1、l糖尿病是一组常见的代谢内分泌病，分糖尿病是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类。其特征为高血糖、原发性和继发性两类。其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放异糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放异常。临床早期无症状，至症状期才有多常。临床早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经病变。心脑血管、肾、眼及神经病变。l19971997年年ADA/WHOADA/WHO糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准：l1 1、糖尿病、糖尿病症状症状加随意静脉血浆葡
2、萄糖加随意静脉血浆葡萄糖/l/l。l糖尿病症状：多尿、多饮和无原因的体重减轻；糖尿病症状：多尿、多饮和无原因的体重减轻；l随意血糖浓度：餐后任一时相的血糖浓度。随意血糖浓度：餐后任一时相的血糖浓度。l2 2、空腹静脉血浆葡萄糖、空腹静脉血浆葡萄糖/l/l。l空腹：禁热卡摄入至少空腹：禁热卡摄入至少8 8小时。小时。l3 3、口服葡萄糖耐量试验时，采用、口服葡萄糖耐量试验时，采用WHOWHO建议，口服相当于建议，口服相当于75g75g无水葡萄糖的水溶液。无水葡萄糖的水溶液。2 2小时静脉血浆葡萄糖小时静脉血浆葡萄糖 。l4 4、正常正常l空腹血糖空腹血糖；l餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 7.8
3、 mmol/l7.8 mmol/l；l糖耐量减退糖耐量减退l空腹血糖和餐后空腹血糖和餐后2 2小时小时。l空腹血糖损害空腹血糖损害l空腹血糖空腹血糖和；餐后和；餐后2 2小时血糖小时血糖140 mg/dl(7.8 140 mg/dl(7.8 mmol/l)mmol/l)。1 1、宣传教育宣传教育l2 2、饮食治疗饮食治疗：适当节制饮食可减轻：适当节制饮食可减轻细胞细胞负担，对于年长、体胖而无症状或轻型病例，负担，对于年长、体胖而无症状或轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往往为治疗本病的主要疗法。往为治疗本病的主要疗法。l3 3、运动锻炼运动锻炼
4、l4 4、药物治疗药物治疗l口服抗糖尿病药物口服抗糖尿病药物：l1 1、磺酰脲类：格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡、磺酰脲类：格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列本脲（优降糖）达）、格列本脲（优降糖）l2 2、双胍类：双胍类：二甲双胍（美的康）二甲双胍（美的康）l3 3、-葡糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹）葡糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹）l胰岛素治疗胰岛素治疗 l糖尿病伴发的精神障碍糖尿病伴发的精神障碍 精神症状的伴发和遗传因素、心理因素、社精神症状的伴发和遗传因素、心理因素、社会环境等相关，也和糖尿病的不同类型有关；会环境等相关，也和糖尿病的不同类型有关；但精神症状的出现、类型与
5、病程的长短和血但精神症状的出现、类型与病程的长短和血糖的高低不总成平行关系。糖的高低不总成平行关系。l糖尿病与精神障碍并存糖尿病与精神障碍并存 抗精神病药对血糖的影响抗精神病药对血糖的影响l1996年，意大利年，意大利Mukherjee等对等对95位慢性位慢性精神分裂症病人的回顾调查，精神分裂症病人的回顾调查，15.8%并发并发II型糖尿病；而同期普通人群的糖尿病发型糖尿病；而同期普通人群的糖尿病发病率为病率为3.2%。l2001年，上海江琴普调查精神分裂症患者年，上海江琴普调查精神分裂症患者503例，糖尿病发生率例，糖尿病发生率15.1%；远高于普通；远高于普通人群的人群的510%。lWHO
6、调查显示糖尿病患者抑郁患病率为调查显示糖尿病患者抑郁患病率为21.8%60.8%。l2003年年Dixon等在美国进行大规模的调查显示，等在美国进行大规模的调查显示，经过治疗的精神分裂症患者，其糖尿病终生患经过治疗的精神分裂症患者，其糖尿病终生患 病率为病率为15%。l有报道高达有报道高达40%的精神分裂症患者有的精神分裂症患者有II型糖尿病的家型糖尿病的家族史，族史，19%的精神分裂症患者的一级亲属有的精神分裂症患者的一级亲属有II型糖型糖尿病；健康对照组为尿病；健康对照组为4.6%。有阳性精神病家族史的。有阳性精神病家族史的病人，糖尿病的发病率高达病人，糖尿病的发病率高达33%。l1、遗传
7、因素：相同或相近的易感基因区域，、遗传因素：相同或相近的易感基因区域，1q22、11p15、l2、内分泌、代谢因素：、内分泌、代谢因素：l、精神病和糖尿病共同作用于大脑的同、精神病和糖尿病共同作用于大脑的同 一部位，一部位，引起下丘脑引起下丘脑垂体垂体肾上腺功能紊乱；肾上腺功能紊乱；l、精神病的发病诱因与糖尿病的发生有关；生、精神病的发病诱因与糖尿病的发生有关；生 活事件应激可使血糖升高；活事件应激可使血糖升高；l、精神病人的情绪波动可使交感神经兴奋而致、精神病人的情绪波动可使交感神经兴奋而致 血糖升高，人格特征也影响胰岛素的分泌；血糖升高，人格特征也影响胰岛素的分泌；l1、精神障碍精神障碍：
8、神经衰弱综合征神经衰弱综合征 抑郁状态抑郁状态 焦虑状态焦虑状态 幻觉状态幻觉状态 意识障碍意识障碍 l2 2、神经症状神经症状：感觉障碍感觉障碍 运动反射改变运动反射改变 植物神经改变植物神经改变 脑卒中脑卒中 l（1 1）神经衰弱综合征神经衰弱综合征：疲倦、无力、失：疲倦、无力、失眠、烦闷、疑病、注意力不集中、记忆力减眠、烦闷、疑病、注意力不集中、记忆力减退等。退等。l（2 2）抑郁状态抑郁状态：情绪低沉、悲观、消极：情绪低沉、悲观、消极等，抑郁同时常伴有明显焦虑，这可能是本等，抑郁同时常伴有明显焦虑，这可能是本组病人自杀倾向较强的一个原因。抑郁表现组病人自杀倾向较强的一个原因。抑郁表现女
9、性重于男性，病程愈长抑郁愈重。女性重于男性，病程愈长抑郁愈重。l（3 3）焦虑状态焦虑状态：糖尿病患者的焦虑也很突：糖尿病患者的焦虑也很突出，患者焦虑、紧张、苦闷、恐惧，伴有心出，患者焦虑、紧张、苦闷、恐惧，伴有心悸、多汗、脉速、坐立不安、多处就医等；悸、多汗、脉速、坐立不安、多处就医等；焦虑和抑郁两种状态往往相互混杂、交织出焦虑和抑郁两种状态往往相互混杂、交织出现。现。l（4 4）幻觉状态幻觉状态：偶有一过性闪光、闪电或：偶有一过性闪光、闪电或各种彩色物体的出现。各种彩色物体的出现。l(5)(5)意识障碍意识障碍：早期表现可为嗜睡，随着血：早期表现可为嗜睡，随着血糖的变化，意识障碍的程度也有
10、所波动，如糖的变化，意识障碍的程度也有所波动，如若糖尿病进一步恶化意识程度也随之加深，若糖尿病进一步恶化意识程度也随之加深，出现酮症酸中毒症状，最后陷入昏迷，期间出现酮症酸中毒症状，最后陷入昏迷，期间可有错乱状态。可有错乱状态。l值得提出的是精神症状的出现、类型与病程值得提出的是精神症状的出现、类型与病程长短和血糖的高低并不总成平行关系，个体长短和血糖的高低并不总成平行关系，个体差异颇大。差异颇大。l糖尿病性神经症状，几乎波及整个神经系统，糖尿病性神经症状，几乎波及整个神经系统，包括脑、脊髓、脊神经根、周围神经、植物包括脑、脊髓、脊神经根、周围神经、植物神经等。以上损害部位可单独或同时受累。神
11、经等。以上损害部位可单独或同时受累。l（1 1）感觉障碍感觉障碍：为最常见的症状，包括：为最常见的症状，包括自发钝痛及感觉异常，如灼热感、冷感、蚁自发钝痛及感觉异常，如灼热感、冷感、蚁走感、异样发麻等。走感、异样发麻等。l (2)(2)运动反射改变运动反射改变：其中跟腱反射消失：其中跟腱反射消失最多见，如并发脑血管病时可出现腱反射亢最多见，如并发脑血管病时可出现腱反射亢进及病理反射。运动系统常累及四肢近端肌进及病理反射。运动系统常累及四肢近端肌肉，麻痹部位常伴有疼痛是其特征，临床上肉，麻痹部位常伴有疼痛是其特征，临床上称之为称之为“糖尿病性肌萎缩糖尿病性肌萎缩”，“不对称运动不对称运动神经病变
12、神经病变”等。等。l(3)植物神经改变植物神经改变：植物神经损害发生较植物神经损害发生较早且发生率较高；血管的交感神经变性；皮早且发生率较高；血管的交感神经变性；皮肤及皮下组织萎缩、肥厚、浮肿、红斑、多肤及皮下组织萎缩、肥厚、浮肿、红斑、多汗或少汗、视网膜改变等；其他脏器植物神汗或少汗、视网膜改变等；其他脏器植物神经功能紊乱症状，常见有心血管及胃肠植物经功能紊乱症状，常见有心血管及胃肠植物神经功能紊乱症状及尿失禁、尿潴留、阳痿、神经功能紊乱症状及尿失禁、尿潴留、阳痿、月经异常。月经异常。l(4)脑卒中脑卒中：多由血管病变引起，也可：多由血管病变引起，也可 伴有癫痫发作。伴有癫痫发作。l 1、根
13、本措施在于控制尿糖，血糖；糖尿根本措施在于控制尿糖，血糖；糖尿病须终身治疗，疗效的满意与否在于能否长病须终身治疗，疗效的满意与否在于能否长期坚持治疗（包括饮食疗法、应用降糖药物期坚持治疗（包括饮食疗法、应用降糖药物等）等）l2、避免各种应激（手术、麻醉、创伤、避免各种应激（手术、麻醉、创伤、妊娠、分娩、精神打击或其他急性应激状态妊娠、分娩、精神打击或其他急性应激状态等）、生活规律和预防各种并发症，及时纠等）、生活规律和预防各种并发症，及时纠正营养失调以免发生酮症酸中毒。要重视心正营养失调以免发生酮症酸中毒。要重视心理干预和心理治疗。理干预和心理治疗。l3、神经症状可给予大量维生素神经症状可给予
14、大量维生素B1、B12及及复合维生素；苯妥英钠用于治疗周围神经病复合维生素；苯妥英钠用于治疗周围神经病变引起的疼痛可获满意疗效。变引起的疼痛可获满意疗效。l4、精神障碍时可酌情应用各种抗精神药物，精神障碍时可酌情应用各种抗精神药物，如抗抑郁、抗焦虑药，但酚噻嗪类药物具有如抗抑郁、抗焦虑药，但酚噻嗪类药物具有高糖反应，需慎用。高糖反应，需慎用。l1956年年Hiles Bw等首次报导了氯丙嗪可诱发等首次报导了氯丙嗪可诱发高血糖症甚至糖尿病，当停用氯丙嗪时，患高血糖症甚至糖尿病，当停用氯丙嗪时，患者血糖恢复正常；随后，人们陆续发现其他者血糖恢复正常；随后，人们陆续发现其他抗精神病药，尤其是新型抗精
15、神病药氯氮平抗精神病药，尤其是新型抗精神病药氯氮平等也能影响糖代谢。等也能影响糖代谢。l影响血糖的机制：影响血糖的机制：l1 1、对胰腺的直接影响：氯氮平刺激胰腺对胰腺的直接影响：氯氮平刺激胰腺细胞分细胞分泌；利培酮对胰腺组织有直接毒性作用。泌；利培酮对胰腺组织有直接毒性作用。l2 2、影响细胞水平的糖运转：抗精神病药能抑制组织影响细胞水平的糖运转：抗精神病药能抑制组织细胞对葡萄糖的摄取。其主要机制是通过直接结合细胞对葡萄糖的摄取。其主要机制是通过直接结合并阻断细胞膜上葡萄糖转运蛋白来抑制细胞对葡萄并阻断细胞膜上葡萄糖转运蛋白来抑制细胞对葡萄糖的摄取。糖的摄取。l3、阻断神经递质影响糖代谢：阻
16、断神经递质影响糖代谢：5HT1A、NE、DA、l4、内分泌：瘦素、泌乳素、生长激素；内分泌：瘦素、泌乳素、生长激素；l20002000年石夏明等比较了氯氮平和传统抗精神年石夏明等比较了氯氮平和传统抗精神病药对精神分裂症病人血糖的影响，发现两病药对精神分裂症病人血糖的影响，发现两组间无显著差异，而糖耐量有差异。组间无显著差异，而糖耐量有差异。l20022002年朱毅平等就服用氯氮平、氯丙嗪、舒年朱毅平等就服用氯氮平、氯丙嗪、舒必利、利培酮对血糖的影响进行了必利、利培酮对血糖的影响进行了1212周的观周的观察研究。结果显示：服用氯氮平、氯丙嗪、察研究。结果显示：服用氯氮平、氯丙嗪、舒必利舒必利12
17、12周患者血糖均比服药前明显升高。周患者血糖均比服药前明显升高。lHaggHagg（19981998年）的研究表明，氯氮平对年）的研究表明，氯氮平对血糖有急性的影响，所引起的高血糖症血糖有急性的影响，所引起的高血糖症多发生在服药后的前多发生在服药后的前6 6个月个月内，危险性并内，危险性并不随着服药时间的延续而增加。不随着服药时间的延续而增加。伴有癫痫发作。（1）感觉障碍：为最常见的症状，包括自发钝痛及感觉异常，如灼热感、冷感、蚁走感、异样发麻等。抗精神病药对血糖的影响(5)而且血糖升高与氯氮平的血药浓度呈正相关。而且血糖升高与氯氮平的血药浓度呈正相关。焦虑状态幻觉状态以上损害部位可单独或同时
18、受累。（1）神经衰弱综合征：疲倦、无力、失眠、烦闷、疑病、注意力不集中、记忆力减退等。在用药后第2周、第4周、第6周及第12周分别测定患者的空腹血糖和餐后血糖进行对照分析。2、双胍类：二甲双胍（美的康）3、-葡糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹）3、口服葡萄糖耐量试验时，采用WHO建议，口服相当于75g无水葡萄糖的水溶液。临床早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经病变。11p15、多食、体重增加瘦素增加胰岛素释放增加抗精神病药对血糖的影响(1)l许多专家的研究表明，在治疗过程中出现血许多专家的研究表明，在治疗过程中出现血
19、糖变化的情况大多发生在服用药物后的糖变化的情况大多发生在服用药物后的半年半年之内，但之内，但2 2年年之内都可发生，与正常人群比之内都可发生，与正常人群比较有显著差异。较有显著差异。l国内报道使用氯氮平治疗者的糖尿病发生率为国内报道使用氯氮平治疗者的糖尿病发生率为19.1%；国外一项；国外一项5年的随访研究显示发生率为年的随访研究显示发生率为36.6%。l而且血糖升高与氯氮平的血药浓度呈正相关。也有而且血糖升高与氯氮平的血药浓度呈正相关。也有人认为人认为II型糖尿病的发生与氯氮平服药时间的长短呈正型糖尿病的发生与氯氮平服药时间的长短呈正相关。相关。l 氯氮平氯氮平 H H1 1受体受体 5-H
20、T 5-HT 敏感人群敏感人群 胰岛胰岛细胞细胞多食、体重增加多食、体重增加 瘦素增加瘦素增加 胰岛素释放增加胰岛素释放增加胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 组织胰岛素抵抗组织胰岛素抵抗 血脂升高血脂升高 高血糖、低糖耐量、糖尿病高血糖、低糖耐量、糖尿病l方法方法 :本院本院2001年年1月月2004年年3月住院治疗的患者。月住院治疗的患者。符合入组标准的符合入组标准的182182例患者随机分配到氯丙嗪组，例患者随机分配到氯丙嗪组，奋乃静组，氯氮平组，利培酮组。氯丙嗪组奋乃静组，氯氮平组，利培酮组。氯丙嗪组48例；例；奋乃静组奋乃静组53例；氯氮平组例；氯氮平组36例；利培酮组例；利培酮组45例。
21、例。l选择首次发病住院的精神分裂症病人，随机分为选择首次发病住院的精神分裂症病人，随机分为氯丙嗪组，奋乃静组，氯氮平组，利培酮组。在氯丙嗪组，奋乃静组，氯氮平组，利培酮组。在用药后第用药后第2 2周、第周、第4 4周、第周、第6 6周及第周及第1212周分别测定患者周分别测定患者的空腹血糖和餐后血糖进行对照分析。的空腹血糖和餐后血糖进行对照分析。l结果结果 氯丙嗪组、氯氮平组患者在服药氯丙嗪组、氯氮平组患者在服药1212周后，空腹周后，空腹血糖升高明显，与入组时比较有显著差异（血糖升高明显，与入组时比较有显著差异（p p）；）；l奋乃静组、利培酮组则无明显升高（奋乃静组、利培酮组则无明显升高（
22、p p）。）。l餐后血糖检测：氯丙嗪组、氯氮平组、奋乃静组均餐后血糖检测：氯丙嗪组、氯氮平组、奋乃静组均有明显升高（有明显升高（p p）；只有利培酮组无明显升高（）；只有利培酮组无明显升高（p p）。）。l在血糖异常的类型方面，在血糖异常的类型方面，4 4组患者都主要表现为空腹血糖组患者都主要表现为空腹血糖损害和糖耐量减退，只有氯氮平组出现损害和糖耐量减退，只有氯氮平组出现2 2例达到糖尿病诊例达到糖尿病诊断标准，而且突出地表现为餐后血糖的升高。断标准，而且突出地表现为餐后血糖的升高。l 4 4组患者血糖异常类型的比较组患者血糖异常类型的比较 例（例（%）l类型类型 组别组别 氯丙嗪组氯丙嗪组 奋乃静组奋乃静组 利陪酮组利陪酮组 氯氮平组氯氮平组 l空腹血空腹血 4/484/48（）（）2/53(3.8)2/45(4.4)7/36(19.4)2/53(3.8)2/45(4.4)7/36(19.4)l糖损害糖损害l糖耐糖耐 8/48(16.7)3/53(5.7)2/45(4.4)9/36(25.0)8/48(16.7)3/53(5.7)2/45(4.4)9/36(25.0)l量减退量减退l糖尿病糖尿病 0(0)0(0)0(0)2/36(5.6)0(0)0(0)0(0)2/36(5.6)
