1、一、疾病定义 脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的临床综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有不同程度的智力低下、惊厥、心理行为异常、感知觉障碍及其他异常。（一）病因 脑瘫的直接病因是脑损伤和脑发育缺陷，造成脑损伤和脑发育缺陷的时间可划分为三个阶段，即出生前、围生期和出生后。脑瘫的发病率在世界范围内约为1.54，平均约为2。我国脑瘫发病率约为1.84。脑瘫发病率各国差别不大，城乡差别不大，男性略高于女性。脑性瘫痪的病因不同，病理特点也不同。缺氧缺血致早产儿脑室周围白质软化。脑缺氧缺血基本病变主要有脑水肿、脑组织坏死等。
2、高胆红素血症病变的特点是基底节、海马、丘脑下部、齿状核等被染成亮黄色或深黄色，上述部位可有神经元变性、坏死，神经胶质细胞增生等变化。临床表现多以运动发育落后、姿势及运动模式异常、原始反射延迟消失、立直（矫正）反射及平衡反应延迟出现、肌张力异常为主。早期发现异常，早期干预是取得最佳康复效果的关键。婴幼儿时期的脑生长发育快、代偿性和可塑性强，是学习的最佳时期。在这一时期外界给予刺激性治疗和功能训练，可使患儿在康复治疗过程中，不断纠正异常，学习和建立正常的模式和功能，达到最佳效果。脑瘫康复应以功能为主，而非简单纠正异常结构，改善异常姿势及异常运动模式。一、临床评估（一）脑瘫的分类1.按临床表现 可分
3、为6型：痉挛型、不随意运动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型、混合型。2.按瘫痪部位 可分为5型：单瘫、双瘫、三肢瘫、偏瘫、四肢瘫。（二）、脑瘫各型的临床表现1痉挛型 痉挛型脑瘫主要损伤部位是锥体系，临床检查可见锥体束征：腱反射亢进，骨膜反射增强，踝阵挛阳性，2岁后病理反射仍呈阳性。但病变部位不同，临床表现也不同。主要表现为：肌张力增高，被动屈伸肢体时有“折刀”样肌张力增高的表现。关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。由于屈肌张力增高，多表现为各大关节的屈曲、内旋内收模式。2不随意运动型 可根据肌张力的变化程度，分为紧张性和非紧张性两种类型。可表现为手足徐动、舞蹈样动作、扭转痉挛等，也可同时
4、具有上述几种表现，约占脑瘫的20%。3强直型 较为少见，由锥体外系损伤所致，主要表现为：肢体僵硬，活动减少。被动运动时，伸肌和屈肌都有持续抵抗，因此肌张力呈现铅管状或齿轮状增高。无腱反射亢进，常伴有智力落后、情绪异常、语言障碍、癫痫、斜视、流涎等。此型一般临床症状较重，护理较难。4共济失调型 本型不多见，多与其他型混合，约占脑瘫的5%左右。主要损伤部位为小脑，平衡障碍，肌张力低下，无不自主运动。本体感觉及平衡感觉丧失，不能保持稳定姿势。5肌张力低下型 主要表现为肌张力低下，肌力降低。四肢呈软瘫状，自主运动少，仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙，俯卧位时头不能抬起。本型易与肌病所致的肌弛缓
5、相混，但可引出腱反射。6混合型 脑瘫某两种类型或某几种类型的症状同时存在于一个患儿的身上时称为混合型，以痉挛型和不随意运动型症状同时存在为多见。两种或两种以上症状同时存在时，可能以一种类型的表现为主，也可以大致相同。（三）辅助检查 诊断脑瘫主要根据临床表现，辅助检查以影像学及电生理学为主，必要时还可选择其他辅助检查。1.头部影像学检查：由于脑损伤的特点不同，影像学可有各种各样的改变。2.神经电生理学检查：包括脑电图、肌电图以及诱发电位检查。小儿脑瘫的评定是脑瘫患儿康复的重要环节，通过评定可以全面了解脑瘫患儿的生理功能、心理功能和社会功能，对于分析患儿运动功能状况、潜在能力、障碍所在，为设计合理
6、的康复治疗方案、判定康复治疗效果提供依据。1评定目的 对患儿的身体状况、家庭和社会环境相关信息进行收集，掌握患儿功能障碍的特点；对患儿所具有的能力进行分析和量化；分析功能障碍程度与正常标准的差别；提出功能障碍的特点及关键因素；为制订康复训练计划提供依据；对康复治疗效果提供客观指标；对判定残疾等级提供依据；为享有平等权利、义务及参与社会提供客观依据。3评定原则 强调身心全面评定的重要性，以正常儿童生理、心理、社会发育标准为对照，进行身心全面评定。重视脑瘫患儿异常发育特点即脑的未成熟性和异常性的同时，重视患儿的能力及潜在功能。正确判断原发损伤和继发障碍。在进行运动功能评定的同时，判定是否存在癫痫，
7、是否伴有智力、视觉、听觉、言语语言障碍。遵循循证医学的原则，重视量化指标及客观依据。以评定为前提，将评定贯穿于康复治疗全程的不同阶段。1.姿势与运动发育评定 小儿脑瘫的姿势运动发育评定应在俯卧位、仰卧位、坐位、立位时进行，也应根据患儿的年龄及临床特点，对体位转换、翻身、四爬、高爬、跪立位、立位以及行走等不同体位时进行评定。2.反射发育评定 小儿反射发育十分准确地反映中枢神经系统发育情况，是脑瘫诊断与评定的重要手段之一。按神经成熟度，可分为原始反射、生理反射以及正常情况下诱导不出来的病理反射。3.肌张力评定:肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础，表现形式有静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌
8、张力。只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会维持与保证人的正常姿势与运动。异常肌张力的几种主要表现：蛙位姿势（俯卧位或仰卧位），W字姿势（仰卧位），对折姿势（坐位），倒U字姿势（俯悬卧位），外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆稳定性差而导致走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，膝反张等；肌张力增高时的异常姿势：头后仰，角弓反张，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势，非对称性姿势等。对肌张力增高的传统分级是分为轻度、中度和重度三个等级，比较粗略。目前较为通用的评定标准多采用 Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表，二者都将肌张力分为04级，改良Ashworth量表较Ashworth量表分得更
9、细。4.肌力评定 常用的肌力检查方法为手法肌力检查（manual muscle testing,MMT），分级标准通常采用六级分级法，也可采用MMT肌力检查的详细分级标准，即在六级分级法的基础上以加、减号进行细化的标准。5.关节活动度评定（1）头部侧向转动试验（2）臂弹回试验（3）围巾征（4）腘窝角（5）足背屈角（6）跟耳试验（7）股角（8）牵拉试验 6.量表及其他方法：粗大运动功能评定、Peabody儿童发育量表、Berg平衡量表，步态分析、运动分析，平衡测试仪都可用于评定脑瘫患儿的功能发育。但使用过程中，必须与其他评定方法结合，否则评定结果过于片面。1作业活动评价 1）运动方面：上肢运动年
10、龄评定，手粗大抓握功能评定，手精细动作评定，轻移物品功能评定，双手协调性的评定，手眼协调性的评定。2）感知方面：视觉评定，听觉评定。3）认知方面：认知发育，智能评定。4）日常生活活动能力评定：日常生活活动能力是指为了维持生存及适应生存环境而必须反复进行的、最基本的活动。包括衣、食、住、行、个人卫生等动作和技巧。家庭和社会对脑瘫患儿康复的最基本要求是使其生活自理，脑瘫康复评定必须进行日常生活活动能力评定。2功能独立性评定 功能独立性评定是美国物理医学与康复学会1983年制订的量表，儿童版WeeFIM作为评定小儿脑瘫康复效果的方法之一。FIM的内容有两大类、六个方面。每个方面又分为26项，总共18
11、项。3感知认知评定 评定的方法可以根据儿童发育不同阶段的关键年龄所应具备的标准，参考和应用各类量表或自行编制量表进行评定。脑瘫患儿语言障碍以语言发育迟缓及构音障碍为主。语言发育迟缓的评定主要应用“S-S语言发育迟缓评价法”构音障碍评定应用中国康复研究中心构音障碍评定法 脑瘫康复治疗原则应遵循早发现，早确诊，早治疗。任何单一的治疗是有限的，应以综合性康复治疗为主，尽可能最大限度降低患儿残疾程度，提高其生活自理能力。确诊为脑瘫的患儿都应接受康复治疗，但各时期康复的目标和康复技术各不相同，需区别对待。脑瘫的类型不同、严重程度不同，适用的康复技术也不同。脑瘫患儿如有癫痫、骨关节损伤、先天性心脏病、营养
12、不良、感染等伴发症时，应在伴发症得到有效控制，患儿生命指征平稳，机体对运动的耐受能力提高后进行康复治疗。脑瘫康复应遵循早期发现异常，早期干预，综合性康复，与日常生活相结合，符合儿童发育特点及需求等原则。运动疗法的基本原则：遵循儿童运动发育的规律促进运动发育；在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导；使患儿获得保持正常姿势的能力；促进左右对称的姿势和运动；诱发和强化所希望的运动模式，逐渐完成运动的协调性；根据需求采用目前国内外公认的技术。1基本原理 Bobath法的基本原理是利用反射性抑制肢位 抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。2基本手法 Bobath法的基本手法有3种，
13、即抑制性手法（控制关键点）、促进技术、刺激本体感受器和体表感受器手法。（1）抑制性手法（控制关键点）：治疗师通过对患儿身上的特定部位进行抑制，使患儿痉挛减轻，同时又可促通正常姿势和运动。Bobath把这个特定部位称为关键点。1）头部关键点的控制 头部前屈：通过头部前屈，可以使全身屈曲模式占优势，对全身伸展模式起到抑制、对屈曲起到促通的作用。头部前屈可以在俯卧位、坐位、立位等体位进行。通过头部前屈可抑制伸肌痉挛等异常姿势。头部背屈：通过使患儿颈部伸展，可抑制全身屈曲模式，促通全身伸展模式。头部回旋：通过使患儿头部回旋，可以抑制全身性屈曲模式和全身性伸展模式，同时也可诱导体轴回旋和四肢的外展、外旋
14、模式和内收、内旋模式。2）肩胛带及上肢关键点的控制 肩胛带外展：通过使患儿肩胛带外展，可以抑制头背屈肌全身的伸展模式，促进全身屈曲模式 肩胛带内收：通过使患儿肩胛带内收，可以抑制因头部前屈而形成的全身性屈曲模式，促进抗重力伸展活动。实施手法时可直接操作肩胛带，也可以通过控制上肢使肩胛带内收 3）躯干（脊柱）关键点的控制 躯干前屈：通过使患儿躯干前屈，可以抑制全身性伸展模式，达到促通屈曲姿势和屈曲运动的作用 躯干后伸：全身呈伸展模式，能抑制全身性屈曲模式，达到促通姿势伸展的作用 躯干回旋：通过手法操作使躯干回旋，可以破坏全身性的伸展模式和全身性的屈曲模式，促通正常的体轴回旋运动和四肢的回旋活动
15、4）骨盆带及下肢关键点的控制 骨盆带后倾：在坐位时通过手法操作使骨盆带后倾，可使上半身以屈曲占优势、下肢以伸展占优势。骨盆带前倾：在坐位时通过手法操作使骨盆带前倾，可促通上半身以伸展占优势，下肢以屈曲占优势。5）屈曲下肢 通过屈曲下肢手法可抑制下肢伸展模式，促通下肢外旋、外展及踝关节的背屈。6）足趾背屈 通过手法操作使足趾，特别是外侧的34趾背屈时，可抑制下肢的伸肌痉挛，促通踝关节背屈及下肢的外旋、外展。肩胛带及上肢关键点的控制操作见视频（2）促通技术：通过促通技术可以引发患儿的潜在能力，获得主动的反应和动作技巧。1）从仰卧位至俯卧位的促通手法 2）从俯卧位至伸腿坐位、四爬位的促通手法 3）从
16、四爬位至膝立位、立位的促通手法 （3）刺激本体感受器及体表感受器手法 1）关节挤压：为刺激关节周围肌的同时收缩，治疗师沿骨的长轴方向对关节进行挤压。2）叩击手法 抑制性叩击 关节轴位叩击交替性叩击 扫刷样叩击 具体操作详见视频 此方法是通过对身体一定部位（诱发带）的压迫刺激，诱导产生全身性、协调化的反射性移动运动，促进和改善患儿的运动功能，因此又称为诱导疗法。Vojta疗法所诱导的运动为反射性翻身（R-U）和反射性腹爬（R-K）两种 1反射性腹爬（R-K）出发姿势 主要四个诱发带 辅助诱发带有六个 运动走形 操作见视频2反射性翻身（R-U）出发姿势 主诱发带一个 辅助诱发带四个 3实施原则及注
17、意事项（1）手法实施程序：摆好正确的出发姿势；刺激前使肌肉呈伸展状态；给予诱发带压迫刺激，诱发全身反射性运动；抵抗所诱发出的反射性运动，以延长反应时间；除上述基本操作技术外，还可应用Vojta的其他操作手法和各类变法。治疗时间与次数：原则上Vojta手法一日4次，每次治疗时间为1030分钟,每侧每次35分钟,根据患儿的适应情况和身体情况而适当增减次数和时间。（2）注意事项：治疗师应精通理论并熟练掌握操作方法，具有指导与传授患儿家长的能力；最好住院治疗期间应用本技术；接受手法操作的患儿应裸体，这样有利于正确选择诱发带，清楚地观察反应；进食后1小时内不宜治疗，治疗后注意补充水分；患重病、高热时应停
18、止治疗；治疗前后不宜洗澡。引导式教育的原则：以儿童需要为中心；疗育促通，创建有效功能；诱发学习动力，激发主动意识；整体意识，全面发展；循序渐进，融会贯通；极端负责，团队精神。（一）目的1增大患儿关节活动范围，掌握实用性动作，促进运动功能发育（主要是促进上肢功能发育）；2改善及促进感知觉及认知功能的发育；3提高日常生活活动能力；4改善患儿的精神心理状态，促进情绪、社会性的发育。1保持正常姿势2促进上肢功能发育3日常生活活动训练 进食训练进食训练更衣训练更衣训练如厕训练如厕训练排泄训练排泄训练4促进感知觉认知功能的发育 详见视频（一）语言障碍矫治的原则 应最大程度地降低导致障碍的原因，确定目标，制
19、订系统训练方案。采用多种训练方法，强调正确发音，使用规范语言。语言训练结合实际，具有实用性。采用简捷方法进行训练。个别训练与集体训练相结合，家庭成员参与。早期治疗，辅助或替代语言交流工具的使用。1.日常生活交流能力训练2.吞咽障碍训练3.抑制异常姿势、反射训练4.构音器官运动训练5.构音训练 6.语言发育迟缓的训练 1水疗水疗是利用水的物理特性对脑瘫患儿进行康复训练的方法。2热疗 常用的有石蜡、水、泥、蒸汽以及化学热袋等，达到改善血液循环、缓解肌肉紧张等作用。小儿脑瘫的药物治疗目前仍属辅助性治疗，主要目的是针对脑瘫患儿的伴随症状和并发症。1常用的口服药物 2肉毒杆菌毒素A肌内注射 方法有 中药
20、治疗 针刺疗法的头针、体针、手针、耳针、电针等 推拿按摩疗法的各种手法 穴位注射 中药药浴 熏蒸等。手术治疗是脑瘫康复治疗的一种辅助疗法。其目的是改善功能，矫正畸形和挛缩，重建肢体的运动功能，为日后的生活自理奠定基础。外科手术必须在明确诊断、充分研究病情、包括在通过一段时期的观察、并进行严格筛选的患者中进行。目前主要采用的手术治疗方法包括：选择性脊神经后根切断术与矫形手术。1应用辅助器具及矫形器目的 促进和辅助康复治疗和训练；预防或减轻畸形与挛缩；抑制异常姿势和不随意运动，有利于正确运动模式的保持；肢体负重，有利于关节的稳定性和功能性作用；代偿已经丧失的功能，使患儿能够充分应用残存功能，实现自
21、身难以实现的功能。2矫形器的选用手部矫形器：矫正拇指内收、腕关节掌屈等；踝足矫形器：防止和矫正足的变形；短下肢矫形器：矫正尖足、足内、外翻等；长下肢与膝关节矫形器：支持体重、防止膝关节屈曲、挛缩、抑制膝关节过伸展、促进膝关节稳定；髋关节矫形器：固定腰椎，限制腰椎的屈伸；骨盆矫形器：防止髋关节的过度伸展、限制髋关节的内、外旋和过度的内收或外展、防止髋关节的屈曲挛缩、抑制髋关节的不随意运动；脊柱矫形器：体重的支撑、限制脊柱运动、脊柱对线的维持及矫正、缓解疼痛，防止进一步损伤、协助无力的肌肉，并预防和矫正畸形。脑瘫患儿的心理康复提倡早期进行，通过各种方法，纠正患儿的异常心理发育，促进正常的心理发育。
22、脑瘫的教育康复同样提倡早期进行。必要时特殊教育和普通教育同时进行。学前脑瘫患儿以医疗康复为主，学龄脑瘫儿以教育为主。对脑瘫患儿的教育要个体化与生活化相结合，学习活动要有趣味和变化，根据不同年龄组的特点制订相应的学习计划。社区康复为脑瘫患儿提供了利用简单、通俗易懂的康复技术，低资金投入，充分发挥患儿自己的积极性，家庭成员参与等多项便利条件，使患儿得到连续不断、持久的康复训练，达到理想的康复效果。小儿脑瘫的社会康复是其全面康复的一部分，是指从社会的角度采取各种措施，为脑瘫患儿创造一种适合其生存、创造、发展、实现自身价值的环境，享受同等权利，达到积极参与社会生活的目的。小儿脑瘫的康复结局，关键在于康复治疗时间的早晚、大脑损害程度的轻重及是否有并发症等。发现越早，治疗越及时，改善会越明显。脑瘫的三级预防和并发、继发损伤的预防：主要是防止脑瘫的产生，研究和采取正确的措施，预防能够导致脑瘫的各种原因，如预防妊娠期感染及其他不良因素、正确接生、正确处理高胆红素血症等。是对已经造成损害的脑瘫患儿，采取各级进行综合康复，使脑瘫患儿得以身心全面发育。是对已经发生残疾的脑瘫，应通过各种措施，预防残障的发生。尽可能保存现有的功能，通过各种康复治疗方法和途径，积极预防畸形、挛缩的发生，以减少残障给个人、家庭、社会造成的不利影响。
