1、(Diagnosis Test)第七章第七章 诊断试验诊断试验1第1页，共54页。诊断试验诊断试验(Diagnosis Test)n 诊断诊断试验是应用各种实验（生化、血液学、细菌学、病毒学、试验是应用各种实验（生化、血液学、细菌学、病毒学、免疫学、病理学等）、医疗仪器（心电图、纤维内镜等）等免疫学、病理学等）、医疗仪器（心电图、纤维内镜等）等手段对病人进行检查，以确定或排除疾病的实验方法。手段对病人进行检查，以确定或排除疾病的实验方法。概概 述述2第2页，共54页。诊断试验评价的设计诊断试验评价的设计n 诊断试验的诊断试验的评价评价就是将待评价的诊断试验与诊断目标疾就是将待评价的诊断试验与诊
2、断目标疾病的标准方法病的标准方法即即“金标准金标准”(gold standard)进行同进行同步盲法比较，判定该方法对疾病步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断诊断”的真实性和价值的真实性和价值。3第3页，共54页。n确定金标准：临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。确定金标准：临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。n 选择研究对象选择研究对象 n 样本量的估计样本量的估计n资料的整理，评价指标的分析资料的整理，评价指标的分析n 质量控制质量控制病例组病例组对照组对照组4第4页，共54页。确定金标准确定金标准 金标准金标准：是指当前临床医学界公认的诊断：是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠
3、的方法，也称为标准诊断。疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。5第5页，共54页。q冠心病冠心病:冠状动脉造影冠状动脉造影q肿瘤肿瘤:病理学检查病理学检查q肾结石肾结石:手术发现手术发现例：例：金标准具有创伤性，因此探求一些新的诊断方法（诊断试验），金标准具有创伤性，因此探求一些新的诊断方法（诊断试验），并比较其与金标准的差别、得失及推广价值有现实意义。并比较其与金标准的差别、得失及推广价值有现实意义。6第6页，共54页。选择研究
4、对象选择研究对象 （1）病例组病例组：是指用金标准确诊：是指用金标准确诊有病有病的病例，的病例，应包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、应包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病例，有和无并发症的患者。中、重病例，有和无并发症的患者。（2）对照组对照组：是指用金标准证实没有目标疾病的其：是指用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。他病例，特别是与该病容易混淆的病例。7第7页，共54页。样本大小的计算样本大小的计算 与诊断试验研究的样本量有关的因素：与诊断试验研究的样本量有关的因素：显著性水平显著性水平：值越小，样本含量越大，一般取值越小，样本含量越
5、大，一般取0.05。容许误差容许误差：越小，样本含量越大；越小，样本含量越大；越大，样本含量越大，样本含量越小，越小，一般在一般在0.050.10。灵敏度或特异度的估计值灵敏度或特异度的估计值：病例组样本含量由灵敏度估计，：病例组样本含量由灵敏度估计，对照组样本含量由特异度估计。对照组样本含量由特异度估计。8第8页，共54页。整理分析资料整理分析资料选定界值：选定界值：n 界值界值（cut off value）又称截断点，即将定量资料划分为）又称截断点，即将定量资料划分为两部分数值，将定量测定的数据转换成两部分数值，将定量测定的数据转换成阳性阳性（异常）和（异常）和阴阴性性（正常）两类定性结果
6、。（正常）两类定性结果。n 界值一般就是正常值的界值，在诊断试验中界值一般就是正常值的界值，在诊断试验中可根据诊断目的可根据诊断目的进行调整进行调整。9第9页，共54页。评价指标的分析评价指标的分析与金标准同步盲法比较，评价诊断试验与金标准同步盲法比较，评价诊断试验q 真实性真实性q 可靠性可靠性q 实用性实用性10第10页，共54页。11第11页，共54页。诊断试验的评价诊断试验的评价一、真实性一、真实性二、可靠性二、可靠性三、实用性三、实用性诊断试验评价四格表诊断试验评价四格表诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计有病有病无病无病阳性阳性aba+b阴性阴性cdc+d合计合计a+cb+dN12
7、第12页，共54页。一、真实性（一、真实性（validityvalidity）(有效性有效性)n 指所获得的数值与实际值的指所获得的数值与实际值的符合程度符合程度。在诊断试验的评价在诊断试验的评价中，真实性是指待评价诊断试验的测量结果与中，真实性是指待评价诊断试验的测量结果与“金标准金标准”测量结果的吻合程度。测量结果的吻合程度。n 一般情况下，只能间接地评价真实性，即与常用的标准试验或检一般情况下，只能间接地评价真实性，即与常用的标准试验或检验方法（金标准）进行比较验方法（金标准）进行比较。13第13页，共54页。诊断试验评价模式诊断试验评价模式诊断试验诊断试验金标准金标准有病有病无病无病合
8、计合计阳性阳性a（TP）b（FP）阴性阴性c（FN）d（TN）a+bc+d合计合计a+cb+d实际有病，被判实际有病，被判定 为 阳 性 者定 为 阳 性 者实际无病被判定实际无病被判定为阳性者为阳性者实际无病，被实际无病，被判定为阴性者判定为阴性者实际有病被判实际有病被判定为阴性者定为阴性者True positiveFalse positiveFalse negativeTrue negativeN14第14页，共54页。按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准按所定诊断标准按按“金标准金标准”诊断诊断有病有病无病无病阳性阳性a（真阳性）（真阳性）b（假阳性）（假阳性）
9、阴性阴性c（假阴性）（假阴性）d（真阴性）（真阴性）n 灵敏度（灵敏度（sensitivity）：）：实际有病且按该诊断试验被正实际有病且按该诊断试验被正确地判为有病的概率，确地判为有病的概率，即真阳性率即真阳性率。灵敏度（灵敏度（%）=a/（a+c）100%n 特异度（特异度（specificity）：实际无病按该诊断试验被正实际无病按该诊断试验被正确地判为无病的概率确地判为无病的概率，即真阴性率。即真阴性率。特异度（特异度（%）=d/（b+d）100%15第15页，共54页。n 假阳性率（假阳性率（false positive rate）（误诊率）：）（误诊率）：实际无病，但根据诊断标准被
10、确定有病的百分率。实际无病，但根据诊断标准被确定有病的百分率。假阳性率假阳性率=b/（b+d）100%=1-特异度特异度n 假阴性率假阴性率(false negative rate)（漏诊率）：（漏诊率）：实际有病，但根据诊断标准被确定无病的百分率实际有病，但根据诊断标准被确定无病的百分率 假阴性率假阴性率=c/（a+c）100%=1-灵敏度灵敏度按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准按所定诊断标准按按“金标准金标准”诊断诊断有病有病无病无病阳性阳性a a（真阳性）（真阳性）b b（假阳性）（假阳性）阴性阴性c c（假阴性）（假阴性）d d（真阴性）（真阴性）16第16
11、页，共54页。n 约登指数（约登指数（Youdens index,YI）又称又称正确指数：正确指数：表示诊断试验能够正确地判断病人和非病人的综合能力。表示诊断试验能够正确地判断病人和非病人的综合能力。约登指数是灵敏度与特异度之和减。约登指数是灵敏度与特异度之和减。约登指数灵敏度特异度约登指数灵敏度特异度 约登指数越接近于，诊断试验的真实性越好，反之越差。约登指数越接近于，诊断试验的真实性越好，反之越差。17第17页，共54页。n 符合率（符合率（agreement rate）：）：该指标是指试验结果的该指标是指试验结果的真阳性和真阴性人数占受试者总人数的比例。真阳性和真阴性人数占受试者总人数的
12、比例。n 真阳性和真阴性值愈大，一致性愈接近于，假阳性真阳性和真阴性值愈大，一致性愈接近于，假阳性和假阴性愈小，该项试验价值愈高。和假阴性愈小，该项试验价值愈高。%100dcbada符合率18第18页，共54页。n 似然比（似然比（likelihood ratio,LR）:即病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应结果的即病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比，是反映真实性的一种指标，可以同时反映灵敏度概率之比，是反映真实性的一种指标，可以同时反映灵敏度和特异度的复合指标。和特异度的复合指标。是一个相对较稳定的指标，不受患病率的影响，在选择诊断试验是一个相对较稳定的
13、指标，不受患病率的影响，在选择诊断试验时应选择阳性似然比较高的方法。时应选择阳性似然比较高的方法。按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准按所定诊断标准按按“金标准金标准”诊断诊断有病有病无病无病阳性阳性a a（真阳性）（真阳性）b b（假阳性）（假阳性）阴性阴性c c（假阴性）（假阴性）d d（真阴性）（真阴性）19第19页，共54页。（1）阳性似然比：）阳性似然比：诊断试验中，真阳性在诊断试验中，真阳性在有病有病患者中的比例与假阳性在患者中的比例与假阳性在无病无病例数中比例例数中比例的比值。真阳性率的比值。真阳性率/假阳性率假阳性率 说明患者中该诊断试验出现阳性结果的
14、机会是非患者的多少倍说明患者中该诊断试验出现阳性结果的机会是非患者的多少倍 +LR=a/(a+c)/b/(b+d)=灵敏度灵敏度/(1-特异度特异度)（2）阴性似然比）阴性似然比 诊断试验中，假阴性在诊断试验中，假阴性在有病有病例数中的比例与真阴性在例数中的比例与真阴性在无病无病例数中比例例数中比例的比值。假阴性率的比值。假阴性率/真阴性率真阴性率 说明患者中该诊断试验出现阴性结果的机会是非患者的多少倍说明患者中该诊断试验出现阴性结果的机会是非患者的多少倍 -LR=c/(a+c)/d/(b+d)=(1-灵敏度灵敏度)/特异度特异度阳性似然比越大，诊断试验的真实性越好；阴性似然比越小诊断试验的真
15、实性越好。阳性似然比越大，诊断试验的真实性越好；阴性似然比越小诊断试验的真实性越好。20第20页，共54页。二、可靠性（二、可靠性（reliabilityreliability）n 概念：又称可重复性、信度概念：又称可重复性、信度 用同一种诊断实验在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得用同一种诊断实验在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。试验结果的稳定程度。n 影响诊断方法可靠性的因素有：影响诊断方法可靠性的因素有：方法方法的差异：的差异：n试验结果受试剂稳定性、试剂质量、配制方法、温度湿试验结果受试剂稳定性、试剂质量、配制方法、温度湿度等因素影响。
16、度等因素影响。n仪器未校正或受外环境因素的影响，可使测量值发生误仪器未校正或受外环境因素的影响，可使测量值发生误差。差。被观察者被观察者的个体生物学变异的个体生物学变异观察者观察者的变异（观察者自身的变异与观察者间的变异）的变异（观察者自身的变异与观察者间的变异）21第21页，共54页。评价指标评价指标n 变异系数变异系数(Coefficient of variance,CV)n 符合率符合率(Agreement rate)n 诊断试验的一致性分析诊断试验的一致性分析同一批研究对象两次诊断结果同一批研究对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之均为阳性与均为阴性的人数之和和/所有进行诊断试验人
17、数所有进行诊断试验人数(a+d)/(a+b+c+d)100%观察一致性观察一致性机遇一致性机遇一致性非机遇一致性非机遇一致性实际一致性实际一致性Kappa值值测定值标准差测定值标准差/测定值均数测定值均数22第22页，共54页。判断临床意见一致性的分析判断临床意见一致性的分析kappa值值n 观察一致率观察一致率：（observed agreement,Po ）乙医生乙医生诊断诊断甲医生诊断甲医生诊断合计合计肺门淋巴结核肺门淋巴结核正常正常肺门淋巴结核肺门淋巴结核46（a）10（b）56（r1）正常正常12（c）32（d）44（r2）合计合计58（c1）42（c2）100（N）甲、乙两医生阅读
18、甲、乙两医生阅读100100张胸部张胸部X X线片诊断结果线片诊断结果%781003246oP23第23页，共54页。n机遇一致率（机遇一致率（Pc，agreement expected on the base of chance）:n非机遇一致率（非机遇一致率（potential agreement beyond chance）=1-Pc=100%-51%=49%n实际一致率（实际一致率（actual agreement beyond chance,Po-Pc）=78%-51%=27%51100/)10042441005856(/)(2211NNcrNcrPc24第24页，共54页。Kapp
19、a值：值：55.0%49%271/ccoPPPKappa非机遇一致率实际一致率值)()()(22112111crcrNcrcrdaNKappa值25第25页，共54页。n Kappa值在值在-1到到+1之间。之间。如为负数，如为负数，证明观察一致率比机遇造成的一致率还小证明观察一致率比机遇造成的一致率还小；Kappa值值=-1，为两医生的判断完全不一致为两医生的判断完全不一致；Kappa值值=0，表示表示观观察一致率完全由机遇所致察一致率完全由机遇所致；Kappa值值0，表示表示观察的一致程观察的一致程度大于因机遇一致的程度度大于因机遇一致的程度；Kappa值值=1，表明表明两医生的判断两医生
20、的判断完全一致完全一致。n.表示高度一致表示高度一致n .有极好一致性有极好一致性n.4表明一致性差表明一致性差ccoPPPKappa1/非机遇一致率实际一致率值26第26页，共54页。n 预测值（预测值（predictive value,PV）：）：表示试验结果表示试验结果的实际临床价值。是指已知试验结果（阳性或阴性）的实际临床价值。是指已知试验结果（阳性或阴性）的条件下，表明有无疾病的概率，即说明试验结果为的条件下，表明有无疾病的概率，即说明试验结果为阳性（或阴性）时，有多少概率有病（或无病）。阳性（或阴性）时，有多少概率有病（或无病）。三、诊断试验的收益三、诊断试验的收益27第27页，共
21、54页。n 阳性预测值阳性预测值(positive predictive value)（+PV）试验阳性者中患病的概率试验阳性者中患病的概率 阳性预测值阳性预测值a/(a+b)100%患病率患病率灵敏度灵敏度 -100%患病率患病率灵灵敏度敏度+(1-患病率患病率)(1-特异度特异度)按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准按所定诊断标准按按“金标准金标准”诊断诊断有病有病无病无病阳性阳性a（真阳性）（真阳性）b（假阳性）（假阳性）阴性阴性c（假阴性）（假阴性）d（真阴性）（真阴性）28第28页，共54页。n 阴性预测值阴性预测值(negative predictive
22、value)（-PV）按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准按所定诊断标准按按“金标准金标准”诊断诊断有病有病无病无病阳性阳性a（真阳性）（真阳性）b（假阳性）（假阳性）阴性阴性c（假阴性）（假阴性）d（真阴性）（真阴性）指试验阴性者中无病的概率指试验阴性者中无病的概率 阴性预测值阴性预测值d/(c+d)100%(1-患病率患病率)特异度特异度-100%(1-患病率患病率)特异度特异度+患病率患病率(1灵敏度灵敏度)29第29页，共54页。按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准将人群分组按所定诊断标准按所定诊断标准按按“金标准金标准”诊断诊断有病有病无病无病阳性阳性a（
23、真阳性）（真阳性）b（假阳性）（假阳性）阴性阴性c（假阴性）（假阴性）d（真阴性）（真阴性）患病率相同时：患病率相同时：n 灵敏度灵敏度 愈高，假阴性愈高，假阴性，-PV高高n特异度特异度 愈高，假阳性愈高，假阳性，+PV高高在诊断试验的灵敏度和特异度不变的情况下：在诊断试验的灵敏度和特异度不变的情况下：n试验的阳性预测值随着诊断人群患病率的升高而升高试验的阳性预测值随着诊断人群患病率的升高而升高n阴性预测值随患病率的升高而降低；阴性预测值随患病率的升高而降低；30第30页，共54页。动脉造影与分级踏旋器应力试验诊断冠状动脉狭窄的比较：动脉造影与分级踏旋器应力试验诊断冠状动脉狭窄的比较：n 灵
24、敏度灵敏度=a/(a+c)=55/104=53%n 特异度特异度=d/(b+d)=84/91=92%n YI=53%+92%-1=0.45n 阳性预测值阳性预测值=a/(a+b)=55/62=89%n 阴性预测值阴性预测值=d/(c+d)=84/133=63%患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较运动后心电图异常运动后心电图异常冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示 75%75%狭窄狭窄合计合计+-+5555（a a）7 7（b b）6262-4949（c c）8484（d d）133133合计合计104104919119519531
25、第31页，共54页。n 检出新病例及其预后检出新病例及其预后n 卫生经济学评价卫生经济学评价q 成本成本-效果分析（投入效果分析（投入-生物学效果）生物学效果）q 成本成本-效益分析（投入效益分析（投入-节约医疗费用）节约医疗费用）q 成本成本-效用分析（投入效用分析（投入-健康改善）健康改善）三、诊断试验的收益三、诊断试验的收益32第32页，共54页。例：某医院共收治例：某医院共收治360名疑似心肌梗塞病人，经临床及名疑似心肌梗塞病人，经临床及心电图等检查，确诊心电图等检查，确诊230名心肌梗塞病人，又对每个疑似名心肌梗塞病人，又对每个疑似患者进行肌酸磷酸激酶（患者进行肌酸磷酸激酶（CPK)
26、含量测定，结果见表，试含量测定，结果见表，试评价肌酸磷酸激酶诊断的真实性。评价肌酸磷酸激酶诊断的真实性。CPK心肌梗塞病人心肌梗塞病人非心肌梗塞病人非心肌梗塞病人合计合计阳性阳性215（a)16(b)231阴性阴性15(c)114(d)129合计合计230130360肌酸磷酸激酶试验结果肌酸磷酸激酶试验结果33第33页，共54页。灵敏度灵敏度特异度特异度假阳性率假阳性率=假阴性率假阴性率=约登指数约登指数=符合率符合率=阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值=阳性似然比阳性似然比=阴性似然比阴性似然比=CPK心肌梗塞病心肌梗塞病人人非心肌梗塞非心肌梗塞病人病人合计合计阳性阳性215(a)1
27、6(b)231阴性阴性15(c)114(d)129合计合计23013036034第34页，共54页。灵敏度灵敏度a/(a+c)100%=215/230 100%=93%特异度特异度d/(b+d)100%=114/130 100%=88%假阳性率假阳性率=b/(b+d)100%=1-特异度特异度=12%假阴性率假阴性率=c/(a+c)100%=1-灵敏度灵敏度=7%约登指数约登指数=(灵敏度灵敏度+特异度特异度)-1=0.81符合率符合率=(a+d)/(a+b+c+d)100%=329/360 100%=91阳性预测值阳性预测值 a/(a+b)100%=215/231 100%=93%阴性预测值
28、阴性预测值=d/(c+d)100%=114/129 100%=88%阳性似然比阳性似然比=a/(a+c)/b/(b+d)=93%/12%=7.6阴性似然比阴性似然比=c/(a+c)/d/(b+d)=7%/88%=0.07435第35页，共54页。诊断试验界值的确定诊断试验界值的确定 理想的诊断试验，其灵敏度、特异度均应接近理想的诊断试验，其灵敏度、特异度均应接近100%。但。但在实际工作中很难达到，在实际工作中很难达到，往往表现为灵敏度往往表现为灵敏度或或则特异度则特异度或或。两者高低的转换与确定诊断试验阳性结果的截断值两者高低的转换与确定诊断试验阳性结果的截断值(cut off point)
29、或临界点的选择密切相关。或临界点的选择密切相关。36第36页，共54页。血糖水平血糖水平mg/dl 灵敏度灵敏度%特异度特异度%80 100 1.2 90 98.6 7.3 100 97.1 25.3 110 92.9 48.4 120 88.6 68.2 130 85.7 82.4 140 74.3 91.2 150 64.3 96.1 160 55.7 98.6阳性分界点改变，灵敏度、特异度也改变。阳性分界点改变，灵敏度、特异度也改变。分界点越高，灵敏度越低，特异度越高。分界点越高，灵敏度越低，特异度越高。37第37页，共54页。选择诊断标准（界值）时，一般要遵循以下原则选择诊断标准（界值
30、）时，一般要遵循以下原则n有些严重疾病，如能早期诊断则可获得较好有些严重疾病，如能早期诊断则可获得较好的治疗效果，否则后果严重，此时应该的治疗效果，否则后果严重，此时应该选择选择灵敏度高的诊断标准。灵敏度高的诊断标准。n治疗效果不理想的疾病，确诊及治疗费用较贵时，治疗效果不理想的疾病，确诊及治疗费用较贵时，则可则可选择特异度较高的诊断标准。选择特异度较高的诊断标准。n当假阳性和假阴性的重要性相等时，一般可把诊断当假阳性和假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在标准定在“特异性特异性=灵敏度灵敏度”的分界线处，或定在的分界线处，或定在正确诊断指数最大处。正确诊断指数最大处。38第38页，共54
31、页。正常人和病人某项诊断指标的理想分布图正常人和病人某项诊断指标的理想分布图测定值测定值频频率率%正常人病人界值39第39页，共54页。测定值测定值频频率率%正常人病人误诊假阳性界值40第40页，共54页。测定值测定值频频率率%正常人病人漏诊假阴性界值41第41页，共54页。正常人和病人某项诊断指标的实际分布图正常人和病人某项诊断指标的实际分布图测定值测定值频频率率%正常人病人界值42第42页，共54页。确定与判断界值的方法确定与判断界值的方法n 生物统计学方法：均数加减标准差（正态分布）生物统计学方法：均数加减标准差（正态分布）百分位数法（偏态分布）百分位数法（偏态分布）n 临床判断法临床判
32、断法n ROC曲线法曲线法43第43页，共54页。受试者工作特征曲线受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve,ROC）n ROC曲线曲线 是以不同诊断标准的诊断试验的灵敏度作为纵坐标，假阳性率作是以不同诊断标准的诊断试验的灵敏度作为纵坐标，假阳性率作为横坐标所得的曲线。为横坐标所得的曲线。ROC曲线常用来决定曲线常用来决定最佳临界点最佳临界点，通常最接近左上角那一，通常最接近左上角那一点，可定为点，可定为最佳临界点最佳临界点，此时诊断的灵敏度和特异度均较好，此时诊断的灵敏度和特异度均较好，且误诊率和漏诊率最小。且误诊率和漏诊率最小。44第
33、44页，共54页。横轴表示假阳性率(1-特异度)纵轴表示真阳性率(灵敏度)点代表诊断试验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度对子45第45页，共54页。ROC曲线是一种全面、准确评价诊断试验非常有效的方法，并可以曲线是一种全面、准确评价诊断试验非常有效的方法，并可以比较两种或多种诊断试验的诊断价值比较两种或多种诊断试验的诊断价值，除了直观方法比较外，还，除了直观方法比较外，还可以计算可以计算ROC曲线下的面积，曲线下的面积，来比较几种诊断试验的诊断效率（越来比较几种诊断试验的诊断效率（越接近于接近于1，真实性越好；越接近于，真实性越好；越接近于0.5，真实性越差）。，真实性越差）。灵灵敏敏度
34、度%1-特异度特异度（%）100100临床应用临床应用价值增加价值增加AUCROC46第46页，共54页。提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法n 提高试验效率时应注意提高试验效率时应注意：q选择合适而正确的指标选择合适而正确的指标,对计量指标应选择恰当的截断点对计量指标应选择恰当的截断点(cut-off point)q尽量运用客观指标尽量运用客观指标q对指标的测量，要把方法及可能影响结果的步骤及条件对指标的测量，要把方法及可能影响结果的步骤及条件都要标准化都要标准化47第47页，共54页。n 联合试验联合试验 在实际工作中为了提高诊断试验的灵敏度和特异度，在实际工作中为了提高诊断试验的
35、灵敏度和特异度，常联合两项或多项以上的试验以诊断同一疾病。这种联合常联合两项或多项以上的试验以诊断同一疾病。这种联合有两种主要的形式，即有两种主要的形式，即串联串联和和并联并联。q 串联试验串联试验（serial test）：亦称为系列试验，可提高特异度，但灵敏度降低，容易：亦称为系列试验，可提高特异度，但灵敏度降低，容易漏诊。主要用于慢性病的诊断。漏诊。主要用于慢性病的诊断。只有当一个人经过一系列诊断试验，其结果均呈阳性后，只有当一个人经过一系列诊断试验，其结果均呈阳性后，方称它为阳性，方称它为阳性，凡有一项检测结果为阴性即判为阴性凡有一项检测结果为阴性即判为阴性48第48页，共54页。q
36、并联试验（并联试验（parallel test）：亦称为平行试验，可提高灵敏度，）：亦称为平行试验，可提高灵敏度，但特异度下降，容易造成误诊。主要用于防止漏掉危重病例。但特异度下降，容易造成误诊。主要用于防止漏掉危重病例。指任何一个诊断试验呈阳性则判断为阳性，只有全部指任何一个诊断试验呈阳性则判断为阳性，只有全部试验结果为阴性才判断为阴性。试验结果为阴性才判断为阴性。49第49页，共54页。联合试验方式联合试验方式联合方式联合方式试验试验A A试验试验B B判断结果判断结果平行试验平行试验+-+-+-系列试验系列试验+-不必做不必做-50第50页，共54页。筛检筛检 试验试验 糖尿病糖尿病 非
37、病人非病人 灵敏度灵敏度 特异度特异度 假阴性率假阴性率 假阳性率假阳性率 试验试验 结果结果 病人病人 单项尿糖阳性单项尿糖阳性1313165.8399.5934.170.41阴性阴性68 7610 单项血糖阳性单项血糖阳性1503275.3899.5824.620.42 阴性阴性49 7609 串联试验阳性串联试验阳性117 2158.7999.7341.210.27阴性阴性 82 7620合计合计199 7641并联试验阳性并联试验阳性1644282.41 99.45 17.590.55阴性阴性 357599合计合计1997641单项试验及联合试验诊断糖尿病结果单项试验及联合试验诊断糖尿
38、病结果51第51页，共54页。两种诊断试验联合试验的灵敏度与特异度两种诊断试验联合试验的灵敏度与特异度n并联（平行）试验并联（平行）试验q联合灵敏度联合灵敏度=A灵敏度灵敏度+（1-A灵敏度）灵敏度）B灵敏度灵敏度q联合特异度联合特异度=A特异度特异度 B特异度特异度n串联试验串联试验q联合灵敏度联合灵敏度=A灵敏度灵敏度 B灵敏度灵敏度q联合特异度联合特异度=A特异度特异度+（1-A特异度）特异度）B特异度特异度52第52页，共54页。n 其他提高诊断试验效率的方法其他提高诊断试验效率的方法 选择患病率高的人群：设立专科门诊，必要时转诊或会选择患病率高的人群：设立专科门诊，必要时转诊或会诊疑难病例，对特殊临床表现人群检查，对高危人群筛检后诊疑难病例，对特殊临床表现人群检查，对高危人群筛检后检查。检查。53第53页，共54页。总结总结n 掌握诊断试验的研究设计和评价。掌握诊断试验的研究设计和评价。n 熟悉提高试验效率的方法。熟悉提高试验效率的方法。54第54页，共54页。
