1、附件2城乡居民自建房安全隐患排查整治信息采集表1.基本情况地址泗店镇村组路（街、巷）号捶产权人（使用人）姓名身份证号统一社会信用代码经纬度东经：度分秒北纬：度分秒房屋用途经营性自建房（是否同时自住口是口否）经营用途包含（可多选）口餐饮饭店口民宿宾馆口批发零售口休闲娱乐口教育培训口医疗卫生口养老服务口生产加工口仓储物流口出租居住商务办公口农贸市场口宗教场所口其他（请填写具体用途）其他自建房土地性质口国有土地（因居住用地口商住用地口商业用地口国有非建设用地其他）集体土地（口宅基地口集体建设用地口集体非建设用地口其他_）所在区域城市建成区口城乡结合部口城中村口拆迁安置区工业园区口建制镇口集镇口学校周
2、边口医院周边口商贸市场周边其他_房屋基本信息建筑层数层建筑面积平方米建成时间年2.建设情况设计方式有专业设计（或采用标准图集）无专业设计（未采用标准图集）建造方式口有资质的施工队伍建造口建筑工匠建造口自行建造口其他结构类型口砌体结构（预制板口现浇板口木楼屋盖口轻钢楼屋盖）口底部框架-上部砌体结构钢筋混凝土结构钢结构窑洞口木（竹）结构口土木/石木结构口混杂结构其他改扩建情况是否改扩建：口是口否改扩建次数：次改扩建内容：口加层加夹层加隔墙口减柱减隔墙口建筑外扩口其他_一是否装修：口是口否装修是否改变主体结构口是口否3.管理情况已取得的行政许可（多选）口建设用地规划许可证口国有土地使用权证集体建设用
3、地使用权证口宅基地批准书口建设工程规划许可证口施工许可证口乡村建设规划许可证口不动产登记口市场主体登记（工商执照）口经营许可证（经营许可行业：）以上手续均无是否违法建设口是否口违法占地口违法建设口违规改扩建口违规改变用途4.排查情况变形损伤有口无变形损伤部位：口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板口其他安全初判口安全口不安全口需进一步安全鉴定安全鉴定口是口否鉴定单位名称统一社会信用代码鉴定时间年月日鉴定结论房屋安全等级：DA级DB级DC级DD级（安全不安全）5.整治情况整治措施口管理措施（多选）口停止经营口封存警示口人员搬离其他口工程措施口拆除口重建口维修加固其他口违法建设查处口拆除口整改其他业主：单位负责人：自查日期年月日-1-
