸机、移动呼吸机、高频呼吸机、NONO吸入仪、床旁摄片机吸入仪、床旁摄片机/DR/DRPhiPhi仪（舌下仪（舌下CO2CO2）、）、2424食管食管PHPH值、人工肝值、人工肝血栓弹力图、血栓弹力图、ACTACT仪仪CRRTCRRT、腹膜透析、腹膜透析血浆胶体渗透压、血浆胶体渗透压、I-STATI-STAT、快速血糖、快速血糖B
11、 B超（脑、心、血管）超（脑、心、血管）喉镜、检耳镜、眼底镜喉镜、检耳镜、眼底镜创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板第14页，共116页。第15页，共116页。ER配置配置床单位配置（床单位配置（15-18M2,22.515-18M2,22.5）同同ICUICU 转运床、移动监护仪、抢救车转运床、移动监护仪、抢救车输血泵输血泵/肠内营养泵，高压输液设备肠内营养泵，高压输液设备纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末CO2CO2、床旁摄片机、床旁摄片机/DR/DR有创监测、临时起搏、除颤（有创监测、临时起搏、除颤（A
12、EDAED）I-STATI-STAT、快速血糖、快速血糖中央监护系统中央监护系统B B超（脑、心、血管）、超（脑、心、血管）、EKGEKG喉镜、检耳镜、眼底镜喉镜、检耳镜、眼底镜第16页，共116页。院前转运配置院前转运配置 转运车、足够电源、足够氧气（转运车、足够电源、足够氧气（4+24+2）呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末CO2CO2移动监护仪、临时起搏、除颤（移动监护仪、临时起搏、除颤（AEDAED）、插管设备）、插管设备I-STATI-STAT、快速血糖、快速血糖B B超（选择）超（选择）心电图机心电图机抢救包（抢救包（IOIO）、担架、
13、新生儿转运暖箱）、担架、新生儿转运暖箱外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流第17页，共116页。重症监护与治疗内容重症监护与治疗内容1 1、基本生命指征监护、基本生命指征监护2 2、脏器功能不全监护、脏器功能不全监护3 3、脏器功能支持、替代、替换、脏器功能支持、替代、替换第18页，共116页。基本生命指征监护基本生命指征监护1 1、T T、P P、R R、BPBP、MSMS、PainPain2 2、中央监护系统、遥感系统、中央监护系统、遥感系统3 3、不要忽略人的力量经验和理论、不要忽略人的力量经验和理论4 4、全局观念（、全局观念（gen
14、eral inspectiongeneral inspection）5 5、动态观察（、动态观察（dynamic observationdynamic observation）现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理第19页，共116页。危重症治疗危重症治疗1 1、病理生理概念认识加深、病理生理概念认识加深2 2、整体观念得到强调、整体观念得到强调3 3、流行病和循证医学逐渐普及、流行病和循证医学逐渐普及4 4、治疗新技术逐步发展、治疗新技术逐步发展5 5、治疗理念逐步深入、治疗理念逐步深入第20页，共116页。呼吸系统呼吸系统第21页，共116页。
15、常见急、危重症常见急、危重症重症肺炎重症肺炎-呼吸衰竭呼吸衰竭ARDSARDS重症哮喘重症哮喘呼吸道梗阻（包括异物、呼吸道梗阻（包括异物、CROUPCROUP、咽喉壁脓肿）、咽喉壁脓肿）气胸（开放性、张力性）气胸（开放性、张力性）神经源性肺水肿神经源性肺水肿第22页，共116页。呼吸功能监测呼吸功能监测临床表现、胸片临床表现、胸片 血气监测指标血气监测指标 肺功能监测指标肺功能监测指标肺容积肺容积呼吸中枢功能呼吸中枢功能气道压力气道压力呼吸肌功能呼吸肌功能肺顺应性肺顺应性呼吸形式监测呼吸形式监测气道阻力气道阻力动脉血气动脉血气动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度氧气交换效率氧气交换效率呼出气二氧化碳呼
16、出气二氧化碳第23页，共116页。临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准救措施是否有效的标准多重酸碱失衡多重酸碱失衡只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节体环节 相对有创，不能实时监测相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变相对滞后于肺功能的改变血气监测血气监测第24页，共116页。混合静脉血氧含量（混合静脉血氧含量（CvO2）SvO2=75%SvO2=75%CvO2=14CvO2=1415ml/dl15ml/dl CaO2 CaO2 Cv
17、O2=5ml/dl CvO2=5ml/dl 组织氧代谢指标组织氧代谢指标第25页，共116页。氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）正常值：正常值：350350450mmHg450mmHg（FiO2FiO20.210.21）轻度呼衰：轻度呼衰：190190280mmHg280mmHg 中度呼衰：中度呼衰：150150190mmHg190mmHg 重度呼衰：重度呼衰：150mmHg150mmHg ARDSARDS治疗后治疗后200mmHg200mmHg，预后较好，预后较好，150mmHg150mmHg预后极预后极差差 PaO2/FiO2PaO2/FiO2，A AaDO2aDO2：换气功能障碍：
18、换气功能障碍 PaO2/FiO2PaO2/FiO2，A AaDO2aDO2：通气功能障碍：通气功能障碍第26页，共116页。呼出气呼出气CO2分压（分压（PetCO2）呼气末呼气末CO2CO2分压（分压（PETCO2PETCO2）正常值）正常值353545mmHg45mmHg CO2CO2每分钟产量每分钟产量 正常值正常值150150240ml240ml第27页，共116页。肺功能监测肺功能监测 肺容量：肺容量：VTVT、VEVE、VCVC、FRCFRC 呼吸力学：呼吸力学：气道压力（气道压力（PawPaw）、肺顺应性（）、肺顺应性（CLCL）、气道阻）、气道阻力（力（RawRaw）、呼吸中枢
19、功能、呼吸肌功能）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能第28页，共116页。第29页，共116页。第30页，共116页。P-VP-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率,右侧图向横轴右侧图向横轴偏移偏移 说明顺应性下降说明顺应性下降.作为对照左侧图钭率线偏向纵轴作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加顺应性增加P-V环的斜率与肺顺应性环的斜率与肺顺应性第31页，共116页。内源性内源性PEEP(PEEPi)拐点拐点第32页，共116页。纤维支气管镜纤维支气管镜 诊断诊断:各类疑难疾病、直视与取材各类疑难疾病、直视与取材 治疗治疗:冲
20、洗和灌洗冲洗和灌洗异物异物止血止血协助插管协助插管支架放置支架放置第33页，共116页。第34页，共116页。三维重建三维重建第35页，共116页。机械通气技术机械通气技术1 1）常频通气：）常频通气：常规通气、双重通气、高级通气常规通气、双重通气、高级通气2 2）高频通气）高频通气3 3）液体通气）液体通气4 4）静脉内氧合）静脉内氧合(intravascular oxygenato r,IVOX)5 5）NONO、肺表面活性物质、肺表面活性物质6 6）小潮气量通气技术和肺复张技术）小潮气量通气技术和肺复张技术第36页，共116页。膈肌起搏技术膈肌起搏技术1 1、体内膈肌起搏、体内膈肌起搏1
21、 1）膈肌内电极起搏术）膈肌内电极起搏术2 2）膈肌起搏联合肋间肌起搏）膈肌起搏联合肋间肌起搏2 2、体外膈肌起搏、体外膈肌起搏呃逆，促迸排痰，辅助通气呃逆，促迸排痰，辅助通气第37页，共116页。气道清理系统（排痰器）气道清理系统（排痰器）1 1）通过振荡促进痰液松动）通过振荡促进痰液松动2 2）促进血液循环）促进血液循环3 3）促进痰液排出）促进痰液排出4)4)刺激自主呼吸刺激自主呼吸第38页，共116页。心血管系统心血管系统第39页，共116页。常见急、危重症常见急、危重症 急性暴发性心肌炎急性暴发性心肌炎 严重快速型或缓慢性心律失常严重快速型或缓慢性心律失常 休克休克 心包填塞心包填塞
22、 心跳停止心跳停止第40页，共116页。有创监护有创监护1 1、漂浮导管、漂浮导管2 2、CVPCVP与与ABPABP3 3、连续监测：经肺热稀释测定技术、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO(PICCO）心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力外周血管阻力 血管外肺水血管外肺水 动态观察动态观察 第41页，共116页。漂浮导管漂浮导管第42页，共116页。第43页，共116页。第44页，共116页。第45页，共116页。PiCCO plus setupCentral venous catheterInjectate temperature senso
23、r housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto b
24、edside monitorPMK-XXX AUX adaptercable PC81200 第46页，共116页。正常值正常值参数参数范围范围单位单位CI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*mMAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0第47页，共116页。无创监测无创监测1 1、无创血压、无创血压2 2、ECHOECHO：结构与
25、泵血功能：结构与泵血功能3 3、食道超声、食道超声/气管导管多普勒气管导管多普勒 4 4、NICCONICCO等：部分等：部分CO2CO2重复呼吸法重复呼吸法 5 5、胸腔生物电阻抗法、胸腔生物电阻抗法 6 6、BB无创血液动力学监测系统无创血液动力学监测系统 (美国美国 GEGE公司公司)DISQ DISQ技术（技术（D D数字，数字，I I阻抗，阻抗，S S信号，信号，Q Q数字化）与数字化）与ZMARCZMARC算算法（法（Z Z阻抗，阻抗，M M调节，调节，ARAR主动脉，主动脉，C C还原）还原）第48页，共116页。氧动力学氧动力学1 1、氧动力学参数：氧输送、氧动力学参数：氧输送
26、(DO2)(DO2)、氧消耗、氧消耗(VO2)(VO2)；2 2、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度饱和度(SvO2)(SvO2)或中心静脉血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)(ScvO2)第49页，共116页。参数意义参数意义1 1、心脏前负荷：、心脏前负荷：CVPCVP、PAWPPAWP、心室舒张末容积、心室舒张末容积、胸内血容量胸内血容量2 2、心室后负荷：、心室后负荷：SVRSVR、PVR PVR 3 3、心肌收缩力：、心肌收缩力：SV/SVISV/SVI、EFEF4 4、全身灌注：、全身灌注：DO2DO2、VO
27、2VO2、动脉血乳酸、动脉血乳酸、SvO2 SvO2 或或 ScvO2ScvO25 5、局部组织灌注指标、局部组织灌注指标 ：pHipHi、PtcO2PtcO2和经皮二氧和经皮二氧 化碳张力化碳张力(PtcCO2)(PtcCO2)第50页，共116页。胸外按压泵胸外按压泵1 1、ZOLL-AutoPulseZOLL-AutoPulse2 2、美国、美国ResQ-PumpResQ-Pump心脏按压泵心脏按压泵3 3、丹麦、丹麦AMBUAMBU心脏按压泵心脏按压泵4 4、萨博、萨博第51页，共116页。临时心脏起搏临时心脏起搏/除颤除颤1 1、心内起搏：右心导管、心内起搏：右心导管2 2、经皮（胸
28、壁）起搏、经皮（胸壁）起搏3 3、单向除颤、单向除颤-双向除颤双向除颤4 4、AEDAED第52页，共116页。中枢神经系统中枢神经系统第53页，共116页。常见急、危重症常见急、危重症 昏迷昏迷 颅内高压、脑疝颅内高压、脑疝 颅脑外伤颅脑外伤 脑干脑炎脑干脑炎 癫痫持续状态癫痫持续状态第54页，共116页。中枢神经系统中枢神经系统1 1）颅内压监测和脑温监测）颅内压监测和脑温监测2 2）脑血流监测（）脑血流监测（TCDTCD）3 3）床旁脑电图）床旁脑电图 4 4）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发5 5）脑氧监测）脑氧监测第55页，共116页。颅内压监护技术颅内压监
29、护技术侧脑室压力监测与引流术侧脑室压力监测与引流术脑室内脑室内硬膜下硬膜下硬膜外硬膜外第56页，共116页。颅内压力与容积关系颅内压力与容积关系ICPVolume颅脑代偿功能的逐颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着颅内渐丧失预示着颅内高压的即将高压的即将第57页，共116页。颅内压监护颅内压监护指征：指征：1 1、复苏后复苏后GCS8GCS25cmH2O25cmH2O应减压，应减压，3535应紧急手术应紧急手术第75页，共116页。腹压监测腹压监测 直接直接IAPIAP：直接穿入腹腔测得的压力：直接穿入腹腔测得的压力 间接间歇间接间歇IAPIAP：测量膀胱内的压力：测量膀胱内的压力 间接连续间接连续I
30、APIAP：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测续监测IAPIAP。间歇间歇IAPIAP参考测量标准是在膀胱最大灌注参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml25ml生理生理盐水时，测得的膀胱压，盐水时，测得的膀胱压，IAPIAP大致是大致是5-7mmHg5-7mmHg。第76页，共116页。腹压监测腹压监测 腹内高压腹内高压(IAH)(IAH)：腹内压持续或反复的病理性升高：腹内压持续或反复的病理性升高 12 mmHg12 mmHg 根据腹内压力不同，根据腹内压力不同，IAHIAH可分为四级：可分为四级：I I级级 12-15 mmHg12-15 mmHgII II 级
31、级 16-20 mmHg16-20 mmHgIIIIII级级 21-25 mmHg21-25 mmHgIVIV级级 25 mmHg25 mmHg第77页，共116页。脏器功能不全监护脏器功能不全监护肝功能肝功能1 1）解毒功能）解毒功能2 2）合成功能）合成功能3 3）破坏状态）破坏状态4 4）排泄功能）排泄功能第78页，共116页。肠内肠外营养肠内肠外营养1 1、重症病例肠内外营养影响疾病进展、重症病例肠内外营养影响疾病进展2 2、早肠内喂养降低内源性感染和、早肠内喂养降低内源性感染和VAPVAP，促进肠道功，促进肠道功能恢复能恢复3 3、谷氨酰胺与磷制剂的提供、谷氨酰胺与磷制剂的提供4 4
32、、十二指肠喂养与空肠喂养、十二指肠喂养与空肠喂养5 5、内镜技术与内镜造瘘技术、内镜技术与内镜造瘘技术第79页，共116页。肠道保护肠道保护1 1、洛赛克与西米替丁、洛赛克与西米替丁2 2、乳果糖与生大黄、乳果糖与生大黄3 3、活菌制剂、活菌制剂4 4、越早越好、越早越好第80页，共116页。人工肝支持系统人工肝支持系统血浆置换技术血浆置换技术1 1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝、非生物型、生物型、混合型生物人工肝2 2、为肝再生创造条件、为肝再生创造条件 再移植桥梁再移植桥梁 辅助治疗辅助治疗第81页，共116页。肝移植肝移植慢性终末肝和急性肝衰慢性终末肝和急性肝衰1 1、异体肝移植、
33、异体肝移植2 2、亲体活体部分肝移植、亲体活体部分肝移植、致死性肝脏疾病患儿的致死性肝脏疾病患儿的1 1年成活率可年成活率可达到达到9090 第82页，共116页。血液系统血液系统第83页，共116页。常见急、危重症常见急、危重症 三系严重下降三系严重下降 DICDIC 血液粘滞综合症血液粘滞综合症第84页，共116页。血液系统血液系统DIC指标指标1 1、“Y Y”结构结构2 2、外源途径、外源途径3 3、内源途径、内源途径4 4、D D二聚体二聚体第85页，共116页。实验室监测实验室监测 血管壁和血小板相互作用血管壁和血小板相互作用 出血时间、毛细血管脆性实验出血时间、毛细血管脆性实验
34、血小板血小板 血小板计数、血块收缩时间、血浆血小板计数、血块收缩时间、血浆血小板球血小板球蛋白、血浆血小板第蛋白、血浆血小板第4 4因子因子 血液凝固机制血液凝固机制 凝血时间凝血时间TTTT、激活全血凝固时间、激活全血凝固时间、APTTAPTT、凝血酶、凝血酶原时间原时间PTPT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量第86页，共116页。实验室监测实验室监测 检查纤溶的试验检查纤溶的试验 凝血酶时间、凝血酶时间、3P3P、优球蛋白溶解时间、血清、优球蛋白溶解时间、血清FDPFDP 抗凝血酶抗凝血酶活性及抗原含量活性及抗原含量 降低多见于降低多见于DICDIC、血栓形成、严重肝病血栓形成、严重肝病
35、血浆抗凝物质（抗凝血酶血浆抗凝物质（抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C）水平降低）水平降低第87页，共116页。血栓弹力图血栓弹力图TEG5000各类凝血功能的异常判断与治疗各类凝血功能的异常判断与治疗第88页，共116页。TEG特征性图形和参数值特征性图形和参数值R值延长值延长 高凝状态高凝状态K值和值和值值 凝固成块的速度凝固成块的速度MA 血凝块强度减少血凝块强度减少A60 血块凝缩或破坏血块凝缩或破坏第89页，共116页。DIC治疗治疗 不同期治疗不同不同期治疗不同 微剂量肝素微剂量肝素/小剂量肝素法小剂量肝素法 低分子肝素技术：低分子肝素技术：XaXa第90页，共116页。泌尿系
36、统泌尿系统第91页，共116页。常见急、危重症常见急、危重症 急性急性/急进型肾功能不全急进型肾功能不全 HUS-TTPHUS-TTP第92页，共116页。透析技术透析技术1 1、腹膜透析、腹膜透析2 2、肠道透析、肠道透析3 3、血液透析、血液透析第93页，共116页。腹膜透析技术腹膜透析技术第94页，共116页。血液透析和血液滤过血液透析和血液滤过1 1、肾脏替代、肾脏替代CRRTCRRT2 2、肾外疾病：脓毒症、肾外疾病：脓毒症、ARDSARDS、MODSMODS、严、严重外伤、中毒重外伤、中毒3 3、联合、联合ECMOECMO等治疗等治疗第95页，共116页。血浆置换血浆置换1 1、中
37、毒、中毒2 2、免疫性疾病、免疫性疾病3 3、人工肝、人工肝第96页，共116页。肾脏移植技术肾脏移植技术1 1、替换、替换2 2、血液透析肾脏移植、血液透析肾脏移植第97页，共116页。其他其他 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 高高/低血糖、酮症酸中毒低血糖、酮症酸中毒 肾上腺危象肾上腺危象 水电酸碱平衡紊乱水电酸碱平衡紊乱 速发型过敏反应速发型过敏反应第98页，共116页。皮肤皮肤 急性血清病与急性血清病与DRESSDRESS综合症综合症 剥脱性皮炎剥脱性皮炎 葡萄球菌烫伤样综合症葡萄球菌烫伤样综合症SSSSSSSS 重型多型红斑（重型多型红斑（Stephen-JonsonStephen-J
38、onson）中毒性表皮坏死松解症（中毒性表皮坏死松解症（TENTEN）大疱性表皮大疱性表皮坏死松解症坏死松解症第99页，共116页。脓毒症休克脓毒症休克6h6h内达到复苏目标内达到复苏目标1)1)CVP 8CVP 812mmHg12mmHg；2)2)平均动脉压平均动脉压65mmHg;65mmHg;3)3)尿量尿量 0.5mL/(kg 0.5mL/(kgh)h)4)4)ScvO2 ScvO2 或或SvO2 70%SvO2 70%。5)5)若液体复苏后若液体复苏后CVPCVP达达8 812mmHg,12mmHg,而而ScvO2 ScvO2 或或SvO2 SvO2 仍未仍未达到达到70%70%，需输
39、注浓缩红细胞使血细胞比容达到，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%30%以上，或输注多巴酚丁胺以上，或输注多巴酚丁胺第100页，共116页。意外伤害，意外伤害，ICD-101 1、意外伤害占死亡顺位第一位、意外伤害占死亡顺位第一位2 2、严重复合伤死亡率、致残率极高、严重复合伤死亡率、致残率极高3 3、团队协作、团队协作4 4、延迟复苏、伤病控制期、延迟复苏、伤病控制期5 5、致死：头颅、致死：头颅/颈部、胸腔、骨盆颈部、胸腔、骨盆第101页，共116页。意外伤害，意外伤害，ICD-101 1、外伤，包括交通事故、外伤，包括交通事故2 2、烧烫伤、烧烫伤3 3、电击、电击4 4、淹溺、淹溺5
40、 5、窒息（捂热综合症、异物等）、窒息（捂热综合症、异物等）6 6、虫咬、虫咬7 7、虐待、虐待1313岁，男童岁，男童第102页，共116页。创伤急救创伤急救错误的救治错误的救治1 1、外伤、外伤/昏迷：任意搬动昏迷：任意搬动2 2、复苏施救的缺失、复苏施救的缺失3 3、碾转转运、转运条件、转运保护、碾转转运、转运条件、转运保护4 4、急诊内部配合、急诊内部配合5 5、基本施救技能的培训、基本施救技能的培训第103页，共116页。多器官功能支持系统多器官功能支持系统MOST器官支持器官支持器官替代器官替代器官替换器官替换第104页，共116页。体外循环技术体外循环技术ECMO第105页，共1
41、16页。多器官功能支持系统多器官功能支持系统MOST1 1、呼吸：呼吸机、呼吸：呼吸机2 2、心血管：液体复苏与血管活性药物、起搏器、心血管：液体复苏与血管活性药物、起搏器3 3、血液：肝素、血液成份输注、血液：肝素、血液成份输注4 4、内分泌：胰岛素、激素、内分泌：胰岛素、激素5 5、神经系统：综合？、神经系统：综合？6 6、消化：肠内、肠外营养，、消化：肠内、肠外营养，MARSMARS与肝移植与肝移植7 7、泌尿：血液透析与血液净化、肾移植、泌尿：血液透析与血液净化、肾移植8 8、心肺联合病变：、心肺联合病变：ECMOECMO第106页，共116页。肺肺/心移植技术心移植技术1 1、肺移植
42、、肺移植/心脏移植心脏移植2 2、心肺联合移植、心肺联合移植无线人工心脏移植无线人工心脏移植 第107页，共116页。内环境稳定技术内环境稳定技术 水、电解质、酸碱平衡判断水、电解质、酸碱平衡判断 水中毒与脱水水中毒与脱水 钠、钾、镁、钙、磷钠、钾、镁、钙、磷 酸碱平衡（酸碱平衡（AGAG）第108页，共116页。ICU医院感染控制医院感染控制 医院感染控制医院感染控制ICUICU的重要内容的重要内容 主要内容：主要内容：1 1）手卫生）手卫生2 2）导管护理（四个）导管护理（四个）3 3）流程控制）流程控制4 4）细节入手）细节入手 耐药菌和泛耐药菌耐药菌和泛耐药菌 抗生素使用：轮转、降阶梯
43、、窄谱抗生素使用：轮转、降阶梯、窄谱第109页，共116页。ICU镇静镇痛技术镇静镇痛技术 疼痛是第五大症状疼痛是第五大症状 所有儿童均存在紧张、焦虑、应激或疼痛所有儿童均存在紧张、焦虑、应激或疼痛 使用镇静催眠、镇痛、麻醉、肌松剂使用镇静催眠、镇痛、麻醉、肌松剂 兼顾药代动力学、药效动力学、脏器功能兼顾药代动力学、药效动力学、脏器功能 评价体系和撤除流程评价体系和撤除流程第110页，共116页。肠内肠外营养技术肠内肠外营养技术 内源性感染与二重感染内源性感染与二重感染 早期喂养的概念早期喂养的概念 十二指肠与空肠喂养：复尔凯、泰科十二指肠与空肠喂养：复尔凯、泰科第111页，共116页。抗生素
44、的合理使用抗生素的合理使用抗细菌、病毒、真菌、分枝杆菌等抗细菌、病毒、真菌、分枝杆菌等经验治疗经验治疗-药敏用药药敏用药广谱用药广谱用药-窄谱用药窄谱用药各类抗生素特点各类抗生素特点时间依赖性时间依赖性-浓度依赖性浓度依赖性-药物后效应药物后效应高潜在耐药与低潜在耐药高潜在耐药与低潜在耐药耐药性的质粒传递耐药性的质粒传递耐药的地区差异耐药的地区差异第112页，共116页。抗生素的合理使用抗生素的合理使用 耐药四大机制耐药四大机制 MRSA/MRSE-PRP-VREMRSA/MRSE-PRP-VRE 抗真菌、病毒药物的耐药性抗真菌、病毒药物的耐药性 降阶梯降阶梯-轮换轮换-序贯疗法序贯疗法 非产
45、碱杆菌治疗的困难非产碱杆菌治疗的困难第113页，共116页。规范制定与执行规范制定与执行 心肺复苏指南心肺复苏指南 20082008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 ARDSARDS诊断治疗指南诊断治疗指南 机械通气治疗指南机械通气治疗指南 镇静镇痛技术指南镇静镇痛技术指南 肠内肠外营养技术指南肠内肠外营养技术指南。第114页，共116页。高级培训高级培训1 1、PALS-PBLSPALS-PBLS培训培训2 2、Simulation Simulation 培训培训-Sinario-Sinario3 3、AHA-AAP-AMAAHA-AAP-AMA联合推广联合推广第115页，共116页。第116页，共116页。
