1、新神经外科诊疗常规(上)一般技术常规一般技术常规1.神经外科病案记录神经外科病案记录2.辅助检查常规辅助检查常规3.术前准备术前准备4.术后处理术后处理5.出院医嘱出院医嘱各种疾病常规各种疾病常规1.颅脑损伤颅脑损伤2.颅脑肿瘤颅脑肿瘤3.脑血管病脑血管病4.脊髓疾病脊髓疾病5.颅内感染颅内感染6.常见先天性疾病常见先天性疾病 7.神经外科特殊技术常规操作神经外科特殊技术常规操作一般技术常规一般技术常规1.神经外科病案记录神经外科病案记录2.辅助检查常规辅助检查常规3.术前准备术前准备4.术后处理术后处理5.出院医嘱出院医嘱各种疾病常规各种疾病常规1.颅脑损伤颅脑损伤2.颅脑肿瘤颅脑肿瘤3.脑
2、血管病脑血管病4.脊髓疾病脊髓疾病5.颅内感染颅内感染6.常见先天性疾病常见先天性疾病 7.神经外科特殊技术常规操作神经外科特殊技术常规操作神经外科病案记录神经外科病案记录o神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：n颅脑外伤的病案应重点记录受伤时间、致病原因；头颅着力部位及运动方向；受伤当时的意识状态，昏迷时间；有无近事遗忘，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。n可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等。病后神经系体征及其他症状，如肢体力弱，语言障碍等出现的须序及进展情况。n有癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有
3、无先兆。抽搐发作开始部位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作，是强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否系统及如何使用抗癫痫药物，疗效如何。n脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史，发病诱因、病后症状及病情进展，以及有无类似发作史。n除常规系统全身体格检查外，要按须序认真全面进行神经系统检查，对危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳孔、眼底、眼姿、肢体活动、深浅反射和病理反射。辅助检查辅助检查o一般实验室检查 应进行血型、血尿常规检查，血钾、血钠、检查。对准备手术的病人应做出凝血时间测定，有条件的单位应行凝
4、血象测定。肝、肾功能、乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、HIV抗体检查；如怀疑有颅内感染、且无腰椎穿刺禁忌证，可行腰椎穿刺及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物测定和细菌学检查。对有内分泌障碍的病人，应检查内分泌功能，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。o影像学检查 应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊位置的X线片。根据病情进行选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。o心、肺功能检查 心电图、超声心动图，胸部X线平片。o其他检查 经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位，脑血流图、
5、单光子发射层扫描（SPECT），正电子发射体层扫描（PET）检查等，可视临床需要选用。o手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验及/或病理学检查。申请单中需描术中肉眼所见。术前常规准备术前常规准备o签署手术知情同意书 术前向病人家属（病人）讲清手术目的、达到的预期效果、可能的术后并发症。如病变不能根治，术后病变可能复发以及手术意外等问题。讲清手术治疗的大致费用，特别是一些手术所需特殊器械、材料及方法的费用等。征得病人家属（病人本人）的同意，双方签字。o签署输血意外知情同意书 除老幼病人外，尽量采用自体输血，对良性病变，如外伤、动脉瘤、动静脉畸形等手术，术中自体血回吸收。如可能输异体
6、血，应向家属（病人）说明输血可能发生的意外，如过敏反应、肝炎等，并签署输血同意外知情同意书。o麻醉医生术前访问病人，并签署麻醉意外知情同意书。o酌情备血。o术区备皮；术前一日晚10时后禁食水；对特殊病人术前一日晚可给予镇静剂以消除紧张。o拟待选用的各种抗生素、特殊检测剂（如碘剂）和一些麻醉剂的术前敏感试验。术后处理术后处理o转运病人时防止震动病人头部。o全麻术后病人应留置ICU病房观察。o根据手术情况，每30120分钟观察一次病情，包括生命体征、神志。o鞍区手术应特别注意记录出入量。o术后6小时病人仍不清醒，应进行CT检查。o在病人情况允许下，为了解肿瘤切除程度，可在术后48小时内行加强MRI
7、扫描。o根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗。o继续对术前合并症的治疗。o切口无渗出，可不更换敷料。切口57日拆线。o若病人术后体温持续升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养+药物敏感试验，选择适宜的抗生素，控制感染。如确有颅内感染，可每日腰椎穿刺放液，或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流，直至脑脊液检查细胞数正常为止。o第五节出院医嘱o明确休息时间。何时门诊复查（包括神经系统体格检查、神经电生理及神经影像MEI或CT检查）。o出院后继续使用的药物，要求具体写出药名、剂量、使用方法；用药持续时间。o是否需要放射治疗，化疗。o是否需要其他专科继续治疗。o一些需特别交代的事宜。头皮损
8、伤头皮损伤 o头皮血肿o头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。o诊断标准o临床表现n局部部块 皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。o（2）休克或贫血 帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。o2、辅助检查o（1）实验室检查o血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。o血红蛋白下降表明出血严重。o（2）影像学检查o1）头颅X线摄片，包括正位、侧位和血肿部位
9、切线位平片。o2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。o治疗原则o非手术治疗 较小的头皮血肿在12周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要46周吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。o手术治疗 小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时为促进愈合，在严密消毒下可行穿刺抽吸，其后加压包扎。这时包扎的下限松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障碍，而出现眶内及耳后积血。头皮损伤头皮损伤 o头皮裂伤o头皮裂伤系为锐器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小 结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。o诊断标准
10、n临床表现o活动性出血 接诊后常能见自头皮创口有动脉性出血。o休克 在创口较大、就诊时间较长的病人可有出血性休克的临床表现。o需检查创腔深度、污染程度、创底下有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，需按开放性颅脑损伤处理。n辅助检查（检查应在急诊止血后进行）o实验室检查n血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。n血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度。o影像学检查n头颅X线摄片，包括正位、侧位和创口部位切线位平片。n必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。o治疗原则o头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情
11、况应用抗生素、补液输血等。头皮损伤头皮损伤 o头皮撕脱伤o头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。o诊断标准o临床表现n休克 失血或疼痛性休克。n活动性出血 接诊后常能见到自头皮创级有动脉性出血。o辅助检查（亦应在急诊止血后进行）n实验室检查o血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。o血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度。n影像学检查o头颅X线摄片，包括正位、侧位平片。o必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。o治疗原则治疗原则o治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处
12、钻孔达板障，然后植皮。条件允许时，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合术，如获成活，可望头发生长。颅骨损伤颅骨损伤o 颅骨骨折系指颅骨受力作用所致颅骨的连续性中断。颅骨骨折的病人，不一定都合并有严重的脑损伤。但没有颅骨骨折的病人，由于力线作用也可能存在严重的脑损伤。一般来讲，凡有颅骨骨折存在，提示外力作用较重，合并脑损伤的几率较高。根据骨折部位可将颅骨骨折分为颅盖及颅底骨折；又可根据骨折端形态分为线形和凹陷骨折，如因暴力范围较大与头部接触面积广，形成多条骨折线，分隔成多条骨折碎片者则称粉碎性骨折；而颅盖骨骨骨折和累及气窦的颅底骨折易合并骨髓炎或颅内感染。颅盖骨线状骨折o 诊断标准诊断标
13、准o 临床表现n病史 有明确头部受力史。n头皮血肿 着力部位可见头皮挫伤及头皮血肿。o 辅助检查n实验室检查同头皮损伤节。n影像学检查o 头颅X线摄片，包括正位、侧位平片。o 必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常并经CT骨窗可确定骨折部位。颅盖骨线状骨折o 治疗原则治疗原则o 单纯性颅盖骨线状骨折本身无需特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿发生的可能。需严密观察或CT复查。内开放骨折可导致颅内积气，应预防感染和癫痫。颅底骨折o 颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折线的延伸。也可由邻近颅底平面的间接暴力所致。根据所发生的部位可分为前颅窝、中颅
14、窝和后颅窝骨折。由于硬脑膜与前、中颅窝底粘连紧密，故该部位不易形成硬脑膜外血肿。又由于颅底接近气窦、脑底大血管和颅神经，因此，颅底骨折时容易产生脑脊液漏、颅神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等并发症，后颅窝骨折可伴有原发性脑干损伤。颅底骨折o 诊断标准-临床表现o 前颅窝骨折 累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管，可合并嗅神经或视神经损伤。颅底骨折o诊断标准-临床表现o中颅窝骨折 颅底骨折发生在中颅窝，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶
15、窦由鼻孔流出。如累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽骨管流向鼻咽部而误认为鼻漏。骨折时常合并有 颅神经损伤。如骨折线通过蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或第 颅神经。如骨折端伤及颈动脉海绵窦段，可因颈内动脉-海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。颅底骨折o 诊断标准-临床表现o 后颅窝骨折 骨折线通过颞骨岩部后外侧时，多在伤后数小时至2日内出现乳突部皮下淤血（称Battle征）。骨折线通过枕骨鳞部和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮肿胀，骨折线尚可经过颞骨岩部
16、向前达中颅窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现粘膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组颅神经（-）损伤症状。颅底骨折o 诊断标准-临床表现o 颅底骨折的诊断与定位 主要根据上述临床表现定位。淤血斑的特定部位、迟发性以及除外暴力直接作用点等，可用来与单纯软组织损伤相鉴。颅底骨折o 诊断标准-辅助诊断n 实验室检查 对疑为脑脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。n 影像学检查o X线片检查的确诊率仅占50%。摄颏顶位，有利于确诊；疑为枕部骨折时摄汤（Towne）氏位；如额部受力，伤后一侧视力障碍时，摄柯（Galdwell）氏位。o 头颅CT对颅底骨折的诊断价值更大，不但可了解
17、视神经管、眶内有无骨折，尚可了解有无脑损伤、气颅等情况。颅底骨折o治疗原则治疗原则o非手术治疗非手术治疗 单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，需防止颅内感染，合并症。当合并有脑脊液漏时，需防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。静脉息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。静脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后12周内行周内行愈合。超过
18、一个月仍未停止漏液者，可考虑手术。愈合。超过一个月仍未停止漏液者，可考虑手术。颅底骨折o 治疗原则手术治疗合并症治疗原则手术治疗合并症n 脑脊液漏不愈达一个月以上者，在抗感染前提脑脊液漏不愈达一个月以上者，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。n 对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在压迫视神经者，应在12小时内行视神经管减压小时内行视神经管减压术。术。凹陷性骨折o 凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折；婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。凹陷
19、性骨折o 诊断标准-临床表现n 头皮血肿 在受力点有头皮血肿或挫伤。n 局部下陷 急性期可检查出局部骨质下陷。n 神经功能障碍 当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织而出现偏瘫、失语和/或局灶性癫痫。凹陷性骨折o 诊断标准-辅助检查n 实验室检查同头皮血肿n 神经影像o X线平片 骨折部位切线位，可屡示出骨折片陷入颅内深度。o CT扫描 CT扫描不仅可了解骨折情况，且可了解有无合并脑损伤。凹陷性骨折o 治疗原则o 非手术治疗n 对骨折位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者不需手术治疗。n 新生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。如使用胎头吸引器置于骨折处，通过负
20、压吸引多能在数分钟内复位。凹陷性骨折o 治疗原则o 非手术治疗n 对骨折位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者不需手术治疗。n 新生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。如使用胎头吸引器置于骨折处，通过负压吸引多能在数分钟内复位。凹陷性骨折o治疗原则o手术治疗适应证n合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT显示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。n因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如上述偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。n开放粉碎凹陷性骨折，需行手术清创、去除全部骨片，修补硬膜，以免引起感染。n在非功能区，下陷大于1cm者，视为相对适应
21、证，可考虑择期手术。n位于大静脉处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。脑损伤脑损伤o 脑损伤是指暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤。根据致伤源、受力程度等因素不同，伤后脑组织与外界相通与否而分为开放性及闭合性脑损伤。前者多由锐器或火器直接造成，均伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏；后者为头部受到钝性物体或间接暴力所致，往往头皮颅骨完整。或即便头皮、颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏。根据暴力作用于头部时是否立即发生脑损伤，又分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。后者指受伤一定时间后出现的脑损伤，如颅内血肿和脑水肿。本节着重叙述原发性脑损伤，其余内
22、容另述。脑损伤脑损伤-脑损伤的分级脑损伤的分级 o 脑损伤的分级，便于评价疗效和预后，有利于以伤情进行鉴定。脑损伤脑损伤-脑损伤的分级脑损伤的分级 oGlasgow昏迷评分法 此评分法适用于对伤情的临床评定，其评定项目见表6-2-1。将处于1315分者定为轻度；912分者定为中度；38分者定为重度。脑损伤脑损伤-脑损伤的分级脑损伤的分级 o Glasgow昏迷评分法o 睁眼反应语言反应运动反应能自行睁眼 4能对答，定向正确 5能按吩咐完成动作 6呼之能睁眼 3能对答，定向有误 4刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5刺激能睁眼 2胡言乱语，不能对答 3刺痛肢体能回缩 4不能睁眼 1仅能发音，无语言
23、2刺痛时双上肢呈过度伸展 3不能发音 1刺痛时四肢呈过度伸展 2刺痛时肢体松弛，无动作 1脑损伤脑损伤-脑损伤的分级脑损伤的分级 o伤情轻重分级o轻型（级）主要是旨单纯脑震荡，没有颅骨骨折和意识丧失不超过30分钟者，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变，GCS1315分钟者为轻型。o中型（级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变，GCS912分者为中型。o重型（级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出
24、现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变，GCS38分者为重型。脑损伤脑损伤-脑震荡脑震荡o 脑震荡是指头部受力后在临床上观察到有短暂性脑功能障碍。脑的大体标本上无肉眼可见到的神经病理改变，显微病理可有毛细血管充血、神经元胞体肿大、线粒体和轴索肿胀。脑损伤脑损伤-脑震荡脑震荡o诊断标准诊断标准o临床表现临床表现n意识改变意识改变 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过半志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过半个小时。个小时。n逆行性遗忘逆行性遗忘 病人清醒后多不能回忆受伤当时乃至伤前病人清
25、醒后多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。一段时间内的情况。n短暂性脑干症状短暂性脑干症状 伤情较重者在意识改变期间可有面色伤情较重者在意识改变期间可有面色苍白、出汗、四肢肌张力降低、血压下降、心动徐缓、苍白、出汗、四肢肌张力降低、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢和各生理反射消失。呼吸浅慢和各生理反射消失。n其他症状其他症状 可有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、畏光、可有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、畏光、耳鸣、失眠、心悸和烦躁等。耳鸣、失眠、心悸和烦躁等。n神经系统检查神经系统检查 无阳性体征。无阳性体征。脑损伤脑损伤-脑震荡脑震荡o 诊断标准诊断标准o 辅助检查辅助检查n 实验室检查实验室
26、检查 腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无色透明，不含血，白细胞数正常。色透明，不含血，白细胞数正常。n 神经影像检查神经影像检查 o 头颅头颅X平片检查平片检查 无骨折发现。无骨折发现。o 头颅头颅CT检查颅、脑内无异常。检查颅、脑内无异常。脑损伤脑损伤-脑震荡脑震荡o 治疗原则治疗原则o 观察病情变化 伤后短时间内可在急诊科观察，密切注意意识、瞳孔、肢体运动和生命体征的变化。对于离院病人，嘱其家属在当日密切注意头痛、恶心、呕吐和意识障碍，如症状加重即来院检查。o 卧床休息 急性期头痛、头晕较重时，嘱其卧床休息，症状减轻后可离床活动。o 对症治疗 头痛时可给予颅痛定等镇痛
27、剂。对烦躁、忧虑、失眠者可给予地西泮、三溴合剂等药物。脑损伤脑损伤-弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤o 它是加速或减速的惯性力所致的弥漫性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪力或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。损伤可痊于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微病理表现为神经轴索断裂。脑损伤脑损伤-弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤o 诊断标准诊断标准o 临床表现临床表现n 昏迷昏迷 受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间较受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间较长。神志好转后，可因继发性脑水肿而再次昏长。神志好转后，可因继发性脑水肿而再次昏迷。迷。n 瞳孔变化瞳孔变化 如累及脑干，可有一侧或双侧瞳孔如累及脑干，可有一
28、侧或双侧瞳孔散大。对光反应消失，或同向性凝视。散大。对光反应消失，或同向性凝视。脑损伤脑损伤-弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤o诊断标准诊断标准o辅助检查辅助检查n实验室检查实验室检查o 血常规检查血常规检查 了解应激状况。了解应激状况。o 血生化检查血生化检查 鉴别昏迷因素。鉴别昏迷因素。n神经影像检查神经影像检查o 头颅头颅CT扫描扫描 可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围有多个点或片状出血灶。干、内囊区或三脑室周围有多个点或片状出血灶。o头颅头颅MRI扫描扫描 可精确反映出早期缺血灶、小出可精确反映出早期缺血灶、小出血灶和轴索损伤改变
29、。血灶和轴索损伤改变。脑损伤脑损伤-弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤o 治疗原则o 同脑震荡。o 脱水治疗。o 昏迷期间加强护理，防止继发感染。脑损伤脑损伤-脑挫裂伤脑挫裂伤o 暴力作用于头部时，着力点处颅骨变形或发生骨折，以及脑在颅腔内大块运动，造成脑的着力或冲击点伤。对冲伤和脑深部结构损伤，均可造成脑挫伤和脑裂伤，由于两种改变往往同时存在，故又统称脑挫裂伤。前者为脑皮质和软脑膜仍保持完整；而后者，有脑实质及血管破损、断裂，软脑膜撕裂。脑挫裂伤的显微病理表现为脑实质点片状出血，水肿和坏死。脑皮质分层结构不清或消失。灰质与白质为界不清。脑挫裂伤常伴有邻近的限局性血管源性脑水肿和弥漫性脑肿胀。脑损伤
30、脑损伤-脑挫裂伤脑挫裂伤o诊断标准o临床表现n意识障碍 受伤当时立即出现。一般意识障碍时间均较长，短者半小时，数小时或数日，长者数周、数月，有的为持续昏迷或植物生存。n生命体征改变 常较明显，体温多在38度左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。如出现休克，应注意全身检查。n局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤的锥体束征、肢体抽搐或瘫痪，语言中枢损伤后的失语以及昏迷病人脑干反射消失等。n颅压增高 为继发脑水肿或颅内血肿所致。尚可有脑膜刺激征。o其他 病人清醒后有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。脑损伤脑损伤-脑挫裂伤脑挫裂伤o诊断标准o辅助检
31、查o（1）实验室检查o1）血常规 了解应激状况。o2）血气分析 在迟缓状态可有血氧低、高二气化碳血症存在。o3）脑脊液检查 脑脊液中有红细胞或血性脑脊液。o（2）神经影像学检查n头颅X线平片 多数病人可发现有颅骨骨折。n头颅CT 了解有无骨折、有无中线移位及除外颅内血肿。n头颅MRI 不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。脑损伤脑损伤-脑挫裂伤脑挫裂伤o治疗原则o轻型脑挫裂伤病人 通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。o抗休克治疗 如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗体克治疗。o重型脑挫裂伤病人 应送重症监护病房。o昏迷病人 应注意维持呼吸道通畅。n对来院
32、病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。n对呼肿道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。o对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，并结合脱水治疗。o对脱水治疗颅压仍在4060mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。脑损伤脑损伤-脑干损伤脑干损伤o 在头、颈部受到暴力后立即出现，多不伴有颅内压增高表现。病理变化有脑干神经组织结构紊乱、轴索断裂、挫伤和软化。由于脑干内除有颅神经核团、躯体感觉运动传导束外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢，故其致残率和死亡率均较高。脑损伤脑损伤-脑干损伤脑干损伤o诊断标
33、准o临床表现n昏迷 受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长。意识障碍恢复比较缓慢，恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重，病人可长期呈植物生存。n瞳孔和眼球运动变化 双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变。对光反应无常。眼球向外下或内凝视。n去大脑强直。n病理反射阳性；肌张力增高、交叉性瘫痪或四肢瘫。n生命体征变化o呼吸功能紊乱 常出现呼吸节律紊乱，表现为潮式呼吸、抽泣样呼吸或呼吸停止。o心血管功能紊乱 心跳及血压改变多出现在呼吸功能紊乱之后。o体温变化 多数出现高热，脑干功能衰竭后体温不升。n内脏症状o消化道出血 是脑干损伤后多见的一种临床表现。o顽固性呃逆 症状持久，难以控制
34、。脑损伤脑损伤-脑干损伤脑干损伤o诊断标准o辅助检查n腰椎穿刺 脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。n头颅X线平片 可伴有颅骨骨折。n头颅CT扫描 在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。n头颅及上颈段MRI扫描 有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。o脑干诱发电位 波峰潜伏期延长或分化不良。脑损伤脑损伤-脑干损伤脑干损伤o 治疗原则n 一般治疗措施同脑挫裂伤n 对一部分合并有颅内血肿者，应及时诊断和手术。对合并有脑水肿或弥漫性轴索损伤及脑肿胀者，应用脱水药物和激素等予以控制。n 伤后一周，病
35、情较为稳定时，为保持病人营养，应由胃管进食。n 对昏迷时间较长的病人，应加强护理，防止各种并发症。n 有条件者，可行高压氧治疗，以助于康复。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿o 外伤性颅内血肿形成后，随血肿体积不断增大，使临床症状进行性加重，而引起颅内压增高，导致脑疝形成，危及生命，是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除，可在很大程度上改善预后。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-血肿分类o血肿分类o临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为：n硬脑膜外血肿。n硬脑膜下血肿。n脑内血肿。n多发性血肿。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-血肿分类o 根据血肿症状出现的时间分类为：n 急性血肿 伤后72
36、小时以内出现症状者。n 亚急性血肿 伤后3日3周内出现症状者。n 慢性血肿 伤后3周以上出现症状者。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿o 骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所引起的出血或骨折端的板障出血。在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现脑受压的症状。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿o诊断标准o临床表现n头部外伤史 由于硬脑膜外血肿出敌国来源的特点，一般病史在伤后数小时至12日内。n意识障碍 意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的
37、继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：o原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。o原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。o原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。n头皮血肿或挫伤 往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。n瞳孔变化 在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过必缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧上睑下垂。晚期对侧瞳亦散大。n锥体束征 早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双
38、侧肢体的去大脑强直。n生命体征 表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。n其他 昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。诊断标准外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿o 诊断标准o 辅助检查n 头颅X线平片 约90%病例伴有颅骨骨折。n 头颅CT扫描 该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况，骨窗像对骨折的认识更加明了。典型表现为颅内内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿o治疗原则o非手术治疗 仅用于病情稳定的小血肿，适应症如下：n病人意识无进行性恶化。n无神经系统阳性体征
39、或原有神经系统阳性体征无进行性加重。n无颅内压增高症状和体征。n除颞区外，大脑凸面血肿量30ml,颅内凹血肿10ml，无明显占位效应（中线结构移位4mm。治疗方法基本同脑挫裂伤。但特别需要严密动态观察病人意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿o 治疗原则o 手术治疗的适应证n 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。n CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。n 幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml。n 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-硬脑膜
40、下血肿硬脑膜下血肿o 硬脑膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔。硬脑膜下血肿是颅内血肿中发生率最高者，同时可为多发或与其他类型血肿伴发。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿n急性硬脑膜下血肿o急性硬脑膜下血肿是指伤后3日内出现血肿症状者。多数伴有较重的对冲性脑挫裂伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿o诊断标准o临床表现n临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅12小时即可出现双侧瞳孔散大、病现性呼吸的濒死状态。n意识障碍 意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏
41、迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。n颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显。n脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿。一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。n局灶症状较多见，偏瘫、失语可来自脑挫伤或/和血肿压迫。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿o 诊断标准o 辅助检查n 实验室检查同脑挫裂伤n 神经影像学检查o 头颅X线平片 半数病例伴有颅骨骨折。o 头颅CT扫描 在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿o 治疗原则o 治疗原则同硬脑膜
42、外血肿。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿o慢性硬脑膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，好发于老年病人。血肿大多广泛覆盖大脑半球的额、顶和颞叶。血肿有一黄褐色或结缔组织包膜，血肿内容早期为黑褐色半固体的粘稠液体，晚期为黄色或清亮液体。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿o 诊断标准o 临床表现n病史 病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆。n慢性颅内压增高症状 常于受伤23个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。n精神智力症状 表现为记忆力减退、现解力差、智力迟钝、精神失常，有时误为神官能症或精神病。
43、n局灶性症状 由于血肿压迫所导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视盘水肿等。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿o诊断标准o辅助检查n实验室检查o 血常规检查 了解机体状态o 凝血象及血小板检查 了解凝血因素是否正常。n神经影像检查o 头颅X平片 可显示脑回压迹，蝶鞍扩大和骨质吸收。o 头颅CT扫描 颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度阴影，中线移位，脑室受压。o 头颅MRI扫描 对本症也可确诊。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿o 治疗原则o 非手术治疗 对不适合手术的病人，可采用甘露醇脱水治疗。o 手术治疗n 颅骨钻孔闭式引流术。n 骨瓣开
44、颅血肿清除术，适用于：o 闭式引流术未能治愈者。o 血肿内容为大量血凝块。o 血肿壁厚，引流后脑组织不能膨起者，手术旨在将血肿及血肿壁一并切除。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-脑内血肿脑内血肿o 脑内血肿多发生在脑挫裂伤最严重的伤灶内，常见的血肿部位有额叶底部、颞极以及凹陷骨折处的深部，有时可与硬脑膜下血肿伴发，老年人好发于脑深部白质内。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-脑内血肿脑内血肿o 诊断标准o 临床表现n 头部外伤史 受伤机制多为对冲伤。n 意识障碍 意识障碍呈进行性加重，或伤后持续性昏迷，很少有中间清醒期。如血肿破入脑室，意识障碍则更加明显。如系凹陷性骨折所致脑内血肿，则病人可能有中间清醒
45、期。n 颅内压增高症状 一般较明显。n 局灶体征 与血肿所在部位有密切关系，可见有偏瘫、失语、癫痫等。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-脑内血肿脑内血肿o 诊断标准o 辅助检查n 实验室检查 同慢性硬脑膜下血肿的检查方法。n 神经影像检查o 头颅X线平片 除外颅骨骨折，特别是凹陷性颅骨骨折。o 头颅CT扫描 在脑挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影，即可诊断。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿-脑内血肿脑内血肿o 治疗原则o 治疗原则同硬脑膜外血肿。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤o 颅脑开放性损伤除头部开放创伤外，常有不同程度的脑损伤、出血、水肿、感染等继发损害。与闭合性脑损伤相
46、比较，除了损伤原因不同外，因有创口存在，可致失血性休克、易招致颅内感染等特点。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤o诊断标准o临床表现n病史 询问受伤时间、致伤物种类及经过何种处理。n头部创口检查 应仔细检查创口大小、形状、有无活动性出血、有无异物及碎骨片、脑组织或脑脊液流出。n意识障碍 取决于脑损伤部位和程度。局限性开放伤未及乳房重要结构或无颅内高压病人，通常无意识障碍；而广泛性脑损伤，脑干或下丘脑损伤，合并颅内血肿或脑水肿引起颅内高压者，可出现不同程度的意识障碍。n局灶性症状 依脑损伤部位不同，可出现偏瘫、失语、癫痫、同向偏盲、感觉障碍等。n颅内高压症状 创口小、创道内血肿或（和）合并颅内血肿以及
47、广泛性脑挫裂伤而引起严重颅内压升高者，可出现头痛、呕吐、进行性意识障碍，甚至发生脑疝。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤o诊断标准o辅助检查n实验室检查o 血常规检查 了解失血失液情况。o 腰椎穿剌 主要了解有无颅内感染和颅内压情况，但要慎重。n神经影像学检查o 颅骨平片 了解颅骨骨折的部位、类型、颅内金属异物或碎骨片嵌入的位置等情况。o 头颅CT扫描 对诊断颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑中线移位、脑室大小形态等有意义；亦可显示颅内异物以及颅骨骨折。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤o治疗原则o非为器性颅脑损伤o（1）及时清创处理，预防感染 应尽早清除挫碎组织、异物、血肿，修复硬脑膜及头皮创口，变
48、有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。o（2）清创手术 尽可能在伤后68小时内行清创，但清创时间多取决于病人伤后来院就诊时间。目前应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至48小时。清创完毕后应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后脑压仍高，可以不缝硬脑膜，并视情况做外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压术）。伤后24小时内，肌肉注射破伤风抗毒素1500u。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤o治疗原则o非为器性颅脑损伤n（3）特殊伤的处理 钢、钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，有时因致伤物为颅骨骨折处所嵌顿，在现声急救时
49、不要贸然将其拔除，特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时，促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头颅正侧位及必要的特殊位置的X线平片，了解伤道以及致伤物大小、形状、方向、深度、是否带有钩刺；以及伤及的范围；如果异物近大血管，静脉窦,可进一步行脑血管造影、CT等查明致伤物与血管等邻近结构的关系。根据检查所获取的资料，分析可能出现的情况，研究取出致伤物方法。作好充分准备再行手术。n（4）静脉窦损伤的处理 首先要做好充分输血准备。上矢状窦伤时，应先在其周边扩大颅骨骨窗，再取出嵌于静脉窦裂口上的骨片，同时立即以棉片压住窦的破口，并小心检查窦损伤情况。小的裂口用止血海绵或辅以生物
50、胶即可止住，大的破裂口则需用肌盘膜片覆盖于裂口处，缝合固定，亦可取人工硬脑膜修补静脉窦裂口，以达到妥善止血。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤o 治疗原则o 火器性颅脑损伤 颅脑火伤的处理包括及时合理的现场急救，快速安全的转送，在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。其中颅脑穿透伤情较重，分为三种类型：盲管伤：仅有射入口，致伤物停留在伤道末端，无射出口；贯通伤：投射物贯通颅腔，有入口和出口，形成贯通伤道，多为高速枪伤所致，脑损伤广泛而严重，是火器性颅脑损伤最严重者；切线伤：投射物与头部呈切线方向擦过，飞离颅外，射入口和射出口相近，头皮、颅骨，硬脑膜和脑组织浅层皮层呈沟槽状损伤，所以又称沟
