1、射频联合臭氧治疗射频联合臭氧治疗颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症新桥医院疼痛科唐伟伟2016.1.10T一、医用射频技术一、医用射频技术T二、医用臭氧技术二、医用臭氧技术T三、椎间盘突出的生理病理改变三、椎间盘突出的生理病理改变T四、颈椎间盘突出症的联合治疗四、颈椎间盘突出症的联合治疗一、医用射频技术一、医用射频技术1.医用射频的起源医用射频的起源1931年，年，Kirscher首次应用电凝技术治疗三叉神经痛。首次应用电凝技术治疗三叉神经痛。1953年，年，Sweet和和Mark对电凝技术做了改进，应用对电凝技术做了改进，应用300500KHz的交流电进行射频治疗，大大提高了疗效。的交流电进行射频
2、治疗，大大提高了疗效。1965年是射频技术发展的里程碑，其首次应用于脊髓传导束切断术。年是射频技术发展的里程碑，其首次应用于脊髓传导束切断术。1974年，年，Vetmsto将射频技术应用于脊柱疼痛综合征。将射频技术应用于脊柱疼痛综合征。2.射频功能分类射频功能分类持续射频（持续射频（CRF）n产热产热n组织凝固组织凝固n不能靠近重要器官不能靠近重要器官w如运动神经等如运动神经等脉冲射频（脉冲射频（PRF）n不产生热不产生热n没有明显的组织损伤没有明显的组织损伤n高强电场效应神经调节高强电场效应神经调节3.射频作用组织的生理病理改变射频作用组织的生理病理改变持续射频（持续射频（CRF）损伤电极和
3、弥散电极之间的电压差，在人体与射频损伤电极和弥散电极之间的电压差，在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤电极周围组织中的离子做往返运动电极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动，离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热，因而，是的摩擦力产生大量的热，因而，是组织本身产生了热量组织本身产生了热量，而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，而而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，而电极针尖数毫米以外的组织温度则下降，热凝的面积取电极针尖数毫米以外的组织温度则下降，热凝的面积取决于决于穿刺针的粗细穿刺针的粗细和和针尖
4、裸露部分的长短针尖裸露部分的长短。射频对神经组织的作用仍然存有争议，动物实验显射频对神经组织的作用仍然存有争议，动物实验显示其对粗细纤维均有作用，但尚未得到临床证实。示其对粗细纤维均有作用，但尚未得到临床证实。脉冲射频（脉冲射频（PRF）脉冲射频本身不产生热量，因而对细胞形态学、脉冲射频本身不产生热量，因而对细胞形态学、细胞呼吸以及细胞分裂等没有影响，其可能通过离细胞呼吸以及细胞分裂等没有影响，其可能通过离子极化或影响电压门控通道而发挥作用，对细小纤子极化或影响电压门控通道而发挥作用，对细小纤维有特异性。维有特异性。37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=0 sec射频射频
5、时间时间与温与温度和度和组织组织热凝热凝面积面积示意示意图图37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=10 sec射频射频时间时间与温与温度和度和组织组织热凝热凝面积面积示意示意图图37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=20 sec射频射频时间时间与温与温度和度和组织组织热凝热凝面积面积示意示意图图37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=30 sec射频射频时间时间与温与温度和度和组织组织热凝热凝面积面积示意示意图图37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=40 sec射频射频时间时间与温与温度和度和组织组织热凝热凝
6、面积面积示意示意图图CW:20V,t=50 sec37C40C45C60C55C50C67C射频射频时间时间与温与温度和度和组织组织热凝热凝面积面积示意示意图图CW:20V,t=60 sec37C40C45C60C55C50C67C射频射频时间时间与温与温度和度和组织组织热凝热凝面积面积示意示意图图50C Isotherm37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=60 sec|E|=2,750 V/m|E|=17,000 V/m射频射频时间时间与温与温度和度和组织组织热凝热凝面积面积示意示意图图临界组织变性毁损温度及时间建议参数建议参数 n颈部颈部 80C60 secn胸部胸
7、部 85C60 secn腰椎腰椎 85C60 secn骶骨联合骶骨联合 85C60 sec n颈神经根消融颈神经根消融 60-80C60 secn胸神经根消融胸神经根消融 70C60 secn腰神经根消融腰神经根消融 70C60 secn骶神经根消融骶神经根消融 70C60 secn三叉神经三叉神经 60-80C60 secn脊髓索切断脊髓索切断 40+C10+sec4.射频技术的优点射频技术的优点1.温度可控，可以产生准确定量的热凝能量。温度可控，可以产生准确定量的热凝能量。2.可以根据阻抗判断组织类别。可以根据阻抗判断组织类别。3.可以应用神经刺激判定穿刺针是否到位。可以应用神经刺激判定穿
8、刺针是否到位。4.穿刺针极细，组织损伤小。穿刺针极细，组织损伤小。5.微创、安全、简单、易于掌握。微创、安全、简单、易于掌握。6.无手术瘢痕、可重复治疗。无手术瘢痕、可重复治疗。二、医用臭氧技术二、医用臭氧技术臭氧的特性l臭氧（臭氧（O3）由三个氧原子组成，是一种强氧）由三个氧原子组成，是一种强氧化剂，常温下半衰期约化剂，常温下半衰期约20分钟，易分解，易溶分钟，易分解，易溶于水。于水。臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面:T氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的；
9、达到机械性减压的目的；T抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的解疼痛的目的;T抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫的作用；的作用；T镇痛作用：镇痛作用：O3O3的弥散后直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、的弥散后直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经
10、末梢。这些神经末梢因小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢。这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如P P物质或磷物质或磷酸酶酸酶A2A2等）激活而产生疼痛。等）激活而产生疼痛。臭氧在椎间盘突出治疗中的应用历史臭氧在椎间盘突出治疗中的应用历史T90年代中期，Muto等将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出，并于1998年报道93例，有效率为78；TAlbertini报告6665例从1994年至2000年的多中心的研究结果，优良率达80.9%。T南方医院介入科何晓峰教授何晓峰教授自2000年在国内率先开展该项手术，至2004年6月已治疗450
11、余例患者，有效率为75.9%。三三.椎间盘突出的生理病理改变椎间盘突出的生理病理改变颈椎间盘及脊神经分布颈椎间盘及脊神经分布非菌性炎症引发根性疼痛非菌性炎症引发根性疼痛T退变组织释放：退变组织释放：T磷脂酶磷脂酶A 2、NO、基质金、基质金属蛋白酶、白介素、乳属蛋白酶、白介素、乳酸、氢离子、前列腺素、酸、氢离子、前列腺素、糖蛋白等糖蛋白等T神经根充血、水肿神经根充血、水肿T强烈刺激、致强烈刺激、致痛痛T神经根受压和刺激释放：神经根受压和刺激释放：T组织胺、缓激肽、白介素、组织胺、缓激肽、白介素、白三稀等白三稀等T神经根充血、水肿神经根充血、水肿T对刺激异常敏感对刺激异常敏感T疼痛、功能减退疼痛
12、、功能减退四、颈椎间盘突出症的联合治疗 适应症：适应症：影像上有颈椎间盘突出，且与临床体征相符影像上有颈椎间盘突出，且与临床体征相符神经根症状明显，持续神经根症状明显，持续3个月，保守治疗无效个月，保守治疗无效椎间盘造影可以诱发疼痛椎间盘造影可以诱发疼痛麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病颈椎手术失败综合征颈椎手术失败综合征禁忌症：禁忌症：伴有高度麻痹伴有高度麻痹椎间盘退变明显，椎间隙在椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下以下颈椎间盘钙化颈椎间盘钙化颈椎不稳颈椎不稳骨性压迫骨性压迫骨性椎管狭窄骨性椎管狭窄症状迅速进展症状迅速进展有精神疾
13、患者有精神疾患者操作技术操作技术体位及穿刺方法体位及穿刺方法患者仰卧，肩背后垫枕头，使颈部尽量后伸，患者仰卧，肩背后垫枕头，使颈部尽量后伸，头略偏向患侧。一般采用健侧经皮前入路法。头略偏向患侧。一般采用健侧经皮前入路法。穿刺点取右侧颈总动脉与气管间隙，穿刺平面穿刺点取右侧颈总动脉与气管间隙，穿刺平面与病变间盘平行。采用与病变间盘平行。采用嘱患者屏住呼吸，不要吞咽。嘱患者屏住呼吸，不要吞咽。严格消毒铺单及无菌准备，严格消毒铺单及无菌准备，1利多卡因局麻。利多卡因局麻。术前可给予镇静药，缓解患者紧张。术前可给予镇静药，缓解患者紧张。中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前面中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前
14、面指腹将血管鞘推向外侧指腹将血管鞘推向外侧透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入穿刺成功后侧位透视造影，针尖距椎体穿刺成功后侧位透视造影，针尖距椎体后缘后缘0.51.0cm左右。左右。穿刺技巧穿刺技巧射频治疗射频治疗T穿刺到位后，测阻抗一般在穿刺到位后，测阻抗一般在150-300150-300之间，分别给予高频（之间，分别给予高频（50HZ50HZ）电压）电压(0.5-2V)(0.5-2V)感觉刺激和低频（感觉刺激和低频（2HZ2HZ）电压电压(0.3-1V)(0.3-1V)未引未引出支配区疼痛和肌肉颤动后，依次从出支配区疼痛和肌肉颤动后，依次从6060C C、7070C
15、 C、8080C C、8585C C进行热凝，每个温度进行热凝，每个温度120120秒。秒。臭氧治疗臭氧治疗T采用采用2 2注射器抽取浓度为注射器抽取浓度为50ug/ml50ug/ml的臭氧缓慢加压注射、透视观察臭氧弥散的臭氧缓慢加压注射、透视观察臭氧弥散情况，分次注射，总量不超过情况，分次注射，总量不超过6 6。术后处理术后处理T术后绝对卧床术后绝对卧床48-7248-72小时，小时，T同时给予脱水、抗炎、改善微循环药物。同时给予脱水、抗炎、改善微循环药物。总总 结结 总之，射频联合臭氧治疗颈椎间盘突出总之，射频联合臭氧治疗颈椎间盘突出症是一种很有效的治疗方法，对有着广症是一种很有效的治疗方法，对有着广泛的应用前景。关键是把握好适应证及泛的应用前景。关键是把握好适应证及禁忌症。禁忌症。
