1、管腔内管腔内“红红”血栓：纤维蛋白和红细胞血栓：纤维蛋白和红细胞过渡区：纤维蛋白和血小板过渡区：纤维蛋白和血小板斑块破裂区斑块破裂区“白白”血栓：富含血小板血栓：富含血小板富含脂质的粥样斑块富含脂质的粥样斑块溶栓后暴露出富含高度激活的血小板溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的过渡区血栓和白血栓，血小板再聚的过渡区血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再闭塞集，血栓形成，再闭塞强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷 血小板血小板b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂 肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(198
2、3)25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血坏死坏死AP=anterior papillary musclePP=posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死心肌坏死血管梗塞时间血管梗塞时间after:J.Schaper 1987恢复心肌水平再灌注尽早、充分、持久限制梗死面积保护保护LVLV功能功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率改善预后Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder
3、 R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.溶栓治疗对死亡率的影响溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2（17187例患者）研究结果例患者）研究结果after:ISIS-Group,Lancet II(1988)349死亡累计数死亡累计数随机天数随机天数链激酶链激酶+阿司匹林阿司匹林链激酶链激酶阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂（死亡率下降（死亡率下降53%）FTT9个溶栓试验个溶栓试验荟萃分析荟萃分析ST抬高或抬高或BBB患患者中，死亡率下者中，死亡率下降降25%卒中卒中 1%出血出血 0.7%Lancet 1994,343:311治疗延迟治疗延迟-死亡率
4、获益减少死亡率获益减少GISSI研究结果研究结果 1 33-66-9时间（小时）时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050GISSI Study Group,Lancet I(1986)3971小时内开始溶栓治疗，降低死亡率小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率小时内治疗，降低死亡率23Media campaignPatient education 缩短缩短再灌注治再灌注治疗时间疗时间Greater use of 9-1-1Prehospital RxMI protocolCritical pathwayQuality improvement
5、program Bolus lytics Dedicated PCI team5 min 30 minD-B 90 minD-N 30 min目标目标Prehospital ECG患者患者转运转运入院入院再灌注再灌注导致治疗延迟的因素导致治疗延迟的因素AMI治疗的目标治疗的目标:进医院到溶栓的时间进医院到溶栓的时间 30 minAdapted from Rogers WJ.Am J Med.1995;99:195-206,with permission.1小时小时 vs溶栓溶栓(纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性)如果症状如果症状 0.1 mV，可，可以溶栓治疗以溶栓治疗I I IIIaIIaIIa
6、 IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII症状发作超过症状发作超过24小时，目前无症状的患者不进行小时，目前无症状的患者不进行溶栓治疗溶栓治疗12
7、导心电图仅有导心电图仅有ST段压低的患者不进行溶栓，除段压低的患者不进行溶栓，除非可疑后壁心肌梗死非可疑后壁心肌梗死I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa
8、 IIbIIbIIb IIIIIIIII绝对禁忌证绝对禁忌证颅内出血病史颅内出血病史已知器质性脑血管病变已知器质性脑血管病变(例如例如,动静脉畸形动静脉畸形)已知恶性颅内肿瘤已知恶性颅内肿瘤(原发或转移原发或转移)3个月内的缺血性卒中，除外个月内的缺血性卒中，除外3小时内缺血性卒中小时内缺血性卒中可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层活动性出血或出血素质活动性出血或出血素质(月经除外月经除外)3个月内明显的闭合性头部或面部损伤个月内明显的闭合性头部或面部损伤相对禁忌证相对禁忌证近期内脏出血近期内脏出血(2-4 周内周内)无法压迫的血管穿刺无法压迫的血管穿刺 5天内应用链激酶或以往有过敏病史天内应用链激酶
9、或以往有过敏病史妊娠妊娠活动性溃疡活动性溃疡 正在应用抗凝药物：正在应用抗凝药物：INR较高，出血危险较高较高，出血危险较高理想的溶栓药物 作用快速（作用快速（5-15min5-15min）高效高效 (接近接近100%TIMI 3 100%TIMI 3 完全开通完全开通)半衰期长，给药方便半衰期长，给药方便 (静脉推注，持续有效静脉推注，持续有效)纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性 不良事件发生率低不良事件发生率低,尤其是严重出血（颅内出血）尤其是严重出血（颅内出血）抵抗抵抗 PAI-1PAI-1 再闭塞率低再闭塞率低 远期疗效远期疗效 无抗原性无抗原性 性价比高性价比高F.v.d.Werf,Eur
10、 Heart J 1999;20:1452 溶栓药物分类溶栓药物分类 第一代第一代 溶栓药物溶栓药物 链激酶链激酶 尿激酶尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂，出血危险较高非特异性纤溶酶原激活剂，出血危险较高 第二代第二代 溶栓药物溶栓药物 rtPA 特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂 第三代第三代 溶栓药物溶栓药物 rPA TNK-tPA nPA 再通率高，半衰期更长，给药方便再通率高，半衰期更长，给药方便不同溶栓药物的比较不同溶栓药物的比较 分子量分子量(D)47,000 54,000 65,000 65,000 53,600 活化纤维蛋白原活化纤维蛋白原 纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性 -
11、+血浆半衰期血浆半衰期(min)20 10-15 4-6 20 37 溶栓速度溶栓速度 +全身作用全身作用 +-+肝素辅助治疗肝素辅助治疗 否否 是是 是是 是是 是是 PAI-1抵抗抵抗 否否 否否 否否 是是 否否 低血压低血压 是是 否否 否否 否否 否否 过敏反应过敏反应 是是 否否 否否 否否?直接直接 直接直接 直接直接 直接直接 直接直接r-PAr-PA和和t-PAt-PA药理学特性比较药理学特性比较Smalling RW,Hanna GP.In:Califf RM,ed.Thrombolytic Therapy:New Standards of Care.Part 1.1996
12、:9-15.Weaver WD.Eur Heart J.1996:17(suppl F):9-15.Reteplase（rPA）Alteplase（tPA）分子分子非糖基化非糖基化 糖基化糖基化小小 大大 半衰期半衰期12 to 16 min3 to 6 min给药方式给药方式静脉注射静脉注射2次次/30 min90min 静脉滴注静脉滴注纤维蛋白亲和力纤维蛋白亲和力低低 高高 纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性 高高高高INJECTINJECT试验试验rPArPA与链激酶死亡率的比较与链激酶死亡率的比较死亡率死亡率(%)Adapted from INJECT.Lancet.1995;346:329
13、-336.6 个月个月35 天天12.05%9.43%8.90%11.02%rPA10 U+10 U(n=2965)链激酶链激酶1.5 MU/60 min(n=2971)rPA 10 U+10 U(n=2965)链激酶链激酶 1.5 MU/60 min(n=2971)14121084206病人病人(%)rt-PA rPA3-h 持续静点持续静点 10 U+10 U*P .01 vs rt-PA P .05 vs rt-PA90 min60 minRAPID-1:60 RAPID-1:60 和和 9090分钟开通率分钟开通率(TIMI 2-3)(TIMI 2-3)和完全再灌注率和完全再灌注率 (
14、TIMI 3)(TIMI 3)TIMI 2TIMI 3Smalling RW et al.Circulation.1995;91:2725-2732,with permission.rt-PA rPA3-h 持续静点持续静点 10 U+10 U634951*3378667785020406080100病人病人(%)rt-PA(n=115)rt-PA(n=146)rPA(n=157)90 min60 min6682*8373TIMI 2TIMI 3102030405060708090037516045rPA(n=121)*P.01 10 MU+10 MU rPA P.05 加速给药法加速给药法 rt-PA 100 mg/90 minRAPID-2:rPARAPID-2:rPA组与组与 rt-PA rt-PA 组组开通率开通率 (TIMI 23)(TIMI 23)和完全再灌注率和完全再灌注率(TIMI 3)(TIMI 3)比较比较Bode C et al.Bode C et al.CirculationCirculation.1996;94:891-898.1996;94:891-898 rt-PArt-PA组：组：1.64%1.64%r-PA r-PA组：组：1.79%1.79%结果：两组疗效和安全性相当结果：两组疗效和安全性相当肺栓塞外周血管（动脉/静脉）闭塞性疾病缺血性脑梗死
