1、孙孙 波波复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院20192019年年4 4月月5 5日日新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数主主 机机电电 源源减压器减压器高压氧高压氧高压气高压气滤湿器滤湿器空空/氧氧混合器混合器湿化器湿化器雾化器雾化器监测监测病病 人人呼呼 气气新生儿肺功能监测新生儿肺功能监测肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡肺泡原生隔，双层血管原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成肺泡血管形成角化细胞生长因子角化细胞生长因子 KGF肝细胞肝细胞生长因子生长因子 HGF胰岛素样胰岛素样生长因子生长因子 IGF血管内皮血管内皮生长因子生长因子VE
2、GF 转化转化生长因子生长因子TGF-1中国早产儿治疗用氧和中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南视网膜病变防治指南 给氧指征给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现临床上有呼吸窘迫的表现 吸入空气时，动脉氧分压（吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和或经皮氧饱和度（度（TcSO2）0.21)肺液转运障碍，肺泡通透性异常肺液转运障碍，肺泡通透性异常 宫内、产道、生后细菌感染宫内、产道、生后细菌感染 通过刺激肺细胞释放促炎症介质通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a,IL-1,6,8,活化骨髓释放大量白细胞，在肺循活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质环聚集
3、，继续产生和释放促炎症介质 肺成为多脏器功能障碍的始动器官肺成为多脏器功能障碍的始动器官新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数 气道峰压（气道峰压（PIP）基线压（基线压（baseline pressure)平台压或停顿压（平台压或停顿压（plateau pressure,pause pressure)呼气末正压（呼气末正压（PEEP）平均气道压（平均气道压（MAP）MAP=k(PIP PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEPk=0.5-1.0(0.7)OI的计算与临床意义：干预强度及时间的计算与临床意义：干预强度及时间 OI=FiO2 x MAP(cmH2O)x 100/PaO2(mmHg)正常：正常
4、：20(1.0 x20 x100/50)P/F的计算与诊断的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义的临床意义 正常：正常：400 (85/0.21)呼吸功能不全：呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：急性肺损伤：200-300(80/0.30)快速起病，快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)200 mmHg干预强度干预强度(PEEP,FiO2,时间时间)不同通气模式特点不同通气模式特点IPPV Trigger+PSV f MAP A/C+/-+High SIMV+/-+f(PSV)Low
5、 PSV+/+/+Low CPAP-+(spon.)Low PaCO2:40-50 mmHg(容许容许55 mmHg)高碳酸血症控制：高碳酸血症控制：8小时下降小时下降 10 mmHg防止出现脑血管因防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害，脑血管再灌流血缺氧性脑损害，脑血管再灌流-脑组织再氧化性脑组织再氧化性损害损害:VT，MV过高，时间过长，过高，时间过长，HFOV?通气效率指数通气效率指数(VEI)=3800/(PIP-PEEP)x f x PaCO22VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2肺内分流肺内分流Qs/Qt VD/VT正常：正常：
6、气道分叉气道分叉 小气道小气道 外周肺泡外周肺泡100%40%20%可测可测不可测不可测不可测不可测肺泡扩张肺泡扩张 牵张肺内血管扩张牵张肺内血管扩张 血流增加血流增加 通气通气/灌流改善灌流改善HFOV参数调节对血气影响参数调节对血气影响 PEEP:=MAP,PaO2 振幅振幅 amplitude：PaCO2 频率频率 Frequency(f):个体大小的谐振个体大小的谐振3 kg 10 Hz;2 kg,12 Hz5 kg 8 Hz 年龄年龄气管插管内径气管插管内径(mm)/=35 周周3.5婴儿婴儿 3.5 4.02岁岁4.0 4.5 2岁岁年龄年龄/44机械通气相对禁忌症机械通气相对禁忌
7、症机械通气并发症机械通气并发症 并发症并发症 原因原因 防治防治 气压伤气压伤气道分泌物阻塞气道分泌物阻塞单肺通气单肺通气(插管过深插管过深)气道压力过高气道压力过高及时人工排痰及时人工排痰调整插管位置调整插管位置降低降低 PIP，缓解矛盾呼吸，缓解矛盾呼吸，HFV堵管堵管,脱管脱管痰液粘稠痰液粘稠,吸痰不彻底吸痰不彻底病人挣扎，插管松动病人挣扎，插管松动加强气道护理加强气道护理约束病人，加强观察约束病人，加强观察气道内出血气道内出血插管、吸痰时损伤插管、吸痰时损伤坏死性支气管炎坏死性支气管炎气道护理动作轻柔气道护理动作轻柔降低驱动压降低驱动压机械通气并发症机械通气并发症并发症并发症 原因原因
8、 防治防治肺不张肺不张两肺通气不均两肺通气不均肺部炎症加重肺部炎症加重加强排痰加强排痰,调整插管位置调整插管位置控制炎症，改变体位控制炎症，改变体位低血压低血压MAP 太高太高,血容量不足血容量不足缺氧，通气不足缺氧，通气不足降低降低 PIP,PEEP;补液补液改善通气改善通气,提高提高 PaO2氧中毒氧中毒长时间高浓度给氧长时间高浓度给氧呼吸机依赖呼吸机依赖降低给氧浓度和时间降低给氧浓度和时间治疗治疗 BPD,控制感染控制感染呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼VAP院内交叉感染院内交叉感染体内菌继发感染体内菌继发感染注意环境和操作无菌注意环境和操作无菌有效抗生素有效抗生素,支持疗法支持疗法机械通气并发症机械通气并发症 颅内出血颅内出血ICH(PVH/IVH)脑白质软化脑白质软化/损伤损伤 WMD/脑瘫脑瘫 CP 听神经损害听神经损害 HL 支气管肺发育不良支气管肺发育不良BPD/慢性肺病慢性肺病 CLD
