1、 多重耐药菌多重耐药菌(Multidrug resistant bacteria(Multidrug resistant bacteria，MDRB)MDRB)在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注；性关注；多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素；也是医院感染经验性治疗失败的主要因素；了解医院感染菌谱及其了解医院感染菌谱及其MDRBMDRB的流行及变化趋势，的流行及变化趋势，对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。20192019年年4 4月月7 7
2、日的日的世界卫生日世界卫生日主题定为：主题定为：抵御抗药性：今天不采取行动，明天就抵御抗药性：今天不采取行动，明天就无药可用。无药可用。全球每天有全球每天有140140万人发生耐药。万人发生耐药。由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。生物可在数小时内传播到全世界。面对严峻的形势，为加强多重耐药菌的面对严峻的形势，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，药菌在医院内的传播，保障患者安全，卫生部卫生部2019.12019.1颁布了颁布了多重耐药菌医院多重耐药菌
3、医院感染预防与控制技术指南感染预防与控制技术指南，对减少或，对减少或延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用内容 定义和概念定义和概念 多重耐药菌多重耐药菌流行现状和趋势流行现状和趋势 耐药机制耐药机制 多重耐药菌不断增加的原因多重耐药菌不断增加的原因 多重耐药菌的多重耐药菌的医院感染监测医院感染监测 多重耐药菌的多重耐药菌的医院感染控制医院感染控制什么是耐药细菌？什么是耐药细菌？抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的也可以通过多种形
4、式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为抗作用被称为“细菌耐药细菌耐药”，获得耐药，获得耐药能力的细菌就被称为能力的细菌就被称为“耐药细菌耐药细菌”多重耐药（多重耐药（MDR）MDRMDR：指对临床使用的三类或三类以上不：指对临床使用的三类或三类以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、同种类（如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）的抗菌药物同时呈现耐药，内酰胺类）的抗菌药物同时呈现耐药，称为多重耐药。具有多重耐药性的病原称为多重耐药。具有多重耐药性的病原菌菌,称为多重耐药菌。称为多重耐药菌。泛耐药（泛耐药（PDR）PDRPDR：对现有的（或可获得
5、的）所有抗菌：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物几乎都耐药，称为泛耐药。如泛耐药物几乎都耐药，称为泛耐药。如泛耐药的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、药的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类头孢菌素、碳青霉烯类 、四环素类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。氟奎诺酮及磺胺类等耐药。常见的多重耐药菌G G+球菌球菌lMRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）lMRCNSMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRSA-VRSA-耐万古霉素的金葡菌耐万古霉素的金葡菌lVREVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）G G
6、-杆菌杆菌l 肠杆菌科：肠杆菌科：ESBLs ESBLs（产超广谱（产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 ）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；AmpCAmpC（染色体介导（染色体介导I I型型-内酰胺酶）内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；CRECRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）如产如产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1NDM-1或产碳青霉或产碳青霉烯酶烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌。的肠杆菌科细菌。常见的泛耐药菌 泛耐药的鲍曼不动杆菌泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)(PDR-A
7、B)多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)多重耐药多重耐药/泛耐药的结核分枝杆菌泛耐药的结核分枝杆菌 （MDR/PDR-TB MDR/PDR-TB）耐药菌定植 是指发现耐药菌，但没有感染的临床症是指发现耐药菌，但没有感染的临床症状和体征，如发热、脓肿等。状和体征，如发热、脓肿等。如如MRSAMRSA定值定值：可以在鼻前庭、直肠、气：可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。管、皮肤、开放的伤口等部位发现。耐药菌感染耐药菌感染耐药菌感染:指由耐药菌引起具有临指由耐药菌引起具有临床感染症状者。床感染症状者。可以是表皮感染、亦
8、可是深部组织感可以是表皮感染、亦可是深部组织感染如肺炎；重症感染者如血液感染可染如肺炎；重症感染者如血液感染可致死亡。致死亡。耐药菌感染暴发耐药菌感染暴发 耐药菌感染暴发：耐药菌感染暴发：是指出现三例或以上是指出现三例或以上的耐药菌引起的医院内感染病例，且在的耐药菌引起的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相流行病学上如时间、空间和病人间有相关性关性耐药菌传播耐药菌传播 传播方式：传播方式：主要通过接触传播，从定植或感染者传主要通过接触传播，从定植或感染者传播给其他人。播给其他人。MRSA定植在鼻咽部也可通过飞沫传播。定植在鼻咽部也可通过飞沫传播。多重耐药菌流行多重耐药菌流行细
9、菌耐药现状细菌耐药现状 细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同地区有所差异。地区有所差异。亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家细菌耐药较为突出，形势严峻；细菌耐药较为突出，形势严峻；美国、加拿大、北欧国家细菌耐药情况控制较美国、加拿大、北欧国家细菌耐药情况控制较好。好。-取决于抗菌药物应用管理取决于抗菌药物应用管理耐药菌的流行趋势耐药菌的流行趋势 20092009年以来被媒体称之为年以来被媒体称之为“超级细菌超级细菌 NDM-1”
10、NDM-1”对除替加环素及多粘菌素外几对除替加环素及多粘菌素外几乎所有的抗菌药物耐药。乎所有的抗菌药物耐药。NDM-1NDM-1为质粒介导型耐药，意味着该耐药为质粒介导型耐药，意味着该耐药基因很容易在菌株间传播，尤其是在接基因很容易在菌株间传播，尤其是在接受抗菌药物治疗的患者中传播。受抗菌药物治疗的患者中传播。MRSA-中国流行中国流行 近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。渐向社区扩散。我国我国MRSAMRSA临床分离率呈显著上升趋势。临床分离率呈显著上升趋势。MRSA-中国流行中
11、国流行 上海市上海市20192019年年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日在日在1111家家医院共分离医院共分离1485514855株细菌。株细菌。甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的和凝固酶阴性葡萄球菌的6464和和7777。MRSA-中国流行中国流行 香港大学感染及传染病中心调查，约香港大学感染及传染病中心调查，约11.1%11.1%的病人在医院期间成为的病人在医院期间成为MRSAMRSA携带者，携带者，已由医院向社区蔓延。已由医院向社区蔓延。MRSA世界流行世界流行美国医院感染监控系统美国医院感染监控系统(NNIS)的统计
12、数的统计数据显示全美据显示全美182家医院内，引起医院感家医院内，引起医院感染的染的MRSA在金葡菌中所占比例在在金葡菌中所占比例在1975年为年为2.4，以后逐年上升，到，以后逐年上升，到2019年年已升高至已升高至59.5%。天然耐药：固有抗药基因天然耐药：固有抗药基因 后天获得耐药后天获得耐药：-基因突变产生耐药性；基因突变产生耐药性；-基因转移获得抗药性。基因转移在院基因转移获得抗药性。基因转移在院内环境中很容易产生，是由于大量抗菌内环境中很容易产生，是由于大量抗菌药物的使用引起的细菌高选择性生存。药物的使用引起的细菌高选择性生存。细菌通过以下方式产生耐药：细菌通过以下方式产生耐药：产
13、生各种酶产生各种酶 破坏抗菌药物破坏抗菌药物,如产生如产生NDM-1NDM-1金属酶的金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌泛耐药肠杆菌科细菌”，能水解，能水解-内内酰胺类抗菌药物的酰胺类抗菌药物的-内酰胺酶，是细菌内酰胺酶，是细菌对对-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制;改变自己结构改变自己结构 不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；构建自身防御体系构建自身防御体系 关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。耐药判定耐药判定美国实验室标准委员会美国实
14、验室标准委员会(CLSI)(CLSI)规定规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲或甲氧西林氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂抑制剂的复方剂，而不考虑其体外药敏结果，而不考虑其体外药敏结果”。耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因 滥用抗生素是产生耐药菌的根本原因滥用抗生素是产生耐药菌的根本原因!耐药菌的可怕之处并不在于它对人的杀耐药菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物伤力，而是它对普通杀菌药物抗生抗生素的抵抗能力，对这种病菌
15、，人们几乎素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。无药可用。滥用抗菌药物滥用抗菌药物 每年全世界有每年全世界有50%50%的抗生素被滥用，而我的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近国这一比例甚至接近80%80%。正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生生 。滥用抗菌药物滥用抗菌药物 抗生素的滥用主要有两种形式：抗生素的滥用主要有两种形式：一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；另一个是动物饲料添加抗生素的问题。另一个是动物饲料添加抗生素的问题。有统计数据表明，世
16、界上抗生素总产量有统计数据表明，世界上抗生素总产量的一半左右用于人类临床治疗，另一半的一半左右用于人类临床治疗，另一半则用在了畜牧养殖业则用在了畜牧养殖业滥用抗菌药物滥用抗菌药物 卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作。通过采取一系列综合性措施，抗菌药物不作。通过采取一系列综合性措施，抗菌药物不合理使用问题有所缓解。合理使用问题有所缓解。通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的和用药习惯，
17、抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻。形势依然非常严峻。滥用抗菌药物滥用抗菌药物 WHOWHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%97%的病的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中疗保健体系中30%-60%30%-60%患者使用了抗菌药。患者使用了抗菌药。“滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到无无抗生素时代抗生素时代”WHOWHO发出的警告发出的警告滥用抗菌药物滥用抗菌药物 美国用于人类抗感染与农牧业应用各占美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%50%，其中用于院内抗感染仅占，其中用于院内抗
18、感染仅占20%20%，而，而社区却占了社区却占了80%80%，滥用率为，滥用率为20%-50%20%-50%；在农牧业中治疗性应用仅占在农牧业中治疗性应用仅占20%20%，而预防，而预防应用却占了应用却占了80%80%，滥用率为，滥用率为40%-80%40%-80%，每，每年有年有4 4万死亡病例是由耐药菌所致。万死亡病例是由耐药菌所致。滥用抗菌药物滥用抗菌药物 美国每年消耗美国每年消耗2350023500万剂抗生素，万剂抗生素，2050%2050%是没有必要是没有必要的。的。尽管尽管80%80%的呼吸道感染是由病毒导致的，但多达的呼吸道感染是由病毒导致的，但多达75%75%的的处方抗生素被用
19、于治疗急性呼吸道感染。处方抗生素被用于治疗急性呼吸道感染。在美国，用于治疗呼吸道感染的在美国，用于治疗呼吸道感染的41004100万剂抗生素处方万剂抗生素处方中，有中，有22502250万剂处方用于治疗不太可能具有细菌病因万剂处方用于治疗不太可能具有细菌病因的感染。的感染。每年美国生产的每年美国生产的70%70%的抗生素被用于食物化动物的抗生素被用于食物化动物抗菌药物抗菌药物不合理应用表现形式不合理应用表现形式无或无明显指征用药无或无明显指征用药普遍预防性用药普遍预防性用药剂量过大剂量过大疗程过长疗程过长多种联用多种联用频繁换药频繁换药 卫生部分析原因：卫生部分析原因：一是部分医务人员抗菌药物
20、临床合理应用能力有待提一是部分医务人员抗菌药物临床合理应用能力有待提高；高；二是部分药品生产经营企业营销行为不规范，用二是部分药品生产经营企业营销行为不规范，用“回回扣扣”或或“开单提成开单提成”等不法手段向医院推销抗菌药物；等不法手段向医院推销抗菌药物；三是公众合理使用抗菌药物意识薄弱，就医过程中主三是公众合理使用抗菌药物意识薄弱，就医过程中主动要求开抗菌药物的现象比较普遍，同时患者自我用动要求开抗菌药物的现象比较普遍，同时患者自我用药过程中抗菌药物不合理应用现象也很常见；药过程中抗菌药物不合理应用现象也很常见；四是公立医院补偿机制不完善，财政补偿不到位，四是公立医院补偿机制不完善，财政补偿
21、不到位，“以药养医以药养医”问题仍然存在。问题仍然存在。抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源从经验出发从经验出发 处方处方习惯习惯已形成，意识到耐药性危害已形成，意识到耐药性危害改变习改变习惯，惯，难！难！凭经验使用凭经验使用未用药敏指导用药未用药敏指导用药 有效性？有效性？后果后果 经济负担，对多种抗菌药产生耐药性经济负担，对多种抗菌药产生耐药性抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源缺乏对患者有效的宣传教育缺乏对患者有效的宣传教育 认识存在认识存在误区误区“久病成良医久病成良医”盲目盲目使用使用 认为患者期望使用，否则，影响医患关认为患者期望使用，否则，影响医患关系系患者不会意
22、识到患者不会意识到耐药性耐药性医生医生处方行为处方行为受到影响受到影响经济因素经济因素 不恰当推销不恰当推销不合理处方不合理处方 过度的医疗保健支出过度的医疗保健支出耐抗菌药物造成的美国卫生保健系统耐抗菌药物造成的美国卫生保健系统每年花费超过每年花费超过200200亿美元。亿美元。在欧洲五种耐药细菌导致的感染造成在欧洲五种耐药细菌导致的感染造成每年大约增加每年大约增加250250万个住院日。万个住院日。耐药菌感染的防控耐药菌感染的防控 世界卫生组织建议：世界卫生组织建议：对抗生素耐药性进行监控；对抗生素耐药性进行监控；合理应用抗菌药物，包括对医疗工作者以及公合理应用抗菌药物，包括对医疗工作者以
23、及公众进行合理使用抗生素的教育；众进行合理使用抗生素的教育；开始或者强制立法来禁止无处方出售抗生素；开始或者强制立法来禁止无处方出售抗生素；严格遵守感染预防及控制措施，包括洗手方法、严格遵守感染预防及控制措施，包括洗手方法、尤其是在医疗单位。尤其是在医疗单位。国际传染病协会（国际传染病协会（ISIDISID）建议：）建议：尽量少用抗生素以限制抗药性菌株的筛选和出尽量少用抗生素以限制抗药性菌株的筛选和出现；现；最大限度的洗手和隔离以限制院内的任何耐药最大限度的洗手和隔离以限制院内的任何耐药生物体向新患者传播；生物体向新患者传播；针对可能携带严重抗药性病菌的新病人要建立针对可能携带严重抗药性病菌的
24、新病人要建立迅速查明立即隔离系统。可以用图表方法标志迅速查明立即隔离系统。可以用图表方法标志已知带菌患者或隔离所有来自另一所已知有相已知带菌患者或隔离所有来自另一所已知有相当数量的抗药性微生物医院的病人。当数量的抗药性微生物医院的病人。卫生部加强卫生部加强抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 多措并举，以抗菌药物不合理应用问题多措并举，以抗菌药物不合理应用问题为突破口，进行为期为突破口，进行为期3年的专项治理整年的专项治理整顿。顿。一是制定一是制定医疗机构抗菌药物管理办法医疗机构抗菌药物管理办法 进一步进一步明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的
25、第一责任人合理使用管理的第一责任人，明确医疗机构的，明确医疗机构的药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌药药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌药物合理使用所承担的责任和义务。对抗菌药物物合理使用所承担的责任和义务。对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。力度。二是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范二是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范 修订完善修订完善抗菌药物临床应用管理规范抗菌药物临床应用管理规范，制，制定定国家抗微生物指南国家抗微生物指南、中国国家处方集
26、中国国家处方集（儿童药卷）（儿童药卷）、临床路径等技术指导性文件，、临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。药物临床合理应用能力不断提高。三是进一步加强合理用药监测。三是进一步加强合理用药监测。加强合理用药监测系统、抗菌药物临床加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床和细
27、菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。合理使用抗菌药物。四是继续开展全国抗菌药物合理使用相四是继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。关培训。继续对全国基层医院管理人员、医务人继续对全国基层医院管理人员、医务人员和药学人员进行抗菌药物合理使用和员和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物检验技术相关培训，提高基层医微生物检验技术相关培训，提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。使用水平。五是加大监督检查力度。五是加大监督检查力度。卫生部将在卫生部将在2019-20192019-2019年组织开展全国抗菌药年组织开展全国抗菌药物临床应用专项整治
28、活动，并制定印发了物临床应用专项整治活动，并制定印发了20192019年抗菌药物临床应用专项整治活动方年抗菌药物临床应用专项整治活动方案案,通过进一步加大对医疗机构和医务人员通过进一步加大对医疗机构和医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度，严格控抗菌药物处方行为的检查和干预力度，严格控制抗菌药物的不合理使用，逐步探索和建立抗制抗菌药物的不合理使用，逐步探索和建立抗菌药物临床使用监管的长效工作机制。菌药物临床使用监管的长效工作机制。抗菌药物专项整治内容抗菌药物专项整治内容 明确抗菌药物临床应用管理责任制；明确抗菌药物临床应用管理责任制；开展抗菌药物临床应用基本情况调查；开展抗菌药物临床应用基本
29、情况调查；建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；严格落实抗菌药物分级管理制度；严格落实抗菌药物分级管理制度；加强抗菌药物购用管理；加强抗菌药物购用管理；抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内；抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；严格医师和药师资质管理；严格医师和药师资质管理；落实抗菌药物处方点评制度；落实抗菌药物处方点评制度；建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网；建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监
30、测网；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；严肃查处抗菌药物不合理使用情况等。严肃查处抗菌药物不合理使用情况等。三级医院抗菌药物品种不超过三级医院抗菌药物品种不超过5050种，二种，二级医院抗菌药物品种不超过级医院抗菌药物品种不超过3535种；种；医院住院病人抗菌药物使用率不超过医院住院病人抗菌药物使用率不超过60%60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%；抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下；以下；抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 （DDD）为药物主要适应症的平均
31、每日维持剂量为药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）（成人）每每100100或或10001000名住院病人抗菌药物的消耗名住院病人抗菌药物的消耗量。量。类切口手术患者预防使用抗菌药物比类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过例不超过30%30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时，小时，类切口类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时；小时；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率不低于标本送检率不低于30%30%。每个月组
32、织对每个月组织对25%25%的具有抗菌药物处方权的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于名医师不少于5050份处方、医嘱。份处方、医嘱。耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理 成立成立“抗菌药物管理小组抗菌药物管理小组”为为“多重耐多重耐药菌感染管理专家队伍药菌感染管理专家队伍”,针对院内多针对院内多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，从医疗、护理、和控制各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌采取有
33、效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。的传播。耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理 高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合本针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。理的规章制度和防控措施。纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，促进、纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，促进、指导、监督、抗菌药物合理应用。指导、监督、抗菌药物合理应用。耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理建立和完善药事管理专业委员会建立和完善药事管理专业委员会
34、履行职责履行职责 开展合理用药培训与教育开展合理用药培训与教育 加强重点环节管理加强重点环节管理 督导本机构临床合理用药工作督导本机构临床合理用药工作加大人员培训力度加大人员培训力度 加强对医务人员医院感染预防与控制知加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制重要性的认耐药菌医院感染预防与控制重要性的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌
35、感染预防和控制措施，保障患者的药菌感染预防和控制措施，保障患者的医疗安全。医疗安全。加强重点环节管理加强重点环节管理 采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（感染。特别要加大对重症监护病房（ICUICU）、）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICUICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道
36、以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施力度，落实各项防控措施耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理 定期与不定期进行监督检查定期与不定期进行监督检查 抗菌药物使用情况调查分析抗菌药物使用情况调查分析 医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查 本机构细菌耐药趋势分析本机构细菌耐药趋势分析 对不合理用药情况提出纠正与改进意见对不合理用药情况提出纠正与改进意见耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理杜绝不适当的经济激励杜绝不适当的经济激励 处方处方个人、科室经济利益挂钩个人、科室经济利益挂钩加强耐药菌的监测加强耐药菌
37、的监测 医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。染患者和定植患者。加强耐药菌的监测加强耐药菌的监测 医疗机构应当加强临床微生物实验室建医疗机构应当加强临床微生物实验室建设，提高对多重耐药菌检测能力及抗菌设，提高对多重耐药菌检测能力及抗菌药物敏
38、感性、耐药模式的监测水平。药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。采取有效的治疗和感染控制措施。临床微生物实验室应当至少每季度向全临床微生物实验室应当至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。药菌的检出变化情况和感染趋势等。患者隔离期
39、间要定期监测多重耐药菌感患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。方可解除隔离。对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于医师应于2424小时内填写小时内填写医院感染登记医院感染登记表表，并通过网络或电话报告医院感染，并通过网络或电话报告医院感染管理科。管理科。确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告报，并向主管院长报告 医院感染专、兼职人员定期巡视病房，医院感染专、兼职人
40、员定期巡视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断，指导隔离、控制措施的实施。诊断，指导隔离、控制措施的实施。临床药师根据临床药师根据多重耐药菌多重耐药菌监测结果，及监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物。时指导临床合理应用抗菌药物。药敏指导临床用药药敏指导临床用药 对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应及时的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应慎重的抗菌药物，应慎重经验用药。经验用药。对主要目标细菌耐药率超
41、过对主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应参照的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应暂停的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。果，再决定是否恢复其临床应用。严格实施隔离措施严格实施隔离措施美国美国CDCCDC指南明确指出：指南明确指出：对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触隔离具有流行病学和微生物学意触隔离具有流行病学和微生物学意义。义。严格实施隔离措施严格实施隔离措
42、施 医疗机构应当对所有患者实施标准预防医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐预防多重耐药菌传播。药菌传播。对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立接触隔离的警示接触隔离的警示，并实施严格的隔离措施。，并实施严格的隔离措施。首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离应当进行床旁隔离；可以将同类多重耐药菌感染患者
43、或者定植患者可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；安置在同一房间；不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜
44、、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。护理护理多重耐药菌多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩。口罩。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心
45、电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需转诊或去其他部门检查之前应当通知如病人需转诊或去其他部门检查之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施；接诊的科室，采取相应隔离措施；尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度。洗手或手消毒制度。一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，对对MRSAMRSA脑炎或呼吸道重度定植者，要限制脑炎或呼吸道重度定植者
46、，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，每转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，每隔隔2424小时采取标本，连续培养两次阴性者，小时采取标本，连续培养两次阴性者，才可解除隔离。才可解除隔离。在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强全院医务人员的防控协作，严格消毒隔离全院医务人员的防控协作，严格消毒隔离措施的措施的加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行手卫生规范。中，应当严格执行手卫生规范。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，重点部门，应当配备充
47、足的洗手设施，重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。干手消毒剂进行手消毒。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。遵守无菌技术操作规程遵守无菌技
48、术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施中心静脉置管、气管程，特别是在实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等各种侵入性操作时，应当严格执行管等各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。染，有效预防多重耐药菌感染。加强清洁和消毒工作加强清洁和消毒工作 医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好特别要做
49、好ICU ICU、新生儿室、血液科病、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等
50、），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。废物有关规定进行处置和管理。何谓合理使用？何谓合理使用？第一，抗菌药物所针对的致病菌是引起第一，抗菌药物所针对的致病菌是引起患者疾病的致病菌，要患者疾病的致病菌
