1、胃癌围手术期肠内营养应用n 张常华医生，医学博士，主治医师。擅长消化道肿瘤的诊治，内镜治疗消化道疾病。主持国家自然科学基金及广东省自然科学基金各一项。在国内外核心期刊发表论文40余篇，其中SCI论文7篇。获发明专利一项。曾获2005年“南粤优秀博士生”，2007年中山大学“优秀教师”，2008年中山大学中文授课比赛一等奖。作者简介目 录Introduction to tube feeds肠内营养支持的指征1肠内营养支持途径2胃癌围手术期应用实例分享2肠内营养n 凡胃肠道有功能，但不能经口摄入足量饮食，将营养液经胃肠道用口服或通过管饲提供营养的支持方式。n 经口营养几十个世纪以来一直是唯一的选择
2、。n 置管肠内营养只是最近几十年来才被采用并推广。n 营养不良n 营养不良风险营养支持指征F 76ys 25kg BMI:9.5中国住院患者营养不良风险调查 Mal-N (%)（BMI18.5或ALB5 days Total普外12.429.213.226.439.6胸外15.142.09.820.129.9 呼吸20.5 37.95.27.712.9 消化27.246.810.821.932.7 肾内30.043.01.24.65.8 神经内11.337.84.07.311.3 平均18.7 38.68.016.0 24.0 营养不良或营养不良风险的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃
3、造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)肠内营养指征n“When the gut works,and can be used safely,use it”当肠道有功能，且能安全使用时，使用它。n“If the gut works,use it”如果肠道有点作用就要利用它。肠内营养指征n Go back to nature!边吃边补n Try best to use it！边补边漏术前
4、营养支持n 术前肠外营养支持对以下患者 营养状态正常 轻度营养不良患者n 无益却增加感染并发症术前营养支持l严重营养不良lBMI 10 d术前肠外营养支持对以下患者有益术前营养支持术前肠内营养支持绝大部分学者赞成相关研究和证据缺乏必需时可推迟手术10 d术中肠内营养n 维持免疫系统完整性和功能n 屏障完整可防止细菌异位 生物、免疫、化学、粘膜n 生物屏障 大量细菌与微生物n 免疫屏障 胃肠道分泌物含大量抗感染因子 消化液约10L/d（其中1.5L唾液）应保持胃肠道分泌物完整性淋巴、门静脉系统肠道内毒素、细菌易位SIRS、SEPSISMODS肠粘膜屏障障碍Bengmark S(2002),Agg
5、ressive peri-and intraoperative enteral nutrition.ASPEN),Chapter 33,pages 365380术中肠内营养n 肠道饥饿状态（IS）使细胞因子反应增强并促进感染形成n 术前1220h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视n 围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪 术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要 推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用 Bengmark S(2002),Aggressive peri-and intraoperative enteral nutrition.ASPEN),Chapter 33,pages 36
6、5380“Classical”approachNG TubeNG Tube Bowel Sounds&Drainage OutputBowel activity(BM or Bowel sounds)Clear LiquidsFull LiquidsRegular DietDischarge术后早期肠内营养术后早期肠内营养n 术后胃肠道麻痹、营养制剂、营养器械研发。n 上个世纪末才认识到术后胃肠道麻痹主要局限于胃且很大程度上可以预防。n 二十世纪20年代Rehfuss胃十二指肠营养管问世。Andresen就意识到该管不仅可用于术前和围手术期肠内营养而且肠内营养应术后立即供给。Andresen
7、AFR.Ann Surg 1918;67:565566 术后早期肠内营养l术后早期经肠内营养研究较多l降低感染率和缩短住院日l主要目的是“feed”the gutn 术后早期经口肠内营养支持研究较少n 早期补充易消化低渣经口肠内营养 早期可作为PN补充 提供营养同时不增加机体负荷 促进早期过度到正常饮食n 早期经口肠内营养逐步受到重视术后早期肠内营养术后功能性并发症肠内营养胃切除、迷走神经切断、消化道重建Gastrointestinal Motility Diseasen 胃瘫 低动力n 倾倒综合征 高动力食物排空n 食物性质n 内脏感觉、神经、激素、肌肉n 通道肠内营养途径n 经口摄食n 管
8、饲 鼻胃管或十二指肠、空肠管 经皮内窥镜胃造口术（PEG）经皮内窥镜空肠造口术置管（PEJ）手术胃造口术置管 手术空肠造口置管n 采用途径根据医生技术及病人实际情况选择Short-termLong-termPercutaneous tubesBlind or endoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapplicationGastricDuodenal orjejunalGastricGastro-duodenal/jejunalJejunalTrans-nasal tubes肠内营养途径EN管饲途径分类无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管
9、：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔EN管饲途径分类1.微创（内镜下）造口技术n胃造口（含经胃造口空肠置管）n十二指肠造口n空肠造口2.手术造口技术n胃造口n空肠造口n腹腔镜下空肠造口有创置管技术n 容易放置、并发症少、价廉n 短期应用一般不超过30天n 鼻咽部溃疡、炎症、坏死、反流、误吸等 肠内营养途径-鼻饲管经鼻空肠营养置管n 常规盲法 17 2840minn 胃镜下 85100 10minn X线下 90 22minDisario,et al.Gastrointest Endosc.2002;55:901-8张克俭.中华消化内镜杂志.2002;19:53盲视下留置
10、鼻肠管 24h后X线图像48h后X线图像胃镜下留置鼻肠管胃镜下留置鼻肠管PEGPEG操作PEG适应证胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流空肠管胃管PEG术中空肠营养管经皮内镜下胃/肠造口术2001-2005年 266例、其中胸腹部手术史69.55（185/266）病种Cases胃肠肿瘤86食道癌19脑血管疾病18头颈部肿瘤12炎性肠病12急性胰腺炎9放射性肠炎6短肠综合征1其他92置管种类CasesPEG124PEGJ133PED4DPEJ4PEC1汪志明，黎介寿等.第十届全国临床营养支持学术会议.20-23.2006,5置管目的Cases肠内营养支持180胃肠减压44减压+营养33营养+
11、胆汁回输5围手术期应用4顺行灌肠1例数百分率（）严重并发症41.50 胃瘘10.38 包埋综合征31.12 轻微并发症207.52 PEGJ管尖移位103.76 PEGJ管堵塞20.75 PEG管断裂20.75 PEGJ管渗漏10.38 切口感染51.88合 计249.022001-2005年 266例成功7例失败、手术成功率98.6（266/271）经皮内镜下胃/肠造口术经皮内镜下胃/肠造口术l方法简便、可床旁操作l创伤小、并发症少、病人耐受好l费用低廉PEG禁忌症老年病、长期营养不良病人长期气管插管重症病人昏迷意识障碍神经疾患病人上消化道肿瘤或外伤病人胃肠减压PEG禁忌症禁忌症不能将胃壁和
12、腹壁贴近者有凝血障碍者不能使用内窥镜者胃壁有病理改变者腹膜炎推荐意见n鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者 管饲时头部抬高3045可减少吸入性肺炎发生。（C）n腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者 建议术中放置空肠造瘘管。(A)n近端胃肠道的吻合后通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（B）推荐意见n非腹部手术患者若需要接受大于23周的肠内营养 如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）n熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症发生(A)n高吸入性肺炎风险的患者应选择空肠置管技术（C）病例分享 1n 男、34 岁、2006 年10月25日因胃癌
13、根治术后28天反复进食后呕吐15天入院。n 患者2006年9月27日在我院于因胃体癌（T3N1M0）行胃切除食道空肠RouxY吻合术、术后恢复良好、术后11天康复出院。n 出院时病人可以进食半流饮食、15天前无明显诱因下出现进食后呕吐、呕吐物为进食物、无宿食、无苦味；呕吐出现在进食后约15min、症状进行性加重、进食固体和流质均呕吐，近日来饮水也有呕吐，呕吐时伴有腹部不适和腹痛，无心悸、出汗、头晕等不适；近1个月体重下降约5kg。n 曾在当地医院就诊，腹部平片和消化道造影均未见异常，给予抗炎和补液治疗无缓解，遂来我院就诊,门诊拟胃癌术后肠梗阻收入院。起病来，睡眠、食欲可,大小便正常。病例分享
14、1n 既往史、个人史、婚姻家族史均无特殊。n 体检:体温37.4,脉搏80 次/min,血压130/80 mmHg,BMI 17.7kg/m2，神志清，精神差，皮肤弹性差，眼窝无凹陷，巩膜无黄染，心肺无殊。n 腹部正中见陈旧性切口疤痕，腹部平坦，肝脾肋下未触及，无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音35次/min，肛门指检未见异常。病例分享 1n 10月25日白细胞8.7 109/L,中性粒细胞64%n Hb 14g/L,HCT 0.42,血糖4.2 mmol/L。n 尿常规(-);大便常规（）n 本院及外院腹部立卧位Xray检查未见异常。n 诊断？治疗？病例分享 2n 男、61岁、因胃角
15、3cmx2.5cm胃腺癌n 2009年5月26日行远端胃切除D2根治术n 采用吻合器行空肠残胃大弯后壁Billroth II 式结肠前输入袢对胃大弯吻合术n 手术顺利、术中出血200ml、术程4hn 术后病理诊断胃角中分化腺癌II a期（T3N0M0）病例分享2n 患者术后出现梗阻，第4天始有排气，拔除胃管，第5天因呕吐，再次停留胃管。n 术后第8天出现发热、腹胀，予制酸、生长抑素、禁食、营养支持等处理。n 术后保守治疗1月余，仍未见改善，每天胃管引流量在800ml左右，优微显造影示输出袢梗阻。病例分享2病例分享2n 2009年6月29日内镜见：内镜下可以输出袢成角明显，反复进镜后进入输出袢。病人胃镜检查当天感觉腹胀缓解，第二天仍旧出现腹胀和呕吐n 2009年7月2日再次胃镜检查：内镜下可以输出袢成角明显，完全闭合，反复进镜后进入输出袢，退镜后在内镜直视活检钳辅助下将而凯螺旋型鼻空肠营养管送入输出端，远端距吻合口约25cm病例分享2
