1、血小板输注的临床应用血小板输注的临床应用苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所江苏省血液研究所 阮长耿阮长耿第1页，共39页。第2页，共39页。TXA2 ADP纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶 PF4 -TGPDGF纤维蛋白纤维蛋白PGI2聚集聚集释放释放粘附粘附 v WFECSE第3页，共39页。活化活化 聚集聚集粘附粘附第4页，共39页。XaXaVIIaVIIa组织因子组织因子CaCa2 2+XIaXIaX XIXIXXIIIaXIIIaXIXIXIIXIIXIIaXIIa可溶性可溶性纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块XaXaVaVaPLPLC
2、aCa2+2+VIIVII凝血酶凝血酶IIaIIaIXaIXaVIIIaVIIIaCaCa2+2+PLPL内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径第5页，共39页。第6页，共39页。血小板减少有显著出血的患者血小板减少有显著出血的患者 血小板功能缺陷有显著出血的患者血小板功能缺陷有显著出血的患者 第7页，共39页。预防预防“triggertrigger”剂量剂量 治疗治疗免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血，恶性血液病再生障碍性贫血，恶性血液病恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，
3、造血干细胞移植时的无髓期无髓期第8页，共39页。预防预防“triggertrigger”剂量剂量 第9页，共39页。应综合患者的血小板计数、个体差异和临床表现来决定应综合患者的血小板计数、个体差异和临床表现来决定若有导致血小板消耗或破坏增加因素如感染、脾脏大、若有导致血小板消耗或破坏增加因素如感染、脾脏大、DICDIC、化疗、放疗，预防性、化疗、放疗，预防性血小板输注的血小板计数标准定为血小板输注的血小板计数标准定为2020109/L109/L若患者病情较稳定，预防性血小板输注标准可定为若患者病情较稳定，预防性血小板输注标准可定为1010109/L109/L血小板计数低于血小板计数低于5 51
4、09/L109/L时，很容易发生颅内出血，必须紧急预防性输注血小板时，很容易发生颅内出血，必须紧急预防性输注血小板血小板减少患者需作外科手术或创伤性检查时，可能需预防性血小板输注，将血小板数提血小板减少患者需作外科手术或创伤性检查时，可能需预防性血小板输注，将血小板数提高到适当水平：侵入性手术或外伤高到适当水平：侵入性手术或外伤,血小板计数至少血小板计数至少 5050109/L;109/L;神经外科手术或颅脑神经外科手术或颅脑损伤，血小板计数应提升至损伤，血小板计数应提升至100100109/L109/L第10页，共39页。Gaydos,et al.;NEJM 1962;266:905.102
5、030400.5151050100血小板数血小板数(x 10 103 3)%出血天数出血天数第11页，共39页。Slichter&Harker;Clin Haematol 1978;7:523.20406080100510152025血小板数血小板数(x 10(x 103 3)粪便出血粪便出血 (ml(ml /天天)第12页，共39页。5,000/L31111 29 11 210,000/L2671 15 6 120,000/L24136 53 10 3 粪便出血粪便出血(mls)血小板输注血小板输注 Trigger 病例数病例数 总量总量 平均出血量平均出血量 Slichter SJ,et
6、al.;Blood 1999;94(Suppl 1):376a.第13页，共39页。预防预防“triggertrigger”剂量剂量 第14页，共39页。ScoreType of Bleeding0None.1Petechiae,ecchymosis,occult blood in body secretions,mild vaginal spotting.2Evidence of gross hemorrhage not requiring red blood cell transfusion over routine transfusion needs;e.g.epistaxis,hema
7、turia,hematemesis.3Hemorrhage requiring transfusion of 1 or more units of red blood cells.4Life-threatening hemorrhage,defined as either massive bleeding causing hemodynamic compromise or bleeding into a vital organ(e.g.,intracranial,pericardial,or pulmonary hemorrhage).第15页，共39页。分组分组Platelets/m2*Lo
8、wer Dose 1.1 x 1011 Medium Dose2.2 x 1011 Higher Dose4.4 x 1011主要入选对象主要入选对象血小板数血小板数 10,000/10,000/l,l,持续持续 5 5 天天,无无2 2级以上出血的住院患者级以上出血的住院患者第16页，共39页。LowerMediumHigher Dose Dose DoseTotalNumber of patients enrolled 4534494491351At least one episode of Grade 2 Bleeding(%of patients)68%68%69%68%Seconda
9、ry Endpoint:None or Grade 133%34%32%33%Grade 256%58%59%58%Grade 38%6%8%7%Grade 43%2%2%2%Hemorrhagic mortality(#of patients)0011第17页，共39页。血小板数血小板数 5,000/5,000/l l即能维持血管内皮细胞的完整性即能维持血管内皮细胞的完整性 尽管对慢性血小板减少患者进行不同剂量的血小板预防尽管对慢性血小板减少患者进行不同剂量的血小板预防性输注性输注,但其严重出血发生率仍然较高但其严重出血发生率仍然较高,约约68%68%第18页，共39页。治疗治疗免疫性血小板
10、减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血，恶性血液病再生障碍性贫血，恶性血液病恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的无髓期时的无髓期第19页，共39页。第20页，共39页。第21页，共39页。第22页，共39页。第23页，共39页。第24页，共39页。第25页，共39页。血小板输入数血小板输入数0.670.6710-310-3血容量血容量期望血小板增加数期望血小板增加数=血小板输入数定为每单位5.51010血小板;血容量以体重（kg）69（男性）或65（女性）估计;0.67代表脾池
11、输注后血小板增加数输注后血小板增加数体表面积体表面积 输入的血小板数（输入的血小板数（U/m2）纠正计算指数纠正计算指数(CCI)=CCI要求在10109/L以上，如低于7.5109/L可视为无效性血小板输注 第26页，共39页。155051015202530350123202510Mean Platelet Increment (x 103/l)Mean Days To Next TransfusionPlatelet Transfusion NumberPlatelet increment:1-Hour18-24 HourDays-To-Next Transfusion ()Slichte
12、r,et al.;Blood 2005;105:4106.第27页，共39页。第28页，共39页。血小板同种抗原血小板同种抗原共同抗原共同抗原特异性抗原特异性抗原血型抗原血型抗原（GPIIa）组织相容性抗原组织相容性抗原(GPIIb/IIIa)内在性抗内在性抗原原被动吸附被动吸附性抗原性抗原类抗原：类抗原：HLA-A,B,C在血小板输注中作用并不在血小板输注中作用并不十分重要十分重要决定血小板输注决定血小板输注耐受耐受HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5GPIIaGPIbGPIIbGPIIIaGPIa第29页，共39页。同种异体免疫可能产生耐受性同种异体免疫可能产生耐受性血小板产
13、生白细胞血小板产生白细胞/血小板血小板抗原抗原 可能可能不可能不可能用配对的血小板进行输注用配对的血小板进行输注HLA 抗体的筛选和用单克隆的抗原板抗体的筛选和用单克隆的抗原板(ELISA or Luminex)血小板交叉配型血小板交叉配型,有可能的话有可能的话,准备准备以下工作以下工作HLA筛选的结果筛选的结果 第30页，共39页。HLA筛选的结果筛选的结果进行进行HPA 抗体的筛选或随机进行血小板交叉配型抗体的筛选或随机进行血小板交叉配型 进行进行 HLA-A&-B 分型分型1.坚持用坚持用 A/B相合的血小板相合的血小板 -病人在招募的志愿者中配对病人在招募的志愿者中配对2.如果没有如果
14、没有 A/B相合的血小板相合的血小板,坚持用抗原坚持用抗原阴性的血小板阴性的血小板HPA 筛选的结筛选的结果果 坚持用坚持用 HLA/HPA相合或交叉配型阴性的相合或交叉配型阴性的血小板血小板.考虑复查考虑复查 HLA 抗体抗体.继续支持用继续支持用 ABO相合的血小板相合的血小板.考虑其它免疫因素引起考虑其它免疫因素引起 1小时后血小板低小时后血小板低.增加增加:药物诱导抗体药物诱导抗体,循环免疫复合物循环免疫复合物,或或 HPA-筛选阴性的自身抗体筛选阴性的自身抗体/PTP/被动的同种免疫性血小板减少被动的同种免疫性血小板减少阳性阳性阴性阴性第31页，共39页。不良反应不良反应输血相关的输
15、血相关的急性肺损伤急性肺损伤输血后紫癜输血后紫癜输血相关的移输血相关的移植物抗宿主病植物抗宿主病细菌污染性细菌污染性输血性反应输血性反应过敏过敏发热发热第32页，共39页。表现血小板输注开始2h以内患者体温升高1以上，患者畏寒、寒战、发热、出汗、皮肤潮红等原因同种免疫反应、溶血、致热原和细菌污染等预防采血和输血过程中严格无菌操作、避免细菌污染、尽量减少浓缩血小板的白细胞混入量；有HLA抗体的患者可选择输注HLA配合的献血者浓缩血小板 发热反应发热反应第33页，共39页。表现出血症状常发生于输注后5-8天，有 时尚可伴有发热反应。原因由受血者体内的血小板特异性抗体引起，好发于多次妊娠或多次输血者
16、。在输入血小板后产生的血小板抗体，不仅破坏输入的血小板，同时自体的血小板也受到破坏，产生出血症状。处理发作时，血小板数常很低，其后遵循自限性经过 输血后紫癜输血后紫癜第34页，共39页。表现单纯荨麻疹、血管神经水肿和过敏性休克。原因多次输血使受血者的体内产生同种异体抗体，受血者为过敏体质、献血者血液中含有过敏抗原或抗体等。预防输入血小板前给予抗组胺类药物或类固醇类药物预防过敏反应。不选择有过敏史和多次妊娠妇女为献血者。体内有同种异体抗原（如抗IgA抗体）的患者输血时应选用洗涤血小板输注。过敏反应过敏反应第35页，共39页。原因原因22-24保存的，这种条件有利于细菌的生长繁殖。如果采血器具消毒
17、不严、血袋有破损、献血者采血部位的皮肤消毒不严格、献血者有菌血症未被发现、使用过期的血小板等均会导致细菌污染性输血反应。细菌污染性输血性反应细菌污染性输血性反应第36页，共39页。表现表现引起皮疹、全血细胞减少、肝功能异常、腹泻原因原因浓缩血小板悬液中含有一定量的具有免疫活性的T淋巴细胞。当受血者的细胞免疫功能低下或者显著抑制时，或供受者之间仅为单向识别时，输入的T淋巴细胞容易被植活，异体的T淋巴细胞受到受血者细胞抗原的刺激而增殖分化，攻击受血者的某些组织（皮肤、骨髓、肝脏、肠道）预防预防此病重在预防，尽量避免输入有免疫活性的T淋巴细胞。过滤去除浓缩血小板中的白细胞、用射线照射灭活淋巴细胞、紫外线照射灭活淋巴细胞、推广自身储血式输血等方法。治疗治疗主要使用免疫抑制剂或肾上腺皮质激素治疗 输血相关的移植物抗宿主病输血相关的移植物抗宿主病第37页，共39页。原因由白细胞抗原、抗体反应引起预防选择白细胞数少于每人份5106的少白细胞单采浓缩血小板（如用CS-3000PLUS血细胞单采机或科百血细胞单采机采集），可有效防止输血相关的急性肺损伤 输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤第38页，共39页。谢谢 谢！谢！第39页，共39页。
