1、第一部分：社会保险法第二部分：城镇职工基本医疗保险 三个阶段1、探索阶段2、建立阶段3、完善阶段 改革的原则：基本保障广泛覆盖双方负担统帐结合属地管理 筹资 （一）用人单位缴费率为工资总额的8%8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%2%（二）退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳过渡性基本医疗保险费。（三）个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6（5.6）%缴纳基本医疗保险费，不建立个人帐户，取消体检规定，六个月待遇等待区改为缴费慢三个月后可享受医保待遇。统筹基金和个人帐户：（一）个人帐户：1、职工个人缴纳的基本医
2、疗保险费全部计入个人帐户。2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个 人帐户：A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。3、个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承 （二）统筹基金：单位缴费划入个帐户后的剩余部分 （三）支付范围：统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费用。分别核算，不得互相挤占。基本医疗保险待遇（一）门诊医疗待遇（二）住院医疗待遇（定点医疗机构）：1、起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元、60
3、0元、900元）。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。2、统筹基金最高支付限额：60000元。3、统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。4、超过统筹基金最高支付限额：参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为1818万元万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。年总支付额由21万元，提高到24万元门诊规定病种管理办法 （一）为什么要制定“门诊规定病种”管理办法 （二）“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准
4、限二类以下定点医疗机构 门诊规定病种管理办法“门诊规定病种门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准范围、报销比例、报销定额标准 郑州市职工医疗保险门诊规定病种共有郑州市职工医疗保险门诊规定病种共有2222个，每人最多可申报两个病种，报销比例为个，每人最多可申报两个病种，报销比例为75%75%，每个门诊规，每个门诊规定病种每月报销标准如下：定病种每月报销标准如下：1 1、恶性肿瘤门诊放化疗无定额标准、恶性肿瘤门诊放化疗无定额标准2 2、慢性肾功能不全（失代偿期）、慢性肾功能不全（失代偿期）25002500元。元。3 3、异体器官移植抗排异治疗、异体器官移植抗排异治疗术后术后0 01 1年，统筹
5、基金支付比例年，统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额49004900元。元。术后术后1 13 3年，统筹基金支付比例年，统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额35003500元。元。术后术后3 3年以上，统筹基金支付比例年以上，统筹基金支付比例75%75%，月统筹基金最高支付限额，月统筹基金最高支付限额28002800元。元。4 4、急性脑血管病后遗症、急性脑血管病后遗症100100元。元。5 5、伴严重并发症的糖尿病、伴严重并发症的糖尿病150150元。元。6 6、肝硬化（肝硬化失代偿期）、肝硬化（肝硬化失代偿期）
6、150150元。元。7 7、心肌梗塞型冠心病、心肌梗塞型冠心病140140元。元。8 8、高血压病、高血压病期期100100元。元。9 9、慢性支气管炎肺气肿、慢性支气管炎肺气肿8080元。元。1010、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎100100元。元。1111、慢性心功能不全（心功能、慢性心功能不全（心功能级）级）100100元。元。1212、结核病、结核病100100元。元。1313、精神分裂症、精神分裂症100100元。元。1414、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血140140元。元。1515、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮140140元。元。1616、甲状腺亢进、甲状腺亢进100100元
7、。元。1717、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎150150元。元。1818、肺间质纤维化、肺间质纤维化150150元。元。1919、帕金森氏症、帕金森氏症150150元。元。2020、慢性肺源性心脏病、慢性肺源性心脏病100100元。元。2121、血友病、血友病12001200元。元。2222、慢性丙型肝炎、慢性丙型肝炎20002000元。（治疗期最长元。（治疗期最长1212个月）个月）申报门诊规定病鉴定时间安排表程序上半年下半年申报初审3、4月9、10月体检5月11月鉴定、办证6月12月 医疗服务管理：（两个定点三个目录）（一）两个定点：1、数量及分布 定点医疗机构239家 定点零售药店638家
8、 2、目的：规范医疗服务行为 引入竞争机制：三个自主权，三个竞争（二）三个目录：1、药品目录：分甲类、乙类及丙类（自费）2、诊疗项目：分准予支付、部分支付及不予支付 3、医疗服务设施范围及支付标准：分准予支付、部分支付及不予支付 基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。床位费最高支付标准分别为25元/床日。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自费。医疗收费标准由省物价和省卫生行政部门确定。为了使参保人员在
9、使用药品和诊疗项目方面享有充分的自主权和知情权，我市规定，定点医疗机构使用药品目录以外的药品和“乙类目录”药品、支付部分费用的诊疗项目和不予支付费用的诊疗项目，应经患者本人或家属签字同意，否则，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。4、部分医疗康复项目纳入医疗保障范围：个人支付比例40后统筹基金按规定支付（居民医保个人支付50）。九个康复项目分别是：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、语言训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。国有破产困难企业退休人员大病统筹医疗保险（一）范围和对象1、市属国有（集体）破产企业的退休人员。2、市属
10、国有（集体）困难企业的退休人员。3、在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员。4、郑政文2011113号，补充规定：曾在市属国有（集体）破产、困难企业工作，与企业解除劳动关系，截至2007年12月31日男职工满50岁、女职工满40岁，在上述企业工作满15年，在职介中心、人才交流中心、失业中心、养老保险经办机构办理退休手续时无用人单位，未参加职工医保的人员，由档案存放单位负责初审申报（二）筹资标准和渠道破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集，个人账户按上年度退休费发放标准的4.5%筹集。资金来源渠道为：破产企业退休人员大病统筹医疗保险
11、费由市财政提供；困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。（三）享受待遇*建立个人帐户：按照上年度退休费的4.5%划入*在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。个体劳动者医疗保险个体劳动者医疗保险（一）范围和对象 1、参加养老保险并按时缴费，未达到退休年龄的个体从业或无业人员 2、有工作单位但单位没有办理医疗保险，养老金按时缴纳的从业人员（二）筹资标准和渠道 个体劳动者医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工
12、资的6(5.6)%筹集。（三）享受待遇 1、不建立个人帐户，一般门诊医疗费用由个人负担。2、在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。3、办理退休时实际缴费年限须达到：男25年，女20年，不足缴费年限要一次补足缴费年限，享受退休人员统筹基金支付待遇。农民工医疗保险办法 郑人社201023号关于印发郑州市农民工参加基本医疗保险办法的通知。农民工：是指具有农村户籍，在国家规定的劳动年龄内且有劳动能力，与本市城镇用人单位形成劳动关系的劳动者。原则：低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主 费率：本市上年度在岗职工
13、年平均工资的0.8%待遇：1、不建个人账户，缴纳的医保费全部纳入统筹基金；2、住院起付线同职工医保，统筹基金支付比例：一类80%、二类75%元、三类70%元；3、一个年度内最高限额10万元。失业人员医疗保险办法：根据人社部发201177号关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知，郑人社失业20115号规定，从2011年7月1日起，失业人员在领取失业金期间由经办机构统一办理参加职工医疗保险，单位和个人应缴医保费由失业保险基金承担，个人不再享受失业保险医疗待遇。外地就医、急诊、转诊外地就医、急诊、转诊1、外地就医人员：指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年以上的在
14、职人员。在省、市、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职工分别为70%、75%，80%，退休人员分别为78%、80%、82%；超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限额按有关规定执行。2、急诊 （1）参保人员在定点医疗机构经：门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用，统筹基金支付80。（2）参保人员在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应在住院一周内告知医疗保险经办机
15、构；住院费用起付标准按三类医疗机构执行，乙类药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。统筹基金支付比例在职职工为70%退休人员为78%，超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用，由个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。3、转诊：指转外地、定点医疗机构之间、定点与非定点（包括外地）之间（1）转外地及非定点：经三类或二类专科定点医疗机构检查、会诊仍不能确诊治疗的，由经治医师填写转诊申请表，转出科室主任、医疗机构医保办签字，医保中心审批，一
16、般治疗期不超过两个月。（危重病人可先转诊，转诊后3日内按上述办法办理手续），住院7日内办理转院的视为连续住院（2）定点转定点：住院3日内办理转院手续的，视为连续住院，不在支付起伏标准，支付标准同急诊支付比例。上述情况除定点医疗机构之间转院外，其他均需个人垫支，每季度末月20日前将相关材料报送到医保中心，次月的18至22日领取报销费用，与休息日向后顺延。（十）不属基本医疗保险的范围情况：1、出国或港、澳、台地区期间发生的医疗费2、交通肇事及医疗事故发生的医疗费3、因违法犯罪为打架、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费社会保险法第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险
17、基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。第二部分：生育保险一、有关法律、法规、规定 1、劳动法 2、人口与计划生育法 3、中国妇女发展规划纲要 4、河南省人口与计划生育条例 5、劳动部关于发布企业职工生育保险试行办法的通知（劳部发1994504号）6、郑州市城镇职工生育保险暂行办法（郑政200222号）7、河南省职工生育保险办法（2008年河南省人民政府令第115号）二、统筹层次：市区统筹和县（市）统筹，以后逐步过渡到全市统筹二、筹资原则及比例：（一）原则：生育保险：以支定收，收支平衡。（医疗保险：以收定支，收支平衡。）（养老保险：以支定收，略有
18、节余，留有部分积累。）（工伤保险：以支定收，收支平衡，差别费率，浮动费率。）（二）比例：1、机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6(0.5)%缴纳职工生育保险费。2、其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。3、职工个人不缴纳生育保险费。4、保底封顶。三、享受生育保险待遇的条件（同时具备三个）（一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；（二）符合国家计划生育政策；（三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术。四、生育保险待遇：主要有三大项 一是生育津贴 二是生育医疗费 三是计划生育手术费情 况支 付 标 准1、
19、围产期保健费最高800元2、正常分娩三类2200元/例，二类及以下2000元/例3、异常分娩：难产三类2800元/例，二类及以下2600元/例 剖宫产三类4500元/例，二类及以下4300元/例4、剖宫产的同时做其他相关妇产科手术5000元/例（上条规定不再支付）5、放取节育器（含检验费）三类150元/例，二类及以下130元/例6、输精管结扎术（含检验费）三类1200元/例，二类及以下1000元/例7、输卵管结扎术（含检验费）三类2600元/例，二类及以下2400元/例8、输精（卵）管复通术（含检验费）三类4000元/例，二类及以下3800元/例9、早期妊娠需在门诊终止（含孕情检查、检验费）三
20、类300元/例，二类及以下280元/例10、12周以上住院终止妊娠三类1000元/例，二类及以下800元/例11、引产三类1500元/例，二类及以下1300元/例实际费用低于上述标准据实结算，高于上述标准的按上述标准支付（一）生育医疗费和计划生育手术费支付标准情 况津贴 标 准1、妊娠28周以上生产或引产的 难产的 多胞胎生育的 晚育的90天9015天9015（多生一个）天9090天2、妊娠12周不满28周流产、引产的42天3、妊娠8周不满12周流产的30天4、妊娠8周流产的15天 生育津贴按日计发，日标准按女职工所在单位申报的本人缴费工资除以30计算。生育津贴低于女职工生育或实施计划生育手术
21、前工资水平的，差额部分由用人单位补足（二）生育津贴（按1缴费比例的单位）就医登记卡：就医登记卡：女职工怀孕女职工怀孕5 5个月内到医疗保险经办机构办理登记手续，领取生育保险登记卡。个月内到医疗保险经办机构办理登记手续，领取生育保险登记卡。办理登记手续应提供以下材料：办理登记手续应提供以下材料：（一）准生证原件和复印件；（一）准生证原件和复印件；（二）身份证原件和复印件；（二）身份证原件和复印件；（三）社会保障卡；（三）社会保障卡；（四）一寸彩色照片一张。（四）一寸彩色照片一张。不支付范围：不支付范围：下列生育、计划生育手术医疗费用，生育保险基金不予支付：下列生育、计划生育手术医疗费用，生育保险
22、基金不予支付：（一）不符合计划生育政策规定的；（一）不符合计划生育政策规定的；（二）不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规（二）不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的；定的；（三）治疗生育合并症的医疗费用；（三）治疗生育合并症的医疗费用；（四）因医疗事故造成的医疗费用；（四）因医疗事故造成的医疗费用；（五）治疗不孕症发生的医疗费用；（五）治疗不孕症发生的医疗费用；（六）婴儿发生的各项费用；（六）婴儿发生的各项费用；（七）实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用；（七）实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用；（八）在国外及港、澳、台地区发生的
23、医疗费用；（八）在国外及港、澳、台地区发生的医疗费用；（九）不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用。（九）不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用。服务范围服务范围 生育保险基金按照项目付费方式支付的生育医疗费，参照郑州市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。其他待遇其他待遇 1、参加生育保险1年以上不满3年的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的，生育或者实施计划生育手术的医疗费用从生育保险基金中支付。参加生育保险3年以上的女职工,与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业,生育或者实施计划生育手术的
24、医疗费用从生育保险基金中支付。2、男职工的配偶无工作单位,符合国家和省计划生育规定生育的,从生育保险基金中支付一次性生育补助金。生育补助金标准为男职工所在统筹地区生育保险基金上年度按规定支付的人均生育医疗费用的50%。城镇居民医疗保险一、城镇居民医疗保险制度的原则一、城镇居民医疗保险制度的原则“低费率、广覆盖、保基本、多渠道、多层次、可持续低费率、广覆盖、保基本、多渠道、多层次、可持续”二、关于参保对象和条件二、关于参保对象和条件 1 1、具有郑州市城镇户籍不在城镇职工基本医疗保险和新农合覆盖范围内的居、具有郑州市城镇户籍不在城镇职工基本医疗保险和新农合覆盖范围内的居民。主要包括学龄前儿童、中
25、小学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的被征民。主要包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老地农民、享受城市最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿等。人、孤儿等。2 2、郑州市城区全日制在校大中专学生。包括市属、省属、部属全日制在校大、郑州市城区全日制在校大中专学生。包括市属、省属、部属全日制在校大中专学生。中专学生。3 3、20072007年年1 1月月1 1日后，男日后，男6060周岁女周岁女5555周岁及以上户籍迁入本市的人员参加居民周岁及以上户籍迁入本市的人员参加
26、居民基本医疗保险，应当满二年且其子女具有本市户籍。（异地享受养老金或退休金待基本医疗保险，应当满二年且其子女具有本市户籍。（异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。）遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。）4 4、农民工在郑上学子女。与郑州市市区单位签订劳动合同的农民工，其在郑、农民工在郑上学子女。与郑州市市区单位签订劳动合同的农民工，其在郑州市市区上学的子在原籍未参加新型农村合作医疗的，可以自愿在郑州市参加城镇州市市区上学的子在原籍未参加新型农村合作医疗的，可以自愿在郑州市参加城镇居民医疗保险，由所在学校到市医疗保险经办机构统一办理。居民
27、医疗保险，由所在学校到市医疗保险经办机构统一办理。三、城镇居民医疗保险三、城镇居民医疗保险基金筹集基金筹集城镇居民医保筹资标准、财政补助标准、个人缴费一览表参保对象基基 本本 保保 险险补充补充保险保险个人个人缴费缴费合计合计筹资筹资标准标准财政补助个人个人缴费缴费中央省市区小计小计18周岁以下22022010846232320020020201010303018周岁及以上4144141084660502642641501503030180180大中专学生2202201084646020020020201010303018周岁以下低保对象或重度残疾学生和儿童220220108+54623+10
28、23+52202200 01010101018周岁以上低保对象和丧失劳力的重度残疾人414414108+304660+7050+504144140 030303030四、门诊医疗费用报销 自2012年1月1日起，50元/人、年的标准建立居民门诊统筹基金（不划拨个人账户），居民持医保卡在我市定点社区卫生服务中心（站）、一类、二类定点医疗机构发生的门诊费用可直接在医院报销（未持卡发生的门诊费用不予报销），报销比例分别为社区卫生服务中心（站）60%、一类50%，二类40%。门诊最高报销限额为200元/人、年，不设起付线，限当年使用，下年度不结转、不累计。五、关于医疗保险待遇五、关于医疗保险待遇 1
29、1、门诊待遇、门诊待遇一般居民门诊医药费由个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人负担。一般居民门诊医药费由个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人负担。对大学生建立门诊医疗费统筹制度。对大学生建立门诊医疗费统筹制度。2 2、住院待遇、住院待遇郑州市城镇居民基本医疗保险住院待遇一览表郑州市城镇居民基本医疗保险住院待遇一览表 医疗机构医疗机构类别类别基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇补充医疗保险待遇补充医疗保险待遇两者累计两者累计1个自个自然年度最高支然年度最高支付金额（元）付金额（元）起付标准起付标准（元）（元）统筹基金统筹基金支付比例支付比例统筹基金最统筹基金最高支付限额高支付限额（元）（元）补充
30、医疗补充医疗保险支付保险支付比例比例补充医疗保补充医疗保险最高支付险最高支付限额（元）限额（元）一类一类300（200）70%4300065%60000103000二类二类60065%60%三类三类90060%55%3 3、建立缴费年限与待遇水平挂钩机制、建立缴费年限与待遇水平挂钩机制1 1）参加城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险的居民）参加城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险的居民,连续缴费每满连续缴费每满3 3年年,其住院其住院和门诊规定病种范围内发生的符合规定的医疗费用和门诊规定病种范围内发生的符合规定的医疗费用,城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险统筹基金统筹基金最高支付限额在原来的
31、基础上最高支付限额在原来的基础上增加增加50005000元元,补充医疗保险补充医疗保险基金的最高支付限额在原来基金的最高支付限额在原来的基础上的基础上增加增加50005000元元;2 2）以后）以后,每连续缴费满每连续缴费满3 3年年,基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额再各增再各增加加50005000元元;3 3）以此类推）以此类推,但基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额但基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额最高只能分别增加最高只能分别增加2000020000元；元；4 4）中断缴费的）中断缴费的,中断缴费年限中断缴费年限不得超过不得超过3
32、 3年年,否则否则,再次参保时连续缴费年限再次参保时连续缴费年限重新计重新计算。算。4 4、三个、三个“门诊规定病种门诊规定病种”待遇待遇恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗、异恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗的医疗费用，统筹基金支付体器官移植门诊抗排异治疗的医疗费用，统筹基金支付60%60%，其中对慢性肾功能不其中对慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗和异体器官移植抗排异治疗的门诊费用实行定额管理。全（失代偿期）透析治疗和异体器官移植抗排异治疗的门诊费用实行定额管理。慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗月统筹基金最高
33、支付限额为慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗月统筹基金最高支付限额为15001500元；元；异体器官移植门诊抗排异治疗月统筹基金最高支付限额：术后异体器官移植门诊抗排异治疗月统筹基金最高支付限额：术后0 01 1年为年为20002000元；元；术后术后1 13 3年为年为14001400元；术后元；术后3 3年以上为年以上为10001000元。元。5 5、享受医疗保险待遇时间、享受医疗保险待遇时间每年每年7 7月月1 1日至日至1212月月2020日缴纳下年度医保费，按时足额缴费的新参保居民，元月日缴纳下年度医保费，按时足额缴费的新参保居民，元月一日起享受住院医疗保险待遇和门诊规定病种待遇
34、，没有等待期；一日起享受住院医疗保险待遇和门诊规定病种待遇，没有等待期；6 6、外地和非定点报销问题、外地和非定点报销问题在外地医疗机构就医发生的住院医疗费用和除急诊外在本市非定点医疗机构发在外地医疗机构就医发生的住院医疗费用和除急诊外在本市非定点医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。但在基本医疗保险有效期内，全日制在校生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。但在基本医疗保险有效期内，全日制在校大中专学生放假回原籍及实习地发生的住院费用，按本市三类定点医疗机构支付标大中专学生放假回原籍及实习地发生的住院费用，按本市三类定点医疗机构支付标准结算。准结算。婴儿出生当年参加城镇居民医疗保险婴儿出
35、生当年参加城镇居民医疗保险 凡具有郑州市城镇户籍的、在参保时不满一周岁的新生儿可随凡具有郑州市城镇户籍的、在参保时不满一周岁的新生儿可随时参加当年的居民医保，个人缴费金额不变，出生当年参保的各级时参加当年的居民医保，个人缴费金额不变，出生当年参保的各级财政补助由市、区两级财政负担。财政补助由市、区两级财政负担。本年度出生的婴儿，本年度参保且足额缴纳医保费后，医疗保险本年度出生的婴儿，本年度参保且足额缴纳医保费后，医疗保险待遇从出生之日起开始享受。待遇从出生之日起开始享受。参保居民符合计划生育政策可享受生育医疗补助参保居民符合计划生育政策可享受生育医疗补助参加城镇居民医疗保险的妇女，符合计划生育
36、政策并在定点医疗参加城镇居民医疗保险的妇女，符合计划生育政策并在定点医疗机构住院分娩的，生育医疗费用实行定额补助，补助标准为：顺产机构住院分娩的，生育医疗费用实行定额补助，补助标准为：顺产800800元；剖宫产元；剖宫产15001500元。元。目前我市医疗保险制度建设及实施中存在的问题及思考一、医疗保险政策完善问题医疗保险制度建设和实施循序渐进-从无到有、从少到多、从低到高。当前，医疗保险制度存在的突出问题：一是在保障公平性方面，二是在适应流动性方面，三是在保障可持续性方面。二、参保率问题1、职工医保（非公有制企业、私营企业）2、个体医保3、居民医保三、信息系统建设问题四、满足基本医疗需求与控
37、制医疗费用不合理支出相统一的问题1、医疗费用支出情况2、控制医疗费用不合理支出的措施1.住院率住院率全国全国9.9%全省职工全省职工9.6%全省全省5.9%全省全省22.4%2.次均住院医疗费次均住院医疗费第三部分：城镇医疗保险制度改革的主要任务 （一）明确医疗保障制度建设的目标和框架体系 1 1、目标目标-人人享有基本医疗保障，即用人人享有基本医疗保障，即用3 3年的时间，基本实现城镇职工基本医保、年的时间，基本实现城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合覆盖城乡全体居民，参保率均达到城镇居民基本医保和新农合覆盖城乡全体居民，参保率均达到90%90%以上；到以上；到20202020年，建年
38、，建立比较健全的医疗保障体系。立比较健全的医疗保障体系。2 2、医疗保障体系的整体构架、医疗保障体系的整体构架-即即“三纵三横三纵三横”的主干结构。的主干结构。“三纵三纵”，即城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合，分别覆盖不同群体，即城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合，分别覆盖不同群体，是基本医疗保障体系的主体部分。是基本医疗保障体系的主体部分。“三横三横”，即主体层、保底层和补充层。三项基本医疗保险制度构成了主体层；城，即主体层、保底层和补充层。三项基本医疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助，构成保底层；乡医疗救助和社会慈善捐
39、助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。这一对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。这一基本框架具有鲜明的中国特色，明确了医疗保险制度是我国医疗保障体系的主体，着眼基本框架具有鲜明的中国特色，明确了医疗保险制度是我国医疗保障体系的主体，着眼于实现基本保障，也兼顾不同人群的需求。于实现基本保障，也兼顾不同人群的需求。（二）明确扩大医疗保险保险覆盖面的措施 一是增加财政投入。一是增加财政投入。3 3 年内各级财政总计投人年内各级财政总计投人8500 8500 亿元，其中很大部分是直
40、接投亿元，其中很大部分是直接投入基本医疗保险领域。如中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适入基本医疗保险领域。如中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助，帮助地方将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保；政府对当补助，帮助地方将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保；政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工基本医疗保险的参保费用给予补贴；符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工基本医疗保险的参保费用给予补贴；2010 2010 年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年年，各级财政对城镇居民医保和新农合的
41、补助标准提高到每人每年120 120 元，等等。元，等等。二是全面开展城镇居民医疗保险工作。二是全面开展城镇居民医疗保险工作。2009 2009 年全面建立城镇居民基本医疗保险制年全面建立城镇居民基本医疗保险制度，比原定计划提前了一年，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。这样，度，比原定计划提前了一年，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。这样，3 3 项项基本医疗保险制度构成的医疗保险网，将真正实现在制度上、地域上覆盖城乡全体居民。基本医疗保险制度构成的医疗保险网，将真正实现在制度上、地域上覆盖城乡全体居民。三是打通各项医疗保障制度的衔接通道。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农三是打
42、通各项医疗保障制度的衔接通道。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接；灵活就业人员可选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；合、城乡医疗救助之间的衔接；灵活就业人员可选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；参加城镇职工医保有困难的农民工，可自愿选择参加务工所在地的城镇居民医保或户籍参加城镇职工医保有困难的农民工，可自愿选择参加务工所在地的城镇居民医保或户籍所在地新农合。这些政策，增加了制度的灵活性和可选择性，有利于尽快实现人人享有所在地新农合。这些政策，增加了制度的灵活性和可选择性，有利于尽快实现人人享有医疗保障的目标。医疗保障的目标。（三）明确提高保障水平、减轻群众负担的政策
43、 当前基本医疗保障水平总体不高，一些患重大疾病的人民群众医药费用负担还比当前基本医疗保障水平总体不高，一些患重大疾病的人民群众医药费用负担还比较重；城镇居民医保和新农合基金不支付普通门诊医疗费用，部分慢性病患者尤其是较重；城镇居民医保和新农合基金不支付普通门诊医疗费用，部分慢性病患者尤其是老年患者反映门诊医疗费用负担重。针对这些问题，中央的医改文件提出要从重点保老年患者反映门诊医疗费用负担重。针对这些问题，中央的医改文件提出要从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。一是提高医疗保险基金最高支付限额。有效减轻大病重病患者的负担，
44、充分发挥一是提高医疗保险基金最高支付限额。有效减轻大病重病患者的负担，充分发挥医疗保险的保障功能。医疗保险的保障功能。二是逐步提高政策范围内的住院费用报销比例。在认真测算、充分考虑基金承受二是逐步提高政策范围内的住院费用报销比例。在认真测算、充分考虑基金承受能力和福利刚性特点的基础上，稳步提高。能力和福利刚性特点的基础上，稳步提高。三是逐步扩大门诊费用报销范围，提高支付比例。将常见病、多发病等普通门诊三是逐步扩大门诊费用报销范围，提高支付比例。将常见病、多发病等普通门诊纳入基本医疗保险支付范围，要认真进行制度设计，提出有效的管理措施。纳入基本医疗保险支付范围，要认真进行制度设计，提出有效的管理
45、措施。另外，中央的医改文件还提出，要随着经济社会发展，逐步缩小各项制度之间保另外，中央的医改文件还提出，要随着经济社会发展，逐步缩小各项制度之间保障水平的差距，最终实现制度框架的基本统一。障水平的差距，最终实现制度框架的基本统一。（四）明确探索医保事业可持续发展的管理运行机制 医疗保障作为覆盖全民、伴随终生的一项基本保障制度，要保证待遇水平的稳定和基金平稳运医疗保障作为覆盖全民、伴随终生的一项基本保障制度，要保证待遇水平的稳定和基金平稳运行，必须加强医疗服务管理和基金管理，建立有利于可持续发展的管理运行机制。对此，中央的医行，必须加强医疗服务管理和基金管理，建立有利于可持续发展的管理运行机制。
46、对此，中央的医改文件明确改文件明确3 3 方面内容：方面内容：一是探索建立新的医疗服务价格和成本控制机制。针对部分医药服务价格虚高的情况，提出要一是探索建立新的医疗服务价格和成本控制机制。针对部分医药服务价格虚高的情况，提出要鼓励地方积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，合理确定药品、医鼓励地方积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。这就赋予了医保经办机构可以代表参保人与医药服务疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。这就赋予了医保经办机构可以代表参保人与医药服务提供方进行谈判的责任，有利于发
47、挥集团购买优势，得到质量优良、价格合理的产品或服务。提供方进行谈判的责任，有利于发挥集团购买优势，得到质量优良、价格合理的产品或服务。二是完善科学有效的付费结算机制。针对部分医疗服务不规范、成本控制不力的问题，提出要二是完善科学有效的付费结算机制。针对部分医疗服务不规范、成本控制不力的问题，提出要完善医疗保险支付办法，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，进一步建立有完善医疗保险支付办法，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，进一步建立有效的激励约束机制，调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。效的激励约束机制，调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性
48、和积极性。三是建立医保基金有效使用和风险防范机制。针对部分地方医保基金结余总量较大、医保统筹三是建立医保基金有效使用和风险防范机制。针对部分地方医保基金结余总量较大、医保统筹层次低、共济能力不强等情况，提出各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；层次低、共济能力不强等情况，提出各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；要合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取要合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等多种有效的办法，把结余逐步降到合理水平；要提高统筹层次，建立基本医疗
49、保险提高保障水平等多种有效的办法，把结余逐步降到合理水平；要提高统筹层次，建立基本医疗保险基金风险调剂金制度；基金收支情况要定期向社会公布。基金风险调剂金制度；基金收支情况要定期向社会公布。探索与实践 九江市九江市实行的是实行的是“动态管理，均值结算，监控质量，违规扣罚，重奖结余，动态管理，均值结算，监控质量，违规扣罚，重奖结余，少补超支少补超支”的结算办法。的结算办法。具体内容是：将所有的定点医院按其等级、规模划分为不同类别。对每一具体内容是：将所有的定点医院按其等级、规模划分为不同类别。对每一类别的医院，每月由计算机计算出同类医院平均门诊、急诊人次费用，平均住类别的医院，每月由计算机计算出
50、同类医院平均门诊、急诊人次费用，平均住院床日费用和平均住院天数，以此作为动态定额结算标准。医疗保险经办机构院床日费用和平均住院天数，以此作为动态定额结算标准。医疗保险经办机构按下列方法对每一家医院结算医疗费用：按下列方法对每一家医院结算医疗费用：门诊费用本医院门诊人次门诊费用本医院门诊人次同类医院平均门诊人次费用同类医院平均门诊人次费用住院费用本医院住院人次住院费用本医院住院人次同类医院平均床日费用同类医院平均床日费用平均住院天数平均住院天数 医疗保险经办机构对医疗机构的医疗费用采取后付制，医疗费用是一个每医疗保险经办机构对医疗机构的医疗费用采取后付制，医疗费用是一个每月末才能由计算机统计出来
