1、 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM1Quality Systems Basics质量体系基础质量体系基础 2007年年1月版月版本资料由通用汽车全球采购部门编制，版权为通用汽车所有。该资料的任何部分本资料由通用汽车全球采购部门编制，版权为通用汽车所有。该资料的任何部分，未经通用汽车全球采购部门的书面批准，不得为任何目的，以任何格式和方式，未经通用汽车全球采购部门的
2、书面批准，不得为任何目的，以任何格式和方式进行复制和传播。进行复制和传播。This presentation was developed by General Motors Corporation Worldwide Purchasing.All rights reserved.No part of this material may be reproduced in any form,or by any method,for any purpose,without written permission of General Motors Worldwide Purchasing.Genera
3、l Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM2FAST RESPONSE PROCESS快速反应程序快速反应程序q重大质量事件的沟通和管理重大质量事件的沟通和管理q问题解决问题解决q经验教训经验教训针对质量事件的标准化快速反应流程针对质量事件的标准化快速反应流程:123 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP
4、 REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM3为为准备准备快速反应会议，每天开班时，质量部快速反应会议，每天开班时，质量部必须必须找出找出过去过去2424小时小时发生的发生的重大重大质量事故，包括：质量事故，包括：外部问题：外部问题：-客户关注的问题客户关注的问题(PRRs,客户抱怨，客户电话等客户抱怨，客户电话等)-供应商关注的问题供应商关注的问题 内部问题：内部问题：-验证岗位验证岗位*发现的问题发现的问题-过程分层审核过程分层审核*中发现的问题中发现的问题-停线问题停线问题-其他的内部
5、质量问题其他的内部质量问题(码头审核码头审核,产品遏制行动等产品遏制行动等)一次下线合格率数据一次下线合格率数据(FTQ，First Time Quality)快快 速速 反反 应应 快速反应是这样一个系统：快速反应是这样一个系统：-标准化的标准化的应对重大的内应对重大的内/外部质量问题的外部质量问题的反应流程反应流程-通过例会加强沟通和强化纪律通过例会加强沟通和强化纪律.-用目视化的方法展现重要问题用目视化的方法展现重要问题 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI
6、(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM4快速反应会议快速反应会议：-必须必须每天召开，审核由质量部收集的重大质量问题。该会议每天召开，审核由质量部收集的重大质量问题。该会议最少每天一次。最少每天一次。-它是生产总结回顾会议，应由生产部负责召开，质量部，工它是生产总结回顾会议，应由生产部负责召开，质量部，工程部，设备维修部等给予支持。程部，设备维修部等给予支持。-它是一个沟通会议，不是问题解决会议。该会议可以是它是一个沟通会议，不是问题解决会议。该会议可以是 10-10-2020分钟在生产现场召开的会议。分钟在生产现场召开的会议。在快速
7、反应会议时，管理层在快速反应会议时，管理层必须必须：-如果问题还没有负责人，则指定一个负责人。如果问题还没有负责人，则指定一个负责人。-审核相关的文件。审核相关的文件。-如果问题没有关闭，指定下次汇报时间。如果问题没有关闭，指定下次汇报时间。负责人必须确保能按时完成所有退出标准所要求的项目，将问题解决。负责人必须确保能按时完成所有退出标准所要求的项目，将问题解决。快快 速速 反反 应应 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)R
8、isk ReductEPVLPA VSContamSCM5快快 速速 反反 应应:报报 告告 模模 式式 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM6每个问题都每个问题都必须必须有一个问题解决报告（有一个问题解决报告（Practical Problem Solving Report PPSR）或类似的报告。这个表格会在会议中被回）或类似的报告。这个表格会在会议中被回顾，以汇
9、报问题的整体结构状况，并保持既定的会议时间安排不被顾，以汇报问题的整体结构状况，并保持既定的会议时间安排不被打乱。打乱。希望供应商在早期遏制阶段和针对根本原因采取纠正措施时希望供应商在早期遏制阶段和针对根本原因采取纠正措施时,采用问题解决报告采用问题解决报告PPSR或类似格式进行汇报和更新。或类似格式进行汇报和更新。在开会之前，问题的负责人在开会之前，问题的负责人必须必须将新发生的问题添加到快速反应跟踪将新发生的问题添加到快速反应跟踪板中（如果是供应商的问题，写明其负责人的联系方式）板中（如果是供应商的问题，写明其负责人的联系方式）.如果供应商问题将被汇报那么必须在开会之前通知供应商。如果供应
10、商问题将被汇报那么必须在开会之前通知供应商。快快 速速 反反 应应 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM7 负责人汇报负责人汇报必须必须包括问题解决报告包括问题解决报告PPSR中的更新中的更新:-问题定义，遏制阶段问题定义，遏制阶段-根本原因分析（根本原因分析（5-Why)-短期短期/长期纠正措施长期纠正措施 -验证和经验教训验证和经验教训负责人负责人必须必须负责保证
11、所有的问题解决和退出项目能按时完成。负责保证所有的问题解决和退出项目能按时完成。-更新快速反应跟踪板中相关项目的状态。更新快速反应跟踪板中相关项目的状态。-将有关的更新文件及时发给团队成员或关键的联系人。将有关的更新文件及时发给团队成员或关键的联系人。快快 速速 反反 应应 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM8 快快 速速 反反 应应 跟跟 踪踪 板板 （例）（例）
12、要评估的要点要评估的要点:责任人责任人退出标准退出标准整体状态整体状态为优化目视管理，将这个表格尽可能大的显示在会议区域为优化目视管理，将这个表格尽可能大的显示在会议区域(如：如：4 x 8 可擦写的白板可擦写的白板)黄色或红色的项目状态黄色或红色的项目状态，应标出目标完成时间，应标出目标完成时间 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM9白板两面的结构白板两面的结构:2
13、)4 x 8 x”木板木板.2)48”图表区图表区2)4 x 8 x”有机玻有机玻璃璃未关闭的未关闭的PRR 列表列表 11 x 17 快速反应会议签到表快速反应会议签到表 8 x 11状态图例状态图例 11 x 17(1 or 2 sided)快快 速速 反反 应应 跟跟 踪踪 板板 （例）（例）General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM10(例例)管理层管理层必须必须通
14、过目视的方式来展示质量状态通过目视的方式来展示质量状态 可使用任何形式的目视方法可使用任何形式的目视方法:如日历如日历,图表图表,等等 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM11什么是什么是“问题问题”?所谓所谓问题问题，就是当前状态和客户满意之间的，就是当前状态和客户满意之间的差距差距 问问 题题 解解 决决 General Motors Corporation.Al
15、l rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM12 成长成长n 问题是持续改善的种子！问题是持续改善的种子！n问题是积极的机会！问题是积极的机会！n 没有任何问题则意味着有些错没有任何问题则意味着有些错误已经发生！误已经发生！问问 题题 解解 决决 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JE
16、S)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM13 定定 义义:一个系统化的用来识别、分析和消除现状与现行标准或期望之间一个系统化的用来识别、分析和消除现状与现行标准或期望之间的差距，并预防根本原因再次发生的过程。的差距，并预防根本原因再次发生的过程。ShotgunShotgunBulls-eyeBulls-eye问问 题题 解解 决决散弹枪散弹枪狙击枪狙击枪 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JI
17、T)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM14问题解决的基本原则问题解决的基本原则 抛开先入为主的想法。抛开先入为主的想法。避免对没有数据支持的问题做出反应。避免对没有数据支持的问题做出反应。将问题分解。将问题分解。直接观察问题的发生现象和原因点（直接观察问题的发生现象和原因点（Point of Cause)，而不是通过二，而不是通过二手信息。手信息。适当延迟根本原因分析直至已彻底弄清楚究竟发生了什么。适当延迟根本原因分析直至已彻底弄清楚究竟发生了什么。标准是什么？与应该发生的情况相比，实际究竟发生了什么？标准是什么？与应该发生的情况相比，实际究竟发生了什么？建立原因建立原
18、因/结果间的关系。结果间的关系。不停地问不停地问“为什么？为什么？”直到你通过根本原因分析可以预防问题的再次发直到你通过根本原因分析可以预防问题的再次发生时。生时。General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM15定义问题定义问题选择团队选择团队识别根本原因识别根本原因 实施长期措施实施长期措施 遏制问题遏制问题验证措施的有效性验证措施的有效性 在整个组织内进行教育在整个组织内
19、进行教育和形成制度和形成制度 总结表扬总结表扬&正式解正式解散团队散团队8D 问题解决流程图问题解决流程图D1D7D8D6D5D4D2D3(例例)General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM16选择团队选择团队 建立跨部门，跨学科的问题解决团队。团队成员建立跨部门，跨学科的问题解决团队。团队成员应具备有效解决问题所需的专业技能和权限。应具备有效解决问题所需的专业技能和权限。定
20、义问题定义问题 应包括两部分：应包括两部分：1.1.描述描述客户客户到底说了什么？到底说了什么？2.2.描述描述工程师工程师或或专家专家对问题的意见？对问题的意见？遏制遏制Contain 临时措施（快速解决）以防止问题在客临时措施（快速解决）以防止问题在客户端发生户端发生识别根本原因识别根本原因 列出所有导致问题发生的事情，使用系统性列出所有导致问题发生的事情，使用系统性的方法来识别和验证其中的根本原因的方法来识别和验证其中的根本原因Root cause：实验设计：实验设计DOE,鱼骨刺图法鱼骨刺图法,Drill Deep Analysis,7钻石法钻石法 7 Diamonds(包括蓝卡片包括
21、蓝卡片 Blue Card)等等.General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM17Grasp the Situation掌握实际现状掌握实际现状实际的问题解决流程实际的问题解决流程 问题描述问题描述 描述发生的问题描述发生的问题 问题定义问题定义 -明确定义问题的状态明确定义问题的状态 标准是什么标准是什么 应该怎么样？应该怎么样？现状或差距现状或差距 什么发生了？什么发生了
22、？时间段时间段 问题发生了多长时间？问题发生了多长时间？General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM18流程流程3 3就是原因点就是原因点（Point of Cause)Point of Cause)！观察观察:回到回到2654321 可以看到可以看到问题发生问题发生可以看到可以看到可以看到可以看到看不到看不到开始开始紧紧抓住紧紧抓住问题发生问题发生的状态的状态调查方向调查方
23、向产品流向产品流向看不到看不到问题发生问题发生可以看到可以看到实际的问题解决流程实际的问题解决流程 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM197 Diamond Process 7 钻石法钻石法负责人负责人生产部门生产部门1 1 生产部门生产部门 2 2生产部门生产部门 3 3相关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质量供应商质量/供供应商应商 4 4过程过程是否正确是
24、否正确?工具工具/刀具刀具是否正确是否正确零件零件是否正确是否正确零件零件质量质量?是否需要开发支持是否需要开发支持?问题已被定义问题已被定义 开始调查开始调查负责人负责人 车辆组装工艺车辆组装工艺 5 设计开发设计开发 6Statistical Engineering统计工程统计工程 7工艺更改工艺更改是否解决问题？是否解决问题？产品更改产品更改是否需要是否需要?极端复杂问题极端复杂问题是是是否否不确定(例例)General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(
25、JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM20钻石法钻石法 1 4 1 4 步步用来判断生产是否严格按照设计内容在运行。用来判断生产是否严格按照设计内容在运行。钻石法钻石法1-41-4步评价过程的稳定性步评价过程的稳定性.一旦问题已被定义，第一反应即立即执行一旦问题已被定义，第一反应即立即执行1-41-4步步.应该在发现问题的区域进行初步调查。应该在发现问题的区域进行初步调查。如果调查发现问题的原因在上游，应在上游也展开调查工作。如果调查发现问题的原因在上游，应在上游也展开调查工作。如果制造过程完全按照设计进行而问题仍然存在时，应使用统计工程如果制造过程
26、完全按照设计进行而问题仍然存在时，应使用统计工程的方法帮助分析问题。的方法帮助分析问题。General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM21 1 过过 程程 是是 否否 正正 确确 是否张贴了正确的操作指导书是否张贴了正确的操作指导书?是否执行了标准化操作是否执行了标准化操作?（如适用）是否符合相关加工文件，如图纸等（如适用）是否符合相关加工文件，如图纸等?是否按照规定的要求和频
27、次使用检具进行检查是否按照规定的要求和频次使用检具进行检查?不同班次的生产操作是否一致不同班次的生产操作是否一致?操作员是否理解产品标准的内容操作员是否理解产品标准的内容?操作员是否固定？是否有很多轮岗员工操作员是否固定？是否有很多轮岗员工?操作员是否经过正确的培训操作员是否经过正确的培训?目视辅助工具（样件，图片等）是否正确目视辅助工具（样件，图片等）是否正确?操作员是否了解其工位的质量要点操作员是否了解其工位的质量要点?操作员是否知道当问题发生时操作员是否知道当问题发生时,如何沟通以得到如何沟通以得到帮助帮助?以下原因是否会导致问题的发生以下原因是否会导致问题的发生?生产部门生产部门 2生
28、产部门生产部门3相关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质量供应商质量/供应商供应商 4过程过程是否正确是否正确?工具工具/刀具刀具是否正确？是否正确？零件零件是否正确？是否正确？零件零件质量质量?生产部门生产部门进行纠正进行纠正(例例)General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM22 （所有班次）是否使用正确的工具和夹具（所有班次）是否使用正确的工具和夹具?工具是否按照规定
29、要求设定工具是否按照规定要求设定?工具是否经过校验工具是否经过校验?不同的班次是否使用相同的工具不同的班次是否使用相同的工具?工具是否磨损工具是否磨损?工具和夹具是否具有防护装置以防损坏工具和夹具是否具有防护装置以防损坏?工位是否有防错装置工位是否有防错装置?工具或防错装置是否有效工具或防错装置是否有效?工位布局是否有利于操作员操作工位布局是否有利于操作员操作?预防性维护是否按时完成预防性维护是否按时完成?(?(检查记录检查记录)工具的功能是否正确工具的功能是否正确?2 工工 具具 是是 否否 正正 确确以下原因是否会导致问题的发生以下原因是否会导致问题的发生?(例例)生产部门生产部门 1生产
30、部门生产部门3相关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质量供应商质量/供应商供应商 4过程过程是否正确是否正确?工具工具/刀具刀具是否正确？是否正确？零件零件是否正确？是否正确？零件零件质量质量?生产部门生产部门进行纠正进行纠正 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM23 零件的流动路线是否正确零件的流动路线是否正确?是否使用正确的零件是否使用正确的零件?零件存放位置是
31、否正确零件存放位置是否正确?料盒上的零件号与存放位置标识是否一致料盒上的零件号与存放位置标识是否一致?是否需要防错是否需要防错?现有防错装置是否正常工作现有防错装置是否正常工作?3 零零 件件 是是 否否 正正 确确(例例)以下原因是否会导致问题的发生以下原因是否会导致问题的发生?生产部门生产部门 2生产部门生产部门1相关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质量供应商质量/供应商供应商 4过程过程是否正确是否正确?工具工具/刀具刀具是否正确？是否正确？零件零件是否正确？是否正确？零件零件质量质量?生产部门生产部门进行纠正进行纠正 General Motors Corporation.All r
32、ights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM24质量部门负责确认零件是否发生变化以质量部门负责确认零件是否发生变化以及零件的整体质量水平及零件的整体质量水平:供应商质量数据供应商质量数据CMMCMM三座标测量三座标测量工装夹具检查工装夹具检查单个零件目检单个零件目检批次零件目检批次零件目检如果发现零件质量（不符合规范）是导致问题发如果发现零件质量（不符合规范）是导致问题发生的根本原因，那么质量部门应将问题通知生产生的根本原因，那么质量部门
33、应将问题通知生产部门及供应商，并与生产部门或供应商一起验证部门及供应商，并与生产部门或供应商一起验证纠正措施是否有效。纠正措施是否有效。4 零零 件件 质质 量量(例例)生产部门生产部门 2生产部门生产部门1相关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质量供应商质量/供应商供应商 4过程过程是否正确是否正确?工具工具/刀具刀具是否正确？是否正确？零件零件是否正确？是否正确？零件零件质量质量?生产部门生产部门 3 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JE
34、S)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM25Problem Analysis(where defect was found)Problem Analysis(upstream operation,if applicable)1234Standardized Work Followed?Correct Tools/Fixtures/Error Proofing?Correct Parts?Parts in spec?YesNoCompleted by _ Date _Return to the Quality DepartmentCountermeasure
35、 _1234Standardized Work Followed?Correct Tools/Fixtures/Error Proofing?Correct Parts?Parts in spec?YesNoCompleted by _ Date _Countermeasure _Assigned to _ Date _Return to the Quality DepartmentProblem Description:_Card#_COUNTERMEASURE CARDDate:_ Initiated by:_Dept:_ Phone:_Part Name _ Part#_Model _
36、Unit#_Additional Information:_Referred by Quality Systems ManagerReferred to:_(SQA or SQE,4)Referred to:_(Quality Engineer,5A)Referred to:_(Red X,5B)Referred to:_(Engineering,6)Referred to:_(other)(蓝卡片蓝卡片举例举例)使用蓝卡片以帮助执行和记录7钻石法步骤 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307F
37、R&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM26实际的问题解决表格实际的问题解决表格 问题定义问题定义 直接原因直接原因 原因原因 原因原因 原因原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?根本原因根本原因对策对策跟踪跟踪PoC确定原因点确定原因点问题的问题的初始描述初始描述(例例)General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPV
38、LPA VSContamSCM27实际的问题解决表格实际的问题解决表格 背面背面(例例)问题定义问题定义 直接原因直接原因 原因原因 原因原因 原因原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?根本原因根本原因对策对策跟踪跟踪PoC确定原因点确定原因点问题的问题的初始描述初始描述 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM28流程图流程图鱼骨刺图鱼骨刺图柏拉图柏拉图直方图直方
39、图5 Whys运行图运行图离散图离散图控制图控制图图片图片ProblemProblemRoot CauseWhyWhyWhyWhyWhy问问 题题 解解 决决 工工 具具(例例)General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM29练练 习习角角 色色 扮扮 演演5 各为什么提问提问与回答各为什么提问提问与回答请请 两两 位位 自自 愿愿 者！者！当一个原因被发现时，不停地问当一个
40、原因被发现时，不停地问“为什么为什么”知道找到知道找到真真正的根本原因正的根本原因(5 Whys)。实实 际际 的的 问问 题题 解解 决决 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM305 why 问问 题题 解解 决决 工工 具具原因原因调查调查 Why 为什么机器停止工作了？为什么机器停止工作了？机器的一个保险丝烧了。机器的一个保险丝烧了。Why 为什么保险丝烧了？为
41、什么保险丝烧了？电路过载。电路过载。Why 为什么电路过载？为什么电路过载？轴承损坏并抱死。轴承损坏并抱死。Why 为什么轴承损坏为什么轴承损坏?轴承的润滑油不足。轴承的润滑油不足。Why 为什么轴承润滑油不足为什么轴承润滑油不足?机器的机油泵没有提供足够的机油。机器的机油泵没有提供足够的机油。Why 为什么油泵不能提供足够的机油为什么油泵不能提供足够的机油?油泵进口被金属屑堵住。油泵进口被金属屑堵住。Why 为什么油泵进口被金属屑堵住为什么油泵进口被金属屑堵住?油泵进口没有过滤器。油泵进口没有过滤器。Why 为什么油泵的进口没有过滤器？为什么油泵的进口没有过滤器？油泵的设计没有过滤器。油泵的
42、设计没有过滤器。(例例)General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM31Drill Deep Analysis 深入分析工作表深入分析工作表(例例)General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk Reduct
43、EPVLPA VSContamSCM32跟踪和检查跟踪和检查 确保对策措施在使用中。确保对策措施在使用中。验证有效性。验证有效性。建立起验证过程的时间段（持续时间建立起验证过程的时间段（持续时间/日期）日期）确定谁负责跟踪。确定谁负责跟踪。建立标准化的流程或方法。建立标准化的流程或方法。从遏制工作中取消多余的内容。从遏制工作中取消多余的内容。MARCH问问 题题 解解 决决 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk Re
44、ductEPVLPA VSContamSCM33制制 度度 化化(Drill Wide 横横 向向 展展 开开)识别出哪些类似的产品或过程可能或已经发生同样的失效模式。识别出哪些类似的产品或过程可能或已经发生同样的失效模式。将问题解决报告发送到其他有类似潜在问题的部门将问题解决报告发送到其他有类似潜在问题的部门/工厂。工厂。在整个组织内贯彻实施解决方案。在整个组织内贯彻实施解决方案。更新相关的文件：更新相关的文件：PFMEA 潜在过程失效模式分析潜在过程失效模式分析 Control Plan 控制计划控制计划 Error Proofing Verification*防错验证防错验证 Stand
45、ardized Work Instructions*标准化操作指导书标准化操作指导书 Operator Instructions*操作员指导书操作员指导书 Lessons Learned*经验教训经验教训 通过通过过程分层审核过程分层审核*来来验证系统是否始终如一的在运作验证系统是否始终如一的在运作。General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM34Drill Wide Mat
46、rix 横横 向向 展展 开开 矩矩 阵阵 Drill Wide 横向展开横向展开 用来分析整个系统发生失效的可能性，以及纠正措施用来分析整个系统发生失效的可能性，以及纠正措施是否包括了所有是否包括了所有GMGM零件，制造过程和其他工厂。零件，制造过程和其他工厂。（例）（例）General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM35长期纠正措施长期纠正措施 制定并实施长期的纠正措施以彻
47、底解决问制定并实施长期的纠正措施以彻底解决问题。长期意味着题。长期意味着永远永远，即问题，即问题永远不会永远不会再次发生。再次发生。验证措施是否有效验证措施是否有效 应对以下应对以下4 4方面进行验证：根本原因，方面进行验证：根本原因，临时措施，长期措施，问题的预防。验证已实施的措施是否将临时措施，长期措施，问题的预防。验证已实施的措施是否将问题彻底消除（短期措施，长期措施，即其它类似的流程），问题彻底消除（短期措施，长期措施，即其它类似的流程），并且不会产生其它的问题。并且不会产生其它的问题。预防问题重复发生（制度化）预防问题重复发生（制度化）预防问题重复发生意味预防问题重复发生意味着防止那
48、些导致问题发生的变化出现，即零件，过程和系统的着防止那些导致问题发生的变化出现，即零件，过程和系统的变化。变化。预防应涵盖所有类似和相关的过程，设计和系统。预防应涵盖所有类似和相关的过程，设计和系统。团队庆祝团队庆祝 应认可和表扬团队及团队每位成员的努力和贡献。应认可和表扬团队及团队每位成员的努力和贡献。General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM36实实 际际 的的 问问
49、题题 解解 决决 没有问题解决意味着没有改进。没有问题解决意味着没有改进。鼓励发现和解决问题。鼓励发现和解决问题。提供必需的培训和资源。提供必需的培训和资源。要有耐心。要有耐心。培养问题解决能手。培养问题解决能手。经理应当提出问题，而不是答案。经理应当提出问题，而不是答案。基于客观事实而基于客观事实而不是不是主观意见来作出决定，实事求是。主观意见来作出决定，实事求是。通过团队合作来解决问题。通过团队合作来解决问题。General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI
50、(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM37Lesson Learned经经 验验 教教 训训利用成功利用成功减少错误减少错误 General Motors Corporation.All rights reserved.QSB WORKSHOP REV.012307FR&PSNCMWPOSWI(SOS)OI(JES)SOT(JIT)Risk ReductEPVLPA VSContamSCM38经经 验验 教教 训训经验教训系统经验教训系统：建立获取信息的流程，对所有操作建立获取信息的流程，对所有操作/流程的持续改进提供支持。流程的持续改进提供支持。
