1、一例心衰合并肺炎患者的病例分析病例简介v患者，女，患者，女，8787岁岁v主诉：主诉：心悸、胸痛伴呼吸困难3天，加重2天v 患者无明显诱因出现活动后呼吸困难、心悸、阵发性心前区疼痛，两天后呼吸困难加重，不能平卧。病来伴有咳嗽、咳痰，夜睡眠不好，尿频，下肢浮肿。v既往史：既往史：慢性咳嗽、咳痰病史30余年，近1年戒烟后症状减轻；房颤病史30年；冠心病、心绞痛病史1年；高血压病史1年，最高血压210/100 mmHg，间断口服降压药物，间断下肢浮肿4年；吸烟史30余年，40支/日，已戒1年；否认药物过敏史，否认肝炎、结核病史。v入院查体：入院查体：T 36.8，R：21次/分，BP：130/80
2、mmHg，听诊双下肺呼吸音弱，双肺未闻及干湿罗音，心率97次/分，律不齐，双下肢略浮肿。v辅助检查辅助检查:肺CT：双肺炎性病变，左肺门增大，双侧胸腔积液，双肺陈旧病灶 心脏彩超：高血压病，房颤改变 心电图：房颤，心肌缺血 BNP：5082 pg/ml 病例简介入院诊断：v 1.心功能不全-心功能级 v 2.心律失常-房颤 v 3.高血压病III级 v 4.冠心病 心绞痛？v 5.双肺炎 v 6.双侧胸腔积液 v 7.慢性支气管炎 v 8.型呼吸衰竭初始药物治疗方案用药目的用药目的药药 物物用法用量用法用量扩冠扩冠硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液20 mg ivgtt bid 20 mg
3、ivgtt bid 降压降压比索洛尔片比索洛尔片1.25 mg po qd1.25 mg po qd缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊80 mg po qd80 mg po qd改善心功能改善心功能呋塞米片呋塞米片 20 mg po tid20 mg po tid螺内酯片螺内酯片 20 mg po qd20 mg po qd预防低钾预防低钾氯化钾缓释片氯化钾缓释片1.0 g po tid1.0 g po tid营养心肌营养心肌左卡尼汀粉针左卡尼汀粉针1.0 g ivgtt bid 1.0 g ivgtt bid 抗凝抗凝低分子肝素钙低分子肝素钙 0.4 ml ih qd 0.4 ml ih qd 抗感染抗感
4、染头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3.0 g ivgtt q12h 3.0 g ivgtt q12h 祛痰祛痰氨溴索粉针氨溴索粉针45 mg iv bid 45 mg iv bid 舒张支气管舒张支气管多索茶碱粉针多索茶碱粉针0.2 g ivgtt bid 0.2 g ivgtt bid 提高免疫力提高免疫力胸腺五肽注射液胸腺五肽注射液10 mg im qd10 mg im qd监护计划及要点心衰治疗心衰治疗抗感染治疗抗感染治疗不良反应不良反应心衰治疗方案分析及监护计划1受体阻滞受体阻滞剂剂比索洛尔片比索洛尔片ARB缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊袢利尿剂袢利尿剂呋塞米片呋塞米片 醛固酮受体醛
5、固酮受体拮抗剂拮抗剂螺内酯片螺内酯片 硝酸酯类硝酸酯类硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯注射液注射液监测：血压、心率、肾功能、离子监测：血压、心率、肾功能、离子抗感染方案分析及监护计划监护：过敏反应监护：过敏反应 胃肠道反应胃肠道反应 肝肾功能肝肾功能头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针病情变化病情变化病情变化 D3 D314:27 14:27 呕吐呕吐 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 10 mg iv 10 mg iv 止吐止吐16:40 16:40 呕吐呕吐12:3012:30 嗜肺军团菌嗜肺军团菌LPLP抗体抗体(+)(+)莫西沙星片莫西沙星片 0.4 g po qd 0.4 g po qd静点左卡
6、尼汀后恶心、呕吐静点左卡尼汀后恶心、呕吐停左卡尼汀改复合辅酶粉针停左卡尼汀改复合辅酶粉针2.0 ml iv qd 2.0 ml iv qd+泮托拉唑钠泮托拉唑钠40 mg ivgtt bid40 mg ivgtt bid抑酸抑酸+瑞巴派特片瑞巴派特片 40 mg po tid 40 mg po tid 保护胃黏膜保护胃黏膜病情变化病情变化 D5v 晨起仍感恶心。v 8:58患者再次呕吐，给予甲氧氯普胺 10 mg iv止吐及补液v 腹部彩超检查结果回报：肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱未见明显异常。v 急查血尿淀粉酶、心肌酶及相关感染指标，行24小时动态心电图，除外胰腺炎及心梗；v 停用莫西沙星片病情
7、变化 病例分析v该患者在治疗过程中多次出现恶心、呕吐症状，发生原因v药物？v疾病？药物原因：左卡尼汀？左卡尼汀？不良反应较少，偶见短暂的腹泻、呕吐、恶心等1。莫西沙星？莫西沙星？最常见的不良反应为胃肠道反应，临床试验中恶心、呕吐、腹痛、腹泻不良反应发生率为1%-10%2。药物相互作用：药物相互作用：头孢哌酮钠舒巴坦钠的胃肠道恶心、呕吐发生率为0.6%；呋塞米少见有恶心、呕吐症状；螺内酯不良反应常见也有恶心、呕吐等胃肠道反应；氯化钾口服偶可有胃肠道刺激症状，如恶心呕吐等；硝酸异山梨酯在给药初期可能会因血管扩张，出现头痛恶心等症状。1孟德宝，黎朝晖，薛学温.左卡尼汀的药物不良反应J.齐鲁药事,20
8、09,28(10)：636.2张相彩，徐颖颖，吕小.莫西沙星的不良反应J.中国临床药学杂志,2007,16(5):326-327.3蔡舒.老年人用药特点及用药原则J.中国临床医生,2010,38(10)卷第l0期:56-58.可能性很大可能性很大 老年人接受一种药物治疗的不良反应发生率为老年人接受一种药物治疗的不良反应发生率为10.8%，同时，同时接受接受6种不同的药物治疗时不良反应发生率可高达种不同的药物治疗时不良反应发生率可高达60%3。疾病及特殊生理原因：v 患者高龄，器官功能退化、药物代谢慢、血浆蛋白含量降低，影响药物在体内分布及代谢，从而增加药物蓄积中毒和相互作用发生的可能。据报道3，60岁以上的住院患者发生不良反应者占全部不良反应的85%以上，而且发生率为中青年人的2-7倍。内科学第七版内科学第七版3蔡舒.老年人用药特点及用药原则J.中国临床医生,2010,38(10)卷第l0期:56-58.小结v 特别注意老年人用药问题v 关注联合用药问题v 引起消化道反应的药物
