1、以医疗质量为核心的医保精细化管理实践与探索,2019年5月,江苏省人民医院基本情况简介,2016,江苏省立医政学院 附属诊疗所,江苏省工人医院 江苏医学院附属医院,江苏省人民医院 南京医学院一附院 江苏省红十字医院,床位：4000张 职工：6100余人 门诊人次：468.2万/2018年 出院人次：16.8万/2018年 手术人次：9.3万/2018年 平均住院日：7.8天/2018年 四级手术率：50.43%/2018年,国家级 51项 国家级重点学科心血管内科 国家级重点学科培育点内科学 国家重点实验室生殖医学重点实验室（临床中心） 中国医学科学院重点实验室活体肝脏移植实验室 国家临床重点
2、专科18个 省级 85项 ,医院通过一系列国际认证项目 基本外科、泌尿外科通过英国爱丁堡皇家外科学院和香港外科医学院认证 临床技能培训课程通过美国心脏协会的生命支持课程体系认证和英国皇家外科学院认证 康复医学中心通过CARF认证 医学伦理通过AAHRPP认证,肝胆中心 王学浩 教授 中国工程院院士,康复医学中心 励建安 教授 美国医学科学院 国际院士,耳鼻咽喉科 卜行宽 教授 听力国际副主席,胰胆中心 苗毅 教授 国际外科学院执委,医院学科设置齐全,多项医疗技术在国内外享有声誉 康复医疗体系建设（急性期稳定期-恢复期医养结合） 器官移植（亲体肝移植、心脏移植、肾移植） 胰腺疾病诊疗技术（201
3、8年开展胰腺手术815余例） 辅助生育技术（2018年进行7794余个试管婴儿取卵周期） 新生儿听力筛查技术 心肺疾病、肿瘤疾病的多学科联合诊疗（MDT模式） 胸痛、创伤、卒中救治中心 达芬奇机器人手术、各类腔镜手术、消化内镜技术等 ,医院是南京医科大学最大的附属医院， 是南医大第一临床医学院、康复医学院所在地 2018年完成南京医科大学各类教学任务约9.8万学时 授予本、硕、博各类学位1266人 招收研究生551人,国家住院医师规范化培训示范基地 专业基地29个、专项技术培训基地11个 江苏省临床医学教育研究所依托单位 率先探索构建“5+3+X”人才培养体系 医学继续教育全国示范点 2018
4、年举办继续教育项目135项 继续教育讲座近800场,江苏省临床医学研究院就设在院内 探索建立 基础研究创新-临床转化应用产品化产业化 的临床科研新模式 下设 科研创新平台、临床应用评价平台、科技支撑平台、产业转化平台,全国医疗机构学术论文排行榜（中国科技信息研究所） 我院2017年在全国医疗机构： 卓越科技论文列 第5位 SCIE论文分别位列 第9位 Medline收录论文列 第11位,2018年 获科研项目 141项 发表学术论文 1485篇 发表SCI论文 560篇 科研经费 1.96亿元 获奖项 42项 省部厅级项目 46项,2017年自然指数（自然出版集团）： 全国排名第5位 江苏省排
5、名第1位,医院始终牢记自身的公益职责，努力践行各类公益事业，积极参加救灾、援外、义诊、慈善等,复旦大学管理研究所中国最佳医院综合排行榜（2017年） 第22位 江苏省第1位、华东地区第7位 康复医学中心第1名 6个专科跻身全国排行前10名,中国医院科技量值（STEM）综合榜（2018年）第11位 江苏省第1位 6个学科位列全国前10，16个学科位列全国前20,中国医院各学科综合指数排行榜（2018年） 第5位 华东地区第1位 学术期刊发文量20155篇 被引频次86825次,医保精细化管理在医疗质量安全中的实践与探索,医保基金安全,患者受益,医院健康运行,费用管理,行为管理,以总额预算为基础的
6、多形式按病种付费（DRGs、单病种、点数法等）、按项目付费相结合的方式。,医保支付方式改革,医保服务行为监管,1、南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法 2、定点医疗机构服务协议 3、医保智能审核系统：开启全数据监管时代,医保智能审核促进医疗行为规范,新增规则,智能审核规则：14条,完善医院医疗质量管理体系,我院医疗质量持续改进会,院办、纪委监察室、医务处、药学部、医保办、信息处、计财处、门诊部、院感办、质管办、所有分院负责人共同参加 多口径全面通报医疗质量与安全 聚焦医保行为扣减，提出改进措施 全面提升医院医疗管理水平,建立医疗技术负面清单制度,临床路径信息化管理,推行临床路径信息管理 规范
7、诊疗行为,根据医保智能审核规则，制定医保药品限控目录,同类药品重复使用提示系统,信息程序与智能审核联动,病案定期抽查与分析,临床药师参与医保用药监管,院内医保药品目录制定管理,健全临床药师医保 服务体系,医保处方审核与点评,重点药品使用管控,医保患者用药咨询与宣传,临床路径实施过程的药学监护,药品不良反应监测,医保患者用药合理性监管,药师通过参与临床治疗，能规范用药行为，在确保临床用药安全、合理、经济、有效的同时，体现了在医保服务行为监管以及在控制医保费用方面的重要作用,合理用药管理工作的 持续改进, 神经系统辅助用药 肿瘤辅助用药 肿瘤患者免疫调节药物 肿瘤辅助中成药, 参考抗菌药物管理模式
8、实行分级管理 以药理作用计实施分类管理 神经系统辅助用药（无论口服、注射型）原则上不得 联合使用 同一患者神经系统辅助用药同类别药物只能使用一种 患者病情确需使用两种不同类别神经系统辅助用药的， 须由主任医师开立医嘱，并明确记录联合用药依据,拟定神经系统辅助用药管理规定,拟定肿瘤辅助用药管理规定, 首先针对免疫调节药物和中成药 实行药品分级、分类管理,合理用药管理工作的持续改进,明确规定使用的种类、疗程、审批、公示等 与智能审核系统扣减药品 实现联动 及时增加扣减药品管控,重点药品管理辅助性用药,重点药品管理抗肿瘤用药,充分保障国家谈判药品落地使用 聚焦用药规范，上线支付适应症实时审批系统 回
9、顾分析药品使用量、合理性,参照要求，医院逐月进行抗菌药物使用指标分析考核 根据临床使用情况动态调整科室抗菌药物使用指标,重点药品管理抗菌药物使用,临床药师分析科室住院患者抗菌药物使用率、门急诊各科室抗菌药物处方比例，及时了解医院抗菌药物使用的动态情况和用药趋势,关注罕见病用药及医保政策,积极关注罕见病用药与治疗 积极推动完善罕见病医保政策,一、DRGs疾病诊断分组思路在医疗质量管理中的应用,我院DRGs系统登录界面,登录平台,导出数据,匹配各科数据,计算各科指标,医疗质量评价体系,医疗质量持续性改进,1,3,4,1,5,2,确定评价及反馈指标,在DRGs绩效考核系统中创建相关表格,计算各科室医
10、疗评价指标,定期向临床科室反馈,指导临床改进医疗质量,（1）临床科室医疗质量考核,指导临床改进医疗质量,首页填写,成本控制,合理用药,优化流程,病种选择,多学科协作,围术期管理,协助分析原因,DRGs,一、医疗质量管理 1、DRGs与临床路径相结合，促进两方面共同发展； 2、数据标准化，系统统一化； 3、提高医院基础质量管理； 4、继续提高医院信息化水平。,二、医保费用支付 1、我院的探索将为南京市推广DRGs支付方式改革提供经验； 2、与南京市医保沟通，从部分病种付费的病种切入，实行DRGs精细化付费。,药物经济学引入临床用药选择：转移性结直肠癌住院医保患者不同治疗方案成本效果分析,总费用：
11、 FOLFOXCapeOxFOLFIRI方案， 差异主要来自化疗药费，辅助药费差异不大。,成本-效果：同一方案内 国产组成本低于进口组； 国产组效果低于进口组； 国产组成本-效果比低于进口组； 国产组增量成本效果比优于进口。,评价： 从疗效角度，进口化疗药物方案是较佳的选择；从药物经济学角度，国产化疗药物方案是一线化疗的较优选择。,A,B,C,个人自付比例： FOLFOX11.45%CapeOx13.65%FOLFIRI16.9%。,成本-效果： 每增加一天PFS（疾病无进展期），FOLFOX、CapeOx和FOLFIRI方案分别需要医保支付367.48元、407.72元和396.93元；自费
12、47.53元、64.43元和80.63元。,评价： 从医保基金支出角度，药物经济学效应FOLFOXFOLFIRICapeOx； 从患者个人负担角度，药物经济学效应FOLFOXCapeOxFOLFIRI。,A,B,C,提升医疗质量 科学合理管理医保费用 提升医保基金使用效率,医保改革与管理方向基于医疗价值、充分考虑医疗质量的医保支付,医疗保险支付方,肝移植术的支付方式为：按服务项目付费 医保支付方全额（100%）支付给医院,预留费用基金池,18周岁以上的患者医院上缴10%,18周岁以下的患者医院上缴30%,18岁以上患者出院存活满一年，医院再次结算5%,医院,18岁以下患者出院存活满一年，医院再次结算20%,18岁以上患者出院存活满三年，医院再次结算5%,18岁以下患者出院存活满三年，医院再次结算10%,若患者存活满5年，医保在预留费用中给予医院奖励，而医院需要根据协议要求把奖励金给医生，以刺激医生强化对患者的术后护理过程,典型：以患者存活率为基础的医保支付浙江省肝移植术项目的筹资与支付,谢谢！,
