1、ACS患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗死亡（死亡（%）死亡（死亡（%）从出院至从出院至6个月的死亡率个月的死亡率STEMI患者院内死亡率高于患者院内死亡率高于NSTEMI患者，患者，而而NSTEMI患者出院后的死亡率高于患者出院后的死亡率高于STEMI患者患者Keith A A Fox， et al. BMJ. 2006 November 25; 333(7578): 1091.院内死亡院内死亡（天）（天）NSTEMI患者应更患者应更重视强化抗栓治疗重视强化抗栓治疗ACS后患者后患者6个月累积死亡率高：个月累积死亡率高： ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗后患者需要更强化的院内和出院
2、后治疗Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-138.9%8.9%6.8%6.8%3.4%3.4%GUSTO-IIb研究结果研究结果Libby P. Circ 2001;104:365,1.介入介入 / 溶栓治疗溶栓治疗3.肝素肝素 / LMWH4.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危险因素控制危险因素 4.他汀类他汀类1.控制危险因素控制危险因素3.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂4.ACEI5.他汀类他汀类一级预防一级预防ACS急性期处理急性期处理二级预防二级预防ACS双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+阿司匹林）
3、阿司匹林）丰富的循证证据丰富的循证证据NSTEACS（UN/NSTEMI）STE-ACS非介入治疗非介入治疗PCI溶栓治疗溶栓治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCUREAntithrombotic Trialists CollaborationCLASSICSPCI- CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET- LATE无再灌注治疗无再灌注治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMIT/CCS-2Antithrombotic Trialists
4、 CollaborationCOMMIT/CCS-2非介入治疗非介入治疗药物治疗的药物治疗的UA/NSTEMI患者的临床路径患者的临床路径ACC/AHA 临床指南推荐策略：临床指南推荐策略：对对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理患者行血管造影后的处理UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略出院后的长期抗栓治疗策略NSTE-ACS患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低显著降低UA/NSTEMI药物治疗患者的药物治疗患者的死亡死亡/心梗心梗/卒中发生率卒中发生率NEJM 2001; 345: 494CURE研究：研究： 12,
5、563 例病人例病人, 不鼓励不鼓励GP IIb/IIIa & 早期侵入性治疗早期侵入性治疗 RRR 20%, p0.001波立维波立维 + ASA(9.3%)安慰剂安慰剂 + ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中死亡、心梗和卒中随访时间随访时间 （月）（月） 03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.14事事件件发发生生率率随机分组后时间随机分组后时间 （小时）（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR= 0.66p=0.003Placebo+ ASA2.1Clopidogrel+ASA1.4
6、双重抗血小板治疗：双重抗血小板治疗：波立维负荷剂量波立维负荷剂量300mg+ASA24小时内即显现减少严重缺血事件小时内即显现减少严重缺血事件34%RRRYusuf S. Circulation 2003;107:966* 随机分组后随机分组后24小时内小时内的的CV死亡死亡/MI/卒中卒中/严重缺血事件发生率严重缺血事件发生率什么时间用？什么时间用？PCI前前3-24小时波立维小时波立维 300mg负荷剂量给负荷剂量给予越早，受益越大予越早，受益越大UTVR: 紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006;
7、 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维负荷剂量无波立维负荷剂量提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028什么时间用？什么时间用？双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）对采用药物治疗和对采用介入治疗的患者一样有效对采用药物治疗和对采用介入治疗的患者一样有效* PCI was also refe
8、rred to as PTCA. Other standard therapies were used as appropriate.PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.波立维波立维l + ASA 安慰剂安慰剂 +ASA随访天数随访天数01002003000.000.050.100.150.20药物治疗患者药物治疗患者对计划择期CABG且正在服用波立维的患者，应在CABG前5填内暂停57天波立维01002003000.000.050.100.150.20随访天数随访天数波立维波立维+ ASA 安慰剂安慰剂 + ASAPCI*
9、和和/或或 CABGCURE 的后续分析：的后续分析：Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.波立维波立维300/75mg+ASA显著降低采用不同显著降低采用不同治疗策略的治疗策略的UA/NSTEMI患者患者1年终点事件发生率年终点事件发生率* 主要终点事件主要终点事件:死亡死亡/MI/卒中卒中 Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 01020304050123456300 mg LD600 mg LD900 mg LDP 0.05 vs. 300 mg LD 高负荷剂量波立维提供更快、高
10、负荷剂量波立维提供更快、更强血小板抑制作用更强血小板抑制作用103 名名 NSTE ACS患者随机接受患者随机接受300, 600 or 900 mg波立维治疗波立维治疗 比较最大血小板抑制比较最大血小板抑制 (5 M ADP)率和起效时间率和起效时间时间时间 (小时小时)(%) 抑制率抑制率300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间负荷剂量达到血小板最大抑制的时间Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.600900 mg负荷剂量达到同等血小板抑制的时间负荷剂量达到同等血小板抑制的时间600mg负荷剂量在服药负荷剂量在服
11、药2小时后即达到小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率小时后的血小板抑制率多大负荷剂量多大负荷剂量? ?高负荷剂量高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建死亡、心梗及靶血管血运重建% 255例例SA / NSTE-ACAS病人，随机分组，病人，随机分组， PCI 术前术前4-8小时分别给小时分别给300mg 或或600mg 波立维负荷剂量；比较波立维负荷剂量；比较30天死亡天死亡/MI/靶血管重建，靶血管重建，Patti
12、 G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106Meta分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量高负荷剂量标准负荷剂量标准负荷剂量研究项目研究项目高负荷剂量更好OR标准负荷剂量更好评价终点：评价终点：1个月内的心血管死亡个月内的心血管死亡 / MIG.Biondi Zoccai et al. Am J Cardiol; 20070/520/1380/100/100/400/202007年年4月月中国中国UA/NSTEMI诊断和治疗指南诊断和治疗指南：l所有UA/NSTEMI患者，首选ASA（1A）l过敏或胃肠道
13、不适而不能耐受ASA的患者，应使用波立维治疗（1A）l所有UA/NSTEMI患者，联合阿司匹林和波立维治疗912个月（1B）l药物支架患者联合阿司匹林和波立维12个月（1C）2007年年ESC NSTE-ACS指南推荐指南推荐I IIa IIb III所有患者立即给予所有患者立即给予300mg300mg负荷剂量波立维，再以每天负荷剂量波立维，再以每天75mg75mg维持维持剂量治疗。剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用1212个月个月阿司匹林禁忌，改用波立维阿司匹林禁忌，改用波立维考虑进行介入或考虑进行介入或PCIPCI治疗的患者治疗的患者，可采用可
14、采用600mg600mg负荷剂量以更快负荷剂量以更快达到抑制血小板功能达到抑制血小板功能B BA AA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议指南建议I IIa IIb IIIB BA A如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量300300600mg600mg，维持剂量，维持剂量75mg/75mg/天）天） 采用保守治疗患者，应在其入院后采用保守治疗患者，应在其入院后尽早尽早联合使用波立维（联合使用波立维（负荷剂负荷剂量量300300600mg600mg，维持剂量，维持剂量75mg/75mg/天）阿司匹林和抗
15、凝治疗，至天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续少持续1 1个月，个月，最好持续最好持续1 1年年A A20072007年年ESCESC， ACC/AHA NSTE ACSACC/AHA NSTE ACS指指南对波立维的推荐进一步加强和明确南对波立维的推荐进一步加强和明确1. 推荐级别的提升推荐级别的提升（ I- BI A ) 2. 强调不论是否行强调不论是否行PCI，都应，都应及早及早应用波立维应用波立维3. 高负荷剂量高负荷剂量600mg：更快抑制血小板：更快抑制血小板.4. 长期应用长期应用： DES至少至少12M（ACC),所有患者所有患者12M (ESC)5. 双重抗血小板治疗至少持续双重
16、抗血小板治疗至少持续12个月个月双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）改善改善UA/NSTEMI患者的近期和远期预后患者的近期和远期预后波立维阿司匹林波立维阿司匹林安慰剂阿司匹林安慰剂阿司匹林每治疗每治疗1000例患者增例患者增加加 1 例出血例出血(p=0.66)每治疗每治疗1000例患者可减例患者可减少少10例事件发生例事件发生(p=0.01) 长期长期 (30 天天-1年年) 012345678死亡死亡/MI/卒中卒中危及生命的出血危及生命的出血每治疗每治疗1000例患者可例患者可减少减少12 例事件发生例事件发生(p=0.002)每治疗每治疗1000例患者增例患者增
17、加加3例出血例出血 (p=0.10)发生率 % 急性期急性期 (30 天天) 012345678死亡死亡/MI/卒中卒中危及生命的出血危及生命的出血Courtesy G Montalescot用多久？用多久？ACS后患者风险的长期存在后患者风险的长期存在UA/NSTEMI 的累积年死亡率的累积年死亡率UA/NSTEMI 4年内的死亡原因年内的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡属于心血管疾病的死亡属于心血管疾病再发心梗再发心梗其他心血管疾病其他心血管疾病肿瘤肿瘤非心血管疾病非心血管疾病年份年份% 死亡率死亡率Bassand J
18、P, et al. Abstracts of the Annual Congress of the European Society of Cardiology (ESC), Vienna, Austria, 01-05 September 2007- 波立维组的患者平均用药时间为波立维组的患者平均用药时间为3个月个月波立维波立维安慰剂安慰剂CURE试验中退出研究的患者分析：试验中退出研究的患者分析：停用波立维后原有的临床获益逐渐消失停用波立维后原有的临床获益逐渐消失波立维波立维ASAASA波立维波立维+ASA组组ASA组组无事件的患者比率无事件的患者比率随访时间（月）随访时间（月）治疗治疗时
19、间时间停药后停药后停药停药在在ACS病人植入支架后长期使用和过早停用波立维后病人植入支架后长期使用和过早停用波立维后的粗死亡率对比的粗死亡率对比Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51. 服用波立维服用波立维停用波立维停用波立维突然停用波立维后死亡和再梗发生危险的升高突然停用波立维后死亡和再梗发生危险的升高HO PM et al.JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9 单纯药物治疗病人单纯药物治疗病人介入治疗病人介入治疗病人2007年年ESC NSTE-ACS 指南指南对中止抗血小板治疗的建议对中止抗血小板治疗的建议不主张
20、症状初现后不主张症状初现后内暂停双重抗血小板治疗（阿内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林波立维）司匹林波立维） 由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前应提前停药。停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、波立维或两者治疗。如欲停药、应对再发缺阿司匹林、波立维或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风
21、险、是否植入血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何种植入何种支架、以及计划停药与初发事件和支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时或血运重建之间的时间窗）作间窗）作波立维可以同所有的波立维可以同所有的降脂药合用降脂药合用C CC CC CB BSTEMI患者的双重抗血小板治疗患者的双重抗血小板治疗CLARITY/COMMIT 急性心梗急性心梗10多年来第一个突破性的研究多年来第一个突破性的研究TPASKTIMI 1ASA +波立维波立维ASAAPRICOTPlaceboASA11.73218.42530570102030405060梗阻相关动脉梗阻相关动脉 (%)47%P
22、0.00122%P=0.2636%P0.001Sabatine MA. ACC 2005NEJM 1985;312:932Circ 1993;87:1524安慰剂安慰剂ASA波立维波立维ASA1.00.40.60.81.21.6波立维波立维更好更好安慰剂安慰剂更好更好n=1752n=173936%Odds Reduction标准溶栓和标准溶栓和ASA+波立维波立维300/75mg可增加可增加STEMI患者梗死相关动脉开通率患者梗死相关动脉开通率NEJM 2005;352:11791189051015051015202530阿司匹林阿司匹林波立维阿司匹林波立维阿司匹林比值比比值比 0.80(95
23、% CI 0.65-0.97)P =0.026双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低显著降低STEMI患者患者30天联合终点事件天联合终点事件(心性死亡、心性死亡、MI、UTVR）天天安慰剂: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%)波立维: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%)波立维阿司匹林波立维阿司匹林阿司匹林阿司匹林07211428140 6253 9 7 8随机分组后的天数随机分组后的天数 (最长最长28天天)死亡率死亡率 (%)7% RRR (p=0.03)双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低药物治疗降
24、低药物治疗STEMI患者的死亡率患者的死亡率COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621联合主要终点联合主要终点: 死亡死亡(院内死亡率院内死亡率)中国中国1250家医院参家医院参加的多中心、随机、加的多中心、随机、双盲临床试验双盲临床试验 N=45851双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低药物治疗的降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率患者死亡、再梗或卒中发生率随机分组后的天数随机分组后的天数 (最长最长28天天)安慰剂: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%)波立维: N=2
25、2,961 (2,121次事件: 9.2%)事件事件 (%)波立维阿司匹林波立维阿司匹林阿司匹林阿司匹林 1 4007211428 6253 9 7 8109% RRR (p=0.002)COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621主要终点主要终点: 死亡、再梗、脑卒中死亡、再梗、脑卒中中国中国1250家医院参加家医院参加的多中心、随机、双的多中心、随机、双盲临床试验盲临床试验 N=45851双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低严重血管事件显著降低严重血管事件不分年龄及性别不分年龄及性别按年龄及性别的
26、亚组分析结果按年龄及性别的亚组分析结果性别男性12741416(7.7%)(8.6%)女性847894(13.3%)(14.0%)年龄 (years)60485512(5.0%)(5.4%)60-69745835(10.1%)(11.2%)70+891963(14.9%)(16.2%)所有病人所有病人21212310(9.2%)(10.1%)9% SE 3(2P = 0.002)0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6波立维波立维安慰剂安慰剂危险比危险比 & 95% 可信限可信限 Clopid. betterPlacebo better基线特征基线特征(22,961) (22,8
27、91)Lancet 2005;366:16071621 溶栓治疗是10031122(8.8%)(9.9%)否11181188(9.7%)(10.3%)CLARITY入选标准*是673785(8.4%)(9.6%)否14481525(9.7%)(10.3%)所有病人21212310(9.2%)(10.1%)9% SE 3(2P = 0.002)0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6* age75, ST 12 h, & lytic use双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低严重血管事件的疗效降低严重血管事件的疗效独立于溶栓等治疗方案独立于溶栓等治疗方案按
28、溶栓治疗等的亚组分析结果按溶栓治疗等的亚组分析结果波立维波立维安慰剂安慰剂危险比危险比 & 95% 可信限可信限 Clopid. betterPlacebo better基线特征基线特征(22,961) (22,891)Lancet 2005;366:16071621 2007年年AHA/ACC STEMI 指南建议指南建议I IIa IIb III不论不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上司匹林的基础上每天联合口服波立维每天联合口服波立维75mg。波立维治疗应至少持续波立维治疗应至少持续14天。天。对服用波立维
29、计划行对服用波立维计划行CABG的患者，应当在术前停药至少的患者，应当在术前停药至少5天，最天，最好好7天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。对对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg波立维负荷剂量是合理的。波立维负荷剂量是合理的。STEMI患者长期（如患者长期（如1年）服用年）服用75mg波立维（每天口服）是合理波立维（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗。的，不论患者是否接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗。A AB BB BC CC CSystems to Translate Science to PracticeSYSTEMSl 临床研究临床研究l 治疗指南治疗指南科学科学临床实践临床实践病房病房门诊门诊l社区社区让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距
