1、支气管哮喘基层诊疗指南四川省资阳市第一人民医院 核心内容核心内容p哮喘的定义p哮喘的病因和发病机制p哮喘的诊断、病情评估与转诊p哮喘的治疗和社区管理p哮喘的预防和患者教育哮喘的定义哮喘的定义流行病学流行病学1 song wj,et al. Asia Pac Allergy. 2014;4(2):75-852 苏楠，林江涛，刘国梁等. 中国内科杂志.2014;53(8):601-6063 Bateman ED,et al. Eur Respir J.2008;31(1):143-178流行病学流行病学1 Nan Su,Jiangtao Lin, Ping Chen,et al.J Asthma.
2、2013;50(8)861-702.苏楠，林江涛，刘国梁等. 中国内科杂志.2014;53(8):601-6063.Fitzgerald JM,et al.Can Respir J.2006;13(5):253-2594.Haselkorn,et at.Ann Allergy Asthma Immunol.2010;104(6):471-477支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义p支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是一种异质性疾病p以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展p临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，
3、同时伴有可变的气流受限。多少患者多数患者可自行缓解或经治疗缓解。分期分期哮喘的病因和发病机制哮喘的病因和发病机制类别变应原或相关触发因素急性上呼吸道感染病毒、细菌、支原体等室内变应原尘螨，家养宠物，霉菌，蟑螂等室外变应原花粉，草粉等职业性变应原油漆、饲料、活性染料等食物鱼、虾、蛋类、牛奶等药物阿司匹林、抗生素等非变应原因素寒冷，运动，精神紧张、焦虑，过劳，烟雾（包括香烟、厨房油烟、污染空气等），刺激性食物等诱因或危险因素诱因或危险因素哮喘发病机制哮喘发病机制炎 症气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使
4、症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素危险因素危险因素(哮喘的发生)哮喘发病机制哮喘发病机制2019 UpToDate哮喘的病理哮喘的病理p气道慢性炎症：嗜酸粒细胞等浸润p支气管及细支气管粘液栓塞p气道重构平滑肌肥大/增生气道上皮细胞粘液化生上皮下胶原沉积和纤维化血管增生及基底膜增厚哮喘反复发作可导致气道结构改变哮喘反复发作可导致气道结构改变急性炎症急性炎症发作发作时间慢 性 炎 症结 构 改 变哮喘的气道炎症哮喘的气道炎症是一种是一种“过敏性过敏性”慢性气道炎症慢性气道炎症不是不是“感染性感染性”炎症！炎症！哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的临床表现哮喘
5、的临床表现p咳嗽、胸闷、喘息p夜间及凌晨发作/加重p和接触诱发因素有关p支气管扩张剂治疗后或自行缓解p不典型：咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）症状体征p双肺广泛哮鸣音p呼气相延长p非常严重：“沉默肺”p严重患者：紫绀、心率增快、胸腹反常运动p非发作期：无异常哮喘的辅助检查哮喘的辅助检查p痰液/诱导痰：白细胞分类（嗜酸粒细胞比例）p肺功能检查：肺功能检查：n通气功能检查通气功能检查n支气管舒张实验（支气管舒张实验（bronchial dilation test）nPEF及变异率测定及变异率测定n支气管激发试验（支气管激发试验（bronchial provacation
6、test）p胸部X线/CT检查：正常/过度通气，部分可见支气管壁增厚p特异性变应原检测通气功能检查通气功能检查FEV1/FVC70%或或FEV110%，支持哮喘诊断支持哮喘诊断(至少连续2周，每日PEF昼夜变异率平均值）峰流速仪的使用峰流速仪的使用如何测量峰值呼气流速 (PEFR)1324将游标置于标尺底部。取站立位，进行充分的深吸气。屏气，并将吹气口放入口中。用嘴唇包住吹气口。尽可能快而用力地呼气（保持手指远离标尺）。记录结果。将游标放置回标尺底部，并重复上述步骤两次。使用这3次测量值中的最高值。初始 PEFR如何测量 PEFR 对吸入性 受体激动剂的反应按照上述方法测量PEFR （使用 3
7、 次测量值中的最高值）。将该结果作为初始 PEFR。给予可吸入沙丁胺醇 200 g（2喷），并等待15分钟。按照上述方法再次测量PEFR 。计算反应的百分比（%）= （再次测量的 PEFR 初始 PEFR） x 100p吸入组织胺或乙酰甲胆碱，以肺通气功能（FEV1）下降20所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降20%，则判断结果为阳性 支气管激发试验支气管激发试验p阳性：气道高反应性p适应症：非哮喘发作期、FEV170%pred的患者影像学影像学特异性变应原检测特异性变应原检测哮喘的诊断哮喘的诊断变化的呼吸道症状可变性呼气气流
8、受限？哮喘治疗有效/除外其他哮喘是一种临床诊断诊断诊断1.变化的呼吸道症状病史变化的呼吸道症状病史增加哮喘诊断可能性的症状 超过一种症状（喘息、气短、咳嗽、胸闷等） 症状在夜间或清晨加重 症状波动性大 症状可由感冒、运动、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性气味等诱发降低哮喘诊断可能的症状 单纯咳嗽 慢性咳痰 气短伴有眩晕、头痛、外 周刺痛或感觉异常 胸痛 运动诱发的伴有吸气相喉鸣音的呼吸困难诊断诊断2. 明确的可变性呼气气流受限明确的可变性呼气气流受限诊断特点哮喘确诊的标准气流受限当当FEV1 降低时，至少有一次降低时，至少有一次FEV1/FVC降低（正常成人降低（正常成人0.75-0.8，儿
9、童，儿童0.9）肺功能变异性 变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确支气管舒张剂实验阳性支气管舒张剂实验阳性吸入200-400 g 沙丁胺醇10-15分钟后FEV1增加12 % 且绝对值增加200 ml两周以上两周以上PEF变异率增加变异率增加平均PEF日成人变异率10 %，儿童13%抗炎抗炎4周后肺功能明显改善周后肺功能明显改善排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗4周后，FEV112 % ，且FEV1绝对值增加200 ml（或者PEF20 %）运动激发试验阳性运动激发试验阳性FEV1降低10% ，且FEV1绝对值降低200 ml (成人）支气管激发
10、试验阳性支气管激发试验阳性给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1降低2 0%不同门诊之间肺功能多度变异不同门诊之间肺功能多度变异（可靠性差（可靠性差）排除呼吸道感染后，不同门诊之间，FEV1变化12 % ，且FEV1差值200 ml哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断p慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）p左心功能不全（心源性哮喘）p上气道阻塞性病变p中心气道狭窄：异物、肿物p声带功能异常p表现为哮喘的疾病：嗜酸性细胞肺炎、CSS特点支气管哮喘左心功能不全慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞性病变呼吸困难发作性、阵发性、呼气性阵发性、端坐喘息和劳力性吸气性其他症状干咳、胸闷等心悸、粉红色泡沫痰慢性咳嗽、咳痰根据阻塞原因
11、不同而不同体征哮鸣音为主哮鸣音、广泛湿啰音干湿啰音并存吸气性喘鸣病史过敏源接触、部分有家族史高血压或心脏病史长期吸烟、有害气体接触等可有异物吸入史影像学无特殊肺淤血、肺水肿、心影扩大肺纹理增多、粗乱；肺气肿征上气道异物、肿瘤表现支气管扩张剂可迅速缓解无明显缓解有一定缓解无明显缓解其他 - - -气管镜下可见异物、肿物哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断-case -case p王，24/Fp间断咳嗽、喘息2月。p患者2月前闻刺激性气味后出现咳嗽、喘息。外院查肺功能：FEV1/FVC64.51%，FEV1占预计值57.6%，舒张试验（-），考虑“哮喘”。予吸入药物治疗（具体不详）效果不佳
12、。p查体：喉部及双肺闻及吸气相及呼气相哮鸣音。气管镜下见气管上段狭窄，予球囊扩张、冷冻等治疗后患者气管直径明显增宽，症状明显缓解。哮喘初始诊断流程哮喘初始诊断流程患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘检查病史/检查支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？肺量计/PEF+舒张试验结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查哮喘的评估哮喘的评估1.
13、 哮喘非急性发作期的控制水平分级p哮喘控制水平分级：评价过去4周症状p未来风险评估p肺功能监测治疗前、治疗3-6月后、定期2. 患者未来急性发作的危险因素哮喘控制水平的评估哮喘控制水平的评估A. 症状控制水平症状控制水平 临床特征临床特征控制控制部分控制部分控制未控制未控制日间症状日间症状2次次/周周2次次/周周任意任意1周出现哮周出现哮喘部分控制的喘部分控制的表现表现3项项活动受限活动受限无无任何任何1次次夜间症状夜间症状/夜间觉醒夜间觉醒无无任何任何1次次需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗2次次/周周2次次/周周B 未来风险的评估（急性发作的风险、固定性气流受限、药物副作用未来风险的评估（
14、急性发作的风险、固定性气流受限、药物副作用）急性发作风险增加相关急性发作风险增加相关：存在未控制的哮喘症状；潜在可改善的危险因素：ICS使用不足、高SABA运用、FEV11000二丙酸倍氯米松（HFA）100-200200-400400布地奈德（DPI）200-400400-800800丙酸氟替卡松（HFA）100-250250-500500哮喘控制药物哮喘控制药物糖皮质激素与糖皮质激素与b b2 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用2-受体糖皮质激素可增强2受体的表达2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用激素受体激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用哮喘缓解药物哮喘缓解药物p类型n
15、速效吸入性2受体激动剂（SABA）（一线）n全身性糖皮质激素nICS/福莫特罗n吸入短效抗胆碱药物（二线）n氨茶碱（三线）：严重哮喘加用n口服短效2受体激动剂p机理n通过迅速解除支气管痉挛来缓解患者速发的哮喘症状p注意事项n在急性发作症状时按需使用n哮喘患者应随时携带，以备急需哮喘病情吸入装置选择主要特点轻中度定量压力气雾剂（pMDI）方便廉价，但需要压药与吸气的配合，因此肺部沉积率差异较大，在操作正确的情况下约10-15%可达肺部pMDI+储物罐不需要压药与吸气的配合，老少皆宜，减少了口咽部药物的沉寂，肺部沉积率约为20-30%，但体积较大，塑料储物罐易产生静电干粉吸入剂（DPI）便携、方便
16、，吸气启动，无需给要与吸气的配合，但需要一定的吸气速度才能时药物到达肺部，重症和衰弱的患者效果差；在操作正确的情况下DPI的肺部沉积率高于pMDI中重度干粉吸入器（DPI）同上压缩雾化器溶液雾化剂吸入需要深而慢的潮式呼吸，肺部沉积率约为10%危重压缩雾化器或呼吸机（侧孔链接储物罐）溶液雾化级吸入需要深而慢的潮式呼吸，肺部沉积率约为10%药物治疗药物治疗- -正确使用吸入装置正确使用吸入装置哮喘的阶梯治疗方案哮喘的阶梯治疗方案首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA附加治疗，如噻托溴铵，口服激素，IgE抗体IL-5抗体其他可选控制药物考虑低剂
17、量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA （或+茶碱）噻托溴铵中/高剂量ICS+LTRA（或+茶碱）-缓解药按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗复合制剂STEP4STEP5STEP3注：该推荐适用于成人，青少年和6岁儿童；茶碱不推荐用于12岁儿童；6-11岁儿童，第三级治疗首选中等剂量ICS；噻托溴铵软雾吸入剂用于有哮喘急性发作史患者的附加治疗，但不适用于12岁儿童；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA 长效2受体激动剂；SABA 短效2受体激动剂初始治疗方案初始治疗方案p大部分可从2级治疗开始n季节性的哮喘：季节开始二级治疗，季节过去4周停药p
18、如果患者大多数天数有哮喘症状，夜醒每周1次或存在任何危险因素，推荐从3级治疗开始p严重的未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服糖皮质激素，同时从4级开始治疗p长期连续性评估，调整治疗方案p遵循哮喘阶梯治疗原则p如果当前治疗方案不能使哮喘控制，治疗方案应该升级p遵循以吸入为主的哮喘控制药物为主p按需使用缓解药物长期治疗方案长期治疗方案降阶梯治疗原则降阶梯治疗原则p降阶梯时机：哮喘症状控制+肺功能稳定至少3个月p每3个月减少ICS剂量25%-50%p降阶梯后严密随访p停药时机：使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，且哮喘症状不再发作长期随访方案长期随访方案p初始治疗1-3个月需要随访p以后3-
19、12个月规律随访p妊娠患者每4-6周随访一次p急性加重后需要1周后随访p随访的频率个体化取决于控制水平和患者依从性哮喘的非药物干预措施哮喘的非药物干预措施 避免使哮喘恶化的药物 免疫接种 支气管热成形术 避免室内过敏原 过敏原的免疫治疗 避免室外过敏原 避免食物过敏原 身体锻炼、呼吸锻炼、合理膳食 减重、处理情绪压力 戒烟 避免职业暴露 避免室内空气污染 避免室外空气污染避免空气污染环境维护身体健康状况其他避免接触过敏原哮喘急性发作的评估哮喘急性发作的评估临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时- 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 -讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安
20、静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓 -呼吸频率轻度增加增加常30次/min- 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/min）120变慢或不规则SaO2（吸空气，%）9591-959090注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可判定。社区哮喘急性发作时的处理社区哮喘急性发作时的处理基层门诊接诊急性或亚急性哮喘发作是否是重度/危重度？SABA4-10喷，每20分钟/次（第一小时）；全身糖皮质激素；控制性氧疗否是否是临床病情恶化转诊到急诊等待时给予SABA、SAMA、氧疗、全身糖皮质激素按需使用SABA，1h内评估病情好转了吗？是继续治疗哮喘否是社区哮喘急性发作管理流程社区哮喘急性发作管理流程哮喘的预防和患者教育哮喘的预防和患者教育哮喘的预防哮喘的预防p把握孕期和生命早期的“时间窗”n母乳喂养n维生素D孕期补充n孕期避免吸烟n阴道分娩n孕期、婴儿期慎用抗生素p控制吸入过敏原p重视儿童的社会心理因素哮喘的患者教育哮喘的患者教育p正确使用吸入装置的指导和培训p增加用药依从性n通过医患共同决策药物/剂量的使用n监测吸入装置n使用低剂量ICS时选择每日1次给药方案p传授哮喘知识p患者病情自我监测和管理n哮喘日记n峰流速仪使用n定期门诊随访
