1、美国社区高血压管理临床实践美国社区高血压管理临床实践指南解读指南解读周子华华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科1.简介2.流行病学3.黑人(非裔)患者的特殊问题4.高血压的定义是什么？5.高血压的分类有哪些？6.高血压的病因7.高血压的诊断8.患者评估 9.体格检查10.辅助检查11.高血压治疗目标12.高血压的非药物治疗13.高血压药物治疗14.对不同降压药物分类的简要评价15.难治性高血压的治疗概况美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）于2013.12.17发布，比JNC8提前一天；内容精炼，全文仅13页；包括以下15个方面的内容：1简介 大约三分之一的成人患高血压,高血压
2、是最常见的慢性病。多数高血压患者伴有其他危险因素，如血脂异常、血糖异常、早发心血管病家族史、肥胖和吸烟。高血压患者中血压控制良好的不足一半。2.流行病学血压水平与心血管事件、卒中和肾病风险密切相关。血压在115/75 mmHg左右风险最小。在115/75 mmHg以上，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，心血管和卒中风险加倍。高血压发病率高和两种现象有关：老龄化和肥胖增加。某些地区，盐摄入过多也是重要原因。风险和收缩压升高相关,收缩压高是老年人心血管和卒中事件和肾病进展的主要危险因素。50或60岁之后，舒张压可能会下降，但收缩压一直升高，随年龄增长收缩压升高而舒张压下降反映了动
3、脉硬化进展。4高血压如何定义?大多数指南推荐高血压的诊断标准为收缩压140 mm Hg或舒张压90 mm Hg，或两者都有，并重复测量证实。收缩压特别重要，是多数患者的诊断基础。这个标准适用于所有18岁以上的成人，目前认为对于80岁或更老的患者150 mm Hg也可接受。这些定义基于主要临床试验的结果，表明血压降至本水平的益处。尽管理想血压是115/75 mm Hg，但没有证据支持将高血压控制到个水平有获益。对于较年轻者（18至55岁），没有足够的证据表明将高血压定义到140/90 mm Hg以下的水平（例如130/80 mm Hg）和更积极控制血压有益。因此指南往往对所有人（不超过80岁）都
4、应用140/90 mm Hg的标准。不过医生可以考虑对于治疗耐受良好的年轻人控制到更低的目标值。有些指南推荐糖尿病或慢性肾病患者130/80 mm Hg的诊断值。然而，临床益处并不明确，因此这些患者应控制在32 cm者应用更宽的袖带）。初次检查，应测量双上臂血压；如果有差异，今后应测量高的一侧。测量血压应避免憋尿；患者坐位时应背部受支撑，双腿不交叉5分钟；测量血压的手臂应和心脏在同一水平，手臂置于桌子上。最好测量2次，间隔1至2分钟，应用平均值。测量立位血压（常在站立1分钟和3分钟后）可检查姿势的影响，特别是对于老年人。7.高血压的诊断一般来说，高血压的诊断需要另一次就诊的证实，通常和首次测量
5、间隔1至4周。但如果首次血压非常高（例如收缩压180 mm Hg）或不能复诊，在首次发现高血压即可诊断并开始治疗。对于测量血压经验不足的卫生工作者，必须给予适当的培训来掌握这种重要的技术。有些患者诊室血压升高但其他情况下正常。这常被称为白大衣高血压。如果怀疑这种情况，考虑取得家庭血压数据（见后）来明确。另一个方法是应用动态血压监测。家庭血压测量有益。电子血压计更简易，可能比传统血压计更可靠。超过5到7天血压的平均值可以指导诊断和治疗决策。BEAConfidential.|98.评估患者通常，高血压仅是多种心血管危险因素之一。开始治疗高血压前，应该对患者进行更细致地评估，主要包括：个人史、体格检
6、查和辅助检查。病 史u询问先前的心血管事件，它们常提示将来的风险增加，可以影响高血压药物选择，需要更积极治疗全部心血管危险因素。还要询问患者先前是否有被告知有高血压，以及对曾经用药的反应。重要的既往史包括：I卒中或TIA或痴呆。为什么重要？药物类型首选ARB或ACEI、CCB和利尿剂，以及他汀和抗血小板药物。II冠心病，包括心肌梗死、心绞痛和冠脉血运重建。为什么重要？首选beta阻滞剂、ACEI或ARB、他汀和抗血小板药物（阿司匹林）。BEAConfidential.|10III心力衰竭或提示左心室功能不全的症状（气短、水肿）。为什么重要？首选ARB或ACEI、beta阻滞剂、利尿剂和螺内酯。
7、对于收缩期心力衰竭有些药物要避免，如非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、diltiazem）。IV慢性肾病。为什么重要？首选ACEI或ARB（两者不能同时处方）、他汀和利尿剂（如果GFR 102 cm或女性88 cm风险高。心力衰竭体征，其诊断对降压药选择有很大影响。注意左心室肥厚、颈静脉扩张、肺部罗音、肝脏增大，和外周水肿。神经系统检查，可能会发现既往卒中的体征，从而影响治疗选择。眼：尽量检查眼底，有无高血压或糖尿病改变，以及眼周的检查如黄色素 -破，吗 瘤。脉搏：检查脉率重要；如果脉搏减弱或消失，提示外周动脉病。BEAConfidential.|138.患者评估辅助检查血液检查：主要包括：电解质
8、（钾升高提示肾病，特别是肌酐升高时；降低提示醛固酮过多）、血糖血脂（血糖升高应查糖化血红蛋白）、血清肌酐和血尿素氮、血红蛋白/红细胞压积（有助于发现高血压和心血管疾病外的问题，如镰刀细胞贫血和慢性肾病贫血）、肝功能检查（有些降压药可能影响肝功能，肥胖患者可能患脂肪肝）尿液检查：白蛋白尿（与心血管事件增加有关）、红白细胞（阳性提示尿路感染、肾结石或其他严重泌尿系疾病，包括膀胱肿瘤）心电图，有助于发现：继往的心肌梗死或左心房和左心室肥厚（靶器官损害表现，提示需要严格控制血压）；发现心律失常，如心房颤动（提示选用某些药物）或心脏阻滞（某些药物可能禁忌，如beta阻滞剂、减慢心率的CCB）。超声心动图
9、：有助于诊断左心室肥厚，对于怀疑心力衰竭的病人可以检查射血分数，然而并非高血压患者的常规检查。9.治疗总目标I治疗目标是控制高血压，处理所有心血管疾病危险因素，包括血脂异常、糖耐量异常或糖尿病、肥胖和吸烟。II对于高血压，收缩压治疗目标通常为140 mmHg，舒张压90 mmHg。过去，指南推荐糖尿病、慢性肾病和冠心病目标值130/80 mm Hg，然而缺乏证据，因此140/90 mmHg应该作为通用标准，不过目前有些专家仍然认为慢性肾病合并白蛋白尿的患者目标值应130/80 mmHg。III140/90 mmHg的目标值有无例外？有些临床试验提示80岁或更长者，收缩压150 mmHg有很强的
10、心血管和卒中防护作用，因此对于这个年龄组推荐血压目标值150/90 mmHg。几乎没有什么关于50岁以下患者高血压目标值的临床证据。这个年龄组舒张压可能很重要，因此应优先考虑降至90 mmHg。另外，对于年轻人可能应该降得更低（例如140/90 mmHg的患者应开始药物治疗。u对于高血压2期的患者，应在诊断后立刻开始药物治疗，通常联合应用2种药物，而不等待生活方式改变的效果。u对于80岁以上的患者，建议开始治疗的阈值是150/90 mmHg，目标是此水平以下，但如合并慢性肾病或糖尿病者应考虑140/90 mmHg。治疗计划：治疗计划：u大部分病人控制血压需要一种以上的药物。u一般间隔2-3周加
11、量或增加新药，频度根据医生判断可调整；一般起始剂量至少是最大量的半量，这样之后最多需要调整一次剂量。无论应用1种、2种还是3种药物，通常可以在6到8周之内达标。u如治疗前的血压比目标水平高20/10mmHg以上，考虑以2种药起始。BEAConfidential.|18 药物选择：药物选择：u根据患者的年龄、种族和其他临床特点考虑（表A）。u还要根据其他高血压相关的临床情况考虑（如糖尿病和冠心病）（表B）。妊娠也影响选择。u由于依从性的原因，每日一次的长效药物优于短效药物，联用2种降压药时，复方制剂可简化治疗。每日一次的药物可以在一天的任何时间服用，多数在早晨或晚上睡觉前。如果需要多次用药，可以
12、早晚分开服用。u药物的选择需进一步考虑方便获得和价廉。多数情况下，必须选择医保的药物。u对于单纯高血压的患者推荐的药物选择见表I（第一部分），对于有重要合并症的高血压患者见表I（第二部分）。BEAConfidential.|1911.高血压的药物治疗BEAConfidential.|20 每天每天剂量剂量较低剂量较低剂量常用剂量常用剂量钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂非二氢吡啶类药物非二氢吡啶类药物地尔硫卓地尔硫卓120120240-360240-360维拉帕米维拉帕米120120240-360240-360二氢吡啶类药物二氢吡啶类药物氨氯地平氨氯地平2.52.5510510非洛地平非洛地平2.52.
13、5511511依拉地平依拉地平2.52.5（bid)512(bid)512(bid)硝苯地平硝苯地平303030-9030-90尼群地平尼群地平10102020RASRAS系统阻滞药系统阻滞药ACEIACEI类药物类药物贝那普利贝那普利5 510-4010-40卡托普利卡托普利12.5 bid12.5 bid50-100 bid50-100 bid依那普利依那普利5 510-4010-40福辛普利福辛普利101010-4010-40赖诺普利赖诺普利5 510-4010-40培哚普利培哚普利4 44-84-8喹那普利喹那普利5 510-4010-40雷米普利雷米普利2.52.55-105-10群
14、多普利群多普利1-21-22-82-8ARBARB类药物类药物阿齐沙坦阿齐沙坦40408080坎地沙坦坎地沙坦4 48-328-32依普沙坦依普沙坦400400600-800600-800厄贝沙坦厄贝沙坦150150150-300150-300氯沙坦氯沙坦505050-10050-100奥美沙坦奥美沙坦101020-4020-40替米沙坦替米沙坦404040-8040-80缬沙坦缬沙坦808080-32080-320直接肾素抑制剂直接肾素抑制剂阿利吉仑阿利吉仑7575150-300150-300利尿药利尿药噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪苄氟噻嗪5 51010氯噻酮氯噻酮12.512.512.
15、5-2512.5-25氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.512.512.5-5012.5-50吲达帕胺吲达帕胺1.251.252.52.5袢利尿剂袢利尿剂布美他尼布美他尼0.50.51 1呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸（呋塞米）（呋塞米）20 bid20 bid40 bid40 bid托拉塞米托拉塞米 5 51010保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利阿米洛利5 55-105-10依普利酮依普利酮252550-10050-100安体舒通安体舒通12.512.525-5025-50氨苯蝶啶氨苯蝶啶100100100100受体阻滞剂受体阻滞剂醋丁洛尔醋丁洛尔200200200-400200-400阿替洛尔阿替洛尔2525100
16、100比索洛尔比索洛尔5 55-105-10卡维地洛卡维地洛3.125 bid3.125 bid 6.25-25 bid6.25-25 bid拉贝洛尔拉贝洛尔100 bid100 bid100-300 bid100-300 bid琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔 252550-10050-100酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔 25 bid25 bid50-100 bid50-100 bid纳多洛尔纳多洛尔202040-8040-80奈比洛尔奈比洛尔2.52.55-105-10普萘洛尔普萘洛尔40 bid40 bid40-160 bid40-160 bid肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂多沙唑嗪多
17、沙唑嗪1 11-21-2哌唑嗪哌唑嗪1 bid1 bid15 bid15 bid特拉唑嗪特拉唑嗪1 11-21-2血管扩张剂、中枢性血管扩张剂、中枢性受体激动剂、肾上腺受体激动剂、肾上腺素能神经元阻断性高血压药素能神经元阻断性高血压药血管扩张剂血管扩张剂肼苯哒嗪肼苯哒嗪10 bid10 bid25-100 bid25-100 bid米诺地尔米诺地尔2.52.55-105-10中枢性中枢性受体激动剂受体激动剂可乐定可乐定0.1 bid0.1 bid0.1-0.2 bid0.1-0.2 bid可乐定贴剂可乐定贴剂TTS-1TTS-1，一周，一周一次一次TTS-1,2,or TTS-1,2,or 3
18、,3,一周一次一周一次甲基多巴甲基多巴125 bid125 bid250-500 bid250-500 bid肾上腺素能神经元阻断性高血压药肾上腺素能神经元阻断性高血压药利血平利血平0.10.10.1-0.250.1-0.25注：除非特殊标注，以上剂量均为一天使用剂注：除非特殊标注，以上剂量均为一天使用剂量量常用药物药物分类概述血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）ACEI耐受性良好。主要副作用是咳嗽（女性和亚裔非裔多见），血管水肿是少见但严重的副作用，可危及气道功能，黑人常见。可以使血清肌酐升高达30%，但是可逆性变化，没有危害。当ACEI与利尿剂合用导致血压过度
19、降低时，肌酐可能升幅更高，但也是可逆的，可能需要降低一种或两种药物的剂量。如果肌酐水平过度升高，可能是因为合并应用了NSAID或存在肾动脉狭窄。ACEI相关的副作用通常与剂量无关，但高钾血症多见于高剂量。可改善心力衰竭、心肌梗死后、左心室收缩功能异常，以及糖尿病和非糖尿病慢性肾病患者的预后。ACEI单药治疗时白人比黑人更有效，当联合应用CCB或利尿剂时各种族效果相同不能联用ACEI和ARB，虽它们对肾病都有益，但联用可能对肾功能有害。当开始应用ACEI治疗时，对于已经应用利尿剂的或盐摄入极低的或脱水（例如炎热环境工作或腹泻）的患者有低血压的风险。对于服利尿剂的患者，开始应用ACEI前停用一次有
20、助于减少这种突然的血压反应。妊娠禁忌应用ACEI，特别是在妊娠中晚期，它们可以影响胎儿正常发育。BEAConfidential.|22 血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂ARB耐受性良好。不导致咳嗽，血管水肿罕见，ARB增加血清肌酐水平与ACEI一样，通常是可逆和无害的。没有剂量依赖的副作用，可以用中等甚至高剂量起始。像ACEI一样，它们往往在白人和亚裔中比黑人效果好，但和CCB或利尿剂联用时，在所有民族中效果一样。不要联合应用ARB和ACEI；它们都对肾病有益，但联合应用对肾脏事件有不利影响。当应用利尿剂的患者开始应用ARB时，可以停用一次利尿剂以防血压骤降。妊娠禁忌应用ARB，特别是
21、妊娠中晚期，它们可以影响胎儿正常发育。BEAConfidential.|23药物分类概述药物分类概述噻嗪和噻嗪样利尿剂噻嗪和噻嗪样利尿剂通过增加肾脏排钠及一定的扩血管作用而发挥效果。临床获益（减少卒中和严重心血管事件）证据最多的药物有氯噻酮、吲达帕胺和氢氯噻嗪，前两种证据最强。相同剂量的氯噻酮降压作用强于氢氯噻嗪，作用时间更长。主要不良反应是代谢异常（低钾血症、高血糖和高尿酸血症）。降低这些问题的方法包括应用小剂量（如氢氯噻嗪或氯噻酮12.5 mg或25 mg）或利尿剂联合ACEI或ARB，后者可以降低这些代谢变化。利尿剂与保钾药合用也能防止低钾血症。利尿剂和ACEI或ARB联用降压效果最好，
22、不过它们和CCB联用也有效。注意：噻嗪类加beta阻滞剂也是降血压的有效组合，但是由于两类药物都增加血糖水平，这种联合对于有发生糖尿病风险的患者要谨慎。BEAConfidential.|24药物分类概述钙拮抗剂钙拮抗剂有两大类CCB：二氢吡啶类，通过扩张动脉发挥作用；非二氢吡啶类，扩张动脉作用较轻但同时降低心率和收缩力。本类药物降压使用经验多在二氢吡啶类，如氨氯地平和硝苯地平，在高血压临床试验中显示可改善心血管和卒中预后。主要副作用是外周水肿，大剂量时更显著，联合应用ACEI或ARB可减轻。心力衰竭患者不推荐非二氢吡啶类CCB，氨氯地平似乎对于规范治疗（包含ACEI）的心力衰竭病人是安全的。因
23、为非二氢吡啶类，可以减慢心率，有时可首选用于心率快和心房颤动不能耐受beta阻滞剂的患者控制心室率。非二氢吡啶类也可减少蛋白尿。CCB降压作用强，特别是和ACEI或ARB联合使用时。二氢吡啶类可安全与beta阻滞剂联用，非二氢吡啶类则不然。药物分类概述betabeta阻滞剂阻滞剂beta阻滞剂减少心排血量和减少肾素释放。对于心肌梗死史和心力衰竭的病人显著改善预后作用，对于心绞痛治疗有效。对黑人比对其他种族降压作用弱。预防卒中或心血管事件的作用可能弱于其他主要的降压药，但它们对于心肌梗死或心力衰竭的病人是优选的药物。多数对糖代谢有不利影响，不推荐用于有糖尿病风险的患者，尤其是与利尿剂联用。还可能
24、对易感患者导致心脏阻滞。主要副作用有性功能下降，疲劳，活动耐力下降。alpha和beta双重阻滞剂，拉贝洛儿拉贝洛儿，静脉制剂广泛用于高血压急症（hypertensive emergencies），口服制剂也可用于妊娠和哺乳女性的高血压治疗。BEAConfidential.|26a a肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂临床预后的获益不明确，较少作为一线选择，可以与利尿剂、beta阻滞剂和ACEI等联合用于难治性高血压的治疗。为了发挥最大效果，应该与利尿剂联合使用。Alpha阻滞剂对血糖和血脂有一定益处，可以抵消利尿剂的一些代谢不良反应。可用于治疗良性前列腺肥大，因此可用于合并本病的老年高血压
25、患者。中枢作用药物中枢作用药物本类药物中最主要是可乐定和alpha甲基多巴，主要通过降低中枢神经系统的交感输出而发挥作用。本类药物对多数人有降压效果。副作用有嗜睡、口干，从而减少了其应用。可乐定皮肤贴剂比口服剂副作用少。有些国家，甲基多巴广泛用于妊娠高血压的治疗。BEAConfidential.|27药物分类概述直接血管扩张剂直接血管扩张剂主要包括肼苯哒嗪和米诺地尔，常导致液体潴留和心动过速，当与利尿剂和beta阻滞剂或抗交感药物联用时效果最好。因此，本类药物常仅用作难治性高血压4线药物或较后考虑的降压药物。盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯最常用，近来已经成为心力衰竭的标准治疗药
26、物，治疗难治性高血压的经验局限于螺内酯。依普利酮是一种较新型的药物，且耐受性较好。对于难治性高血压在标准3药方案（ACEI或ARB/CCB/利尿剂）基础上加用本类药物有效。其原因可能是醛固酮过多会导致难治性高血压。乳腺发育（男性和女性都可出现乳房肿痛）和性功能障碍等副作用常见。螺内酯小剂量应用（每天不超过25 mg）或应用选择性更高的依普利酮可减少副作用。本类药物还可引起高血钾，特别是肾功能下降患者与ACEI或ARB合用时。eGFR 50时慎用。特别是与ACEI或ARB联用时，治疗第一个月应监测血钾，之后每3-6个月监测。BEAConfidential.|28药物分类概述通过前述单药或多药足量
27、联合治疗，可以控制80%的患者。如没有控制需通过家庭血压或动态血压监测确认。应用3药联合未控制的患者，加用盐皮质激素拮抗剂如螺内酯、beta阻滞剂、中枢作用药物、alpha阻滞剂或直接血管扩张剂常有作用。如果血压仍未控制一定要确认患者对治疗的依从性。检查患者有无应用干扰血压控制的药物。例如：NSAIDs、感冒药和一些抗抑郁药。另外询问饮食情况：有些病人的血压对于盐摄入过多等因素特别敏感。如果上述情况均无，考虑继发性高血压。13.难治性高血压的治疗前述治疗无效、先前控制良好的血压失去控制，或发生高血压急症应考虑继发性高血压。慢性肾病：这种高血压的常见继发病因应该在初始检查（如：化验肌酐）时发现。
28、这样的病人需要肾脏病专家会诊。醛固酮过多：初始检查时提示低血钾，也可以血钾正常。3种药物不能控制的高血压患者中大约20%有醛固酮过多表现。睡眠呼吸暂停：常见于肥胖患者。并非所有睡眠呼吸暂停患者患有高血压，但两者间有明确的关联。通常病史提示睡眠打鼾及白天困倦。确诊需要睡眠实验室检查。其他常见继发性病因如肾动脉狭窄或主动脉缩窄。BEAConfidential.|30继发性高血压特点该指南的重点是针对社区医生和初级保健医生，比较简单实用便于社区医生操作；血压分期非常简化、评估内容很简单、治疗目标也相对单一；药物治疗细化，包括药物治疗基本策略、药物选择、服用方式和各类药物的注意事项等；难治性高血压主张首先是药物调整，继发性高血压的筛查放在次要地位，毕竟社区医生进行继发性高血压筛查存在难度。
