1、新产程标准新产程标准/难产难产/产钳产钳内容内容第一部分：新产程标准简介第一部分：新产程标准简介第二部分：难产识别及处理第二部分：难产识别及处理第三部分：产钳助产第三部分：产钳助产第第四四部分：部分：产钳培训方法产钳培训方法第一部分：新产程标准简介新产程标准的由来新产程标准的由来 2002年开始，张军等产科专家开展了一系列的新产程图研究，大规模、多中心（全美19家医院23万孕产妇）、采用新的统计学方法，经历10余年，研制了新的产程图。呈现了完全不同的产程图形式，对产程划分、产程异常时限提出了颠覆性的概念。时春燕.新产程标准及处理的专家共识(2014)，中华妇产 科学杂志，2014（7）新产程标
2、准及处理的专家共识新产程标准及处理的专家共识(2014)新产程标准及处理的专家共识（新产程标准及处理的专家共识（2014）要点）要点 第一产程：1）潜伏期：潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）不作为剖宫产指征。破膜后至少给予缩宫素静脉点滴12-18h，方可诊断引产失败 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。新产程标准及处理的专家共识（新产程标准及处理的专家共识（2014）要点）要点 2）活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6 cm后，如宫缩正常，宫口停止扩张4 h诊
3、断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。新产程标准及处理的专家共识（新产程标准及处理的专家共识（2014）要点）要点第二产程第二产程第二产程延长的诊断标准：第二产程延长的诊断标准：行硬脊膜外阻滞行硬脊膜外阻滞 无硬脊膜外阻滞无硬脊膜外阻滞 初产妇初产妇 4h 3h 经产妇经产妇 3h 2h 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的。由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方对胎方位进行评估，
4、必要时进行手转胎头到合适的胎方位。位。识别识别1:产程图产程图潜伏期延长不作为剖宫产指征潜伏期产程停滞 剖宫产指征剖宫产指征当破膜且宫口扩张当破膜且宫口扩张2 cm后后，如宫缩正常，宫口停止扩张如宫缩正常，宫口停止扩张6 h诊断诊断潜伏期停滞；潜伏期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张如宫缩欠佳，宫口停止扩张8 h诊断诊断潜伏期停滞潜伏期停滞活跃期停滞活跃期停滞 剖宫产指征剖宫产指征第二产程延长第二产程延长 剖宫产指征、产钳助产指征剖宫产指征、产钳助产指征识别识别1：产程图：产程图识别识别1:产程图产程图识别识别2:腹部检查腹部检查触诊：触诊：腹部检查与阴道检查检查胎方位是否相符腹部检查与阴道检查检
5、查胎方位是否相符耻骨联合上触诊胎头与阴道检查胎头高低是否相耻骨联合上触诊胎头与阴道检查胎头高低是否相符符识别识别3:内诊检查内诊检查 宫颈情况：宫口大小：宫颈质地，厚薄，有无水肿等宫颈水肿的原因分析宫颈水肿的处理 宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）识别识别3:阴道检查阴道检查 先露高低：先露高低：主要时点主要时点宫口开大宫口开大先露高低先露高低1、潜伏期3cm-2.5-1.52、中骨盆45cm03、近盆底期78cm+1.54、盆底期10cm+2+2.5识别识别3:阴道检查阴道检查有无大、小便潴留有无大、小便潴留 大大、小、小便潴留是否便潴留是否影响影响了胎头下降了胎头下降导尿、开塞露导尿、开塞露识
6、别识别3:阴道检查阴道检查 头盆评估：骨盆内测量：主要径线 胎儿体重估算 颅缝重叠？产瘤形成？双顶径的高低 双顶径与胎头之间的间隙 得出结论：头盆相称基本相称头盆不称识别识别3:阴道检查阴道检查 明确胎方位：明确胎方位：宫口大于3cm，必须查清胎方位主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓正确对待“枕后位”、“枕横位”胎头高直位胎头高直位诊断：腹部检查：高直前位腹前壁则为胎儿背部。高直后位时腹前壁则为小肢体，耻骨联合上方可触及胎儿颏部，即可诊断。临产后，胎头不入盆或下降缓慢，宫颈扩张缓慢，开大3-4CM即可停滞、产程延长。阴道检查：胎儿矢状缝落于骨盆入口平面的前后径上，高直前位时，小囟门靠近耻骨联合，大
7、囟门靠近骶骨前。高直后位时，小囟门在骶骨前，大囟门靠近耻骨联合。宫颈水肿。高直后位一旦确诊，立即剖宫产。高直前位：胎儿不大，骨盆正常，加强宫缩，使其自然转位。严密观察1-2小时，无进展，应采用剖宫产。高直前位与正枕前位鉴别高直前位与正枕前位鉴别 高高直前位直前位 正正枕前位枕前位高直后位与正枕后位鉴别高直后位与正枕后位鉴别 高高直后位直后位 正正枕后位枕后位前不均倾位前不均倾位 前不均倾与枕横位鉴别前不均倾与枕横位鉴别 前不均倾前不均倾 枕枕横位横位持续性枕后位 处理：枕后位无头盆不称可试产。但严密观察产程。第二产程若判断可以经阴分娩，可徒手旋转胎头。若右枕后位可顺时针旋转135。持续性枕横位
8、持续性枕横位徒手转胎位徒手转胎位手指旋转 LOP时，右手的示指及中指指尖放在前顶骨上端的边缘，逆时针方向旋转胎头。旋转成功后持续抵住胎头2-3阵宫缩，防治回返。ROP时，通常采用左手操作。枕横位手指转胎头枕横位手指转胎头枕后位手指转胎头枕后位手指转胎头徒手转胎位徒手转胎位阴道助产的指征阴道助产的指征产妇适应症 1、第二产程延长 2、产妇疾病：需要缩短第二产程胎儿指征 1、第二产程任何提示胎儿宫内安全受到威胁 的情况（如：脐带脱垂）2、胎儿窘迫：胎心监护类图形、不良类图形（出现频发晚期减速、重度变异减速、基线变异缺失）产钳助产的先决条件产钳助产的先决条件如何选择合适的产钳如何选择合适的产钳 枕前
9、位、枕后位的低位产钳、臀位后出头困难 枕前位 持续性枕横位的低位产钳 中低位产钳产钳助产基本步骤产钳助产基本步骤Kielland产钳操作产钳操作1、上钳、上钳（以以LOT为例）为例）(1)锁对枕骨，确认前、后叶。(LOT时，右叶为前叶、左叶为后叶）(2)上前叶:右手执笔式或握式执前叶产钳柄,钳叶约与水平呈60度向下,左手四指置胎儿面部与阴道侧壁之间,保护宫颈及阴道壁,将前叶产钳沿左手掌与胎头之间插入,直到钳叶越过宫颈,以左手大拇指为支点，钳柄逐渐向下,然后使钳叶从左手掌慢慢地沿着胎头的面颊部弯度经阴道侧壁滑向耻骨联合后方,即安置于胎儿的前顶部。(3)上后叶:左手置于阴道后壁与胎头之间,保护阴道
10、后壁及后穹窿，右手执后叶产钳柄,钳叶先垂直向下,盆弯侧顺左手掌和胎头之间轻轻插入,直到钳叶越过宫颈,逐渐退出左手，钳柄同时渐渐地向下,使其到达与前叶产钳相对应位置。Kielland产钳操作产钳操作2、合锁、合锁（以以LOT为例）为例）Kielland产钳操作产钳操作3、旋转、旋转（以以LOT为例）为例）单手或双手拇指与食指及中指握住产钳钳肩，轻柔旋转至枕前位（钳锁朝向正上方）。再次检查产钳位置后囟中部位于手柄中间、手柄平面上1cm钳叶柄上的窗与胎头之间的间隙，不应超过一指尖。枕前位时上部为人字缝，每叶上部平面同等距离，矢状缝位于两叶之间Kielland产钳操作产钳操作4、牵引（以、牵引（以LO
11、T为例）为例）Kielland产钳操作产钳操作5、下钳（以、下钳（以LOT为例）为例）KiellandKielland产钳操作视频演示产钳操作视频演示1 1KiellandKielland产钳操作视频演示产钳操作视频演示2 2simpson产钳操作产钳操作上钳：左手持左叶产钳，右手伸入阴道后壁、指尖过宫内口保护软产道，Simpson产钳开始时手柄垂直放入，沿手掌与胎头之间间隙、顺盆弯慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，将左叶置于胎头左侧，当钳叶窗进入 阴道后退出右手，调整钳叶于适当深度。右叶同法。扣锁：调整手柄于同一水平并扣锁，检查产钳位置是否安全。牵引及下钳：一手握钳柄牵拉，另一手放在杆上，按骨盆
12、轴方向牵引，先向下、向外，逐渐转向水平，胎头着冠后后向上牵引帮助仰伸，呈J字形，当能看到颌骨时，下钳。simpsonsimpson产钳操作视频演示产钳操作视频演示特殊类型产钳特殊类型产钳双胎第二个胎儿产钳助产双胎第二个胎儿产钳助产双胎第二个胎儿产钳助产双胎第二个胎儿产钳助产双胎第二个胎儿产钳助产双胎第二个胎儿产钳助产产钳助产特殊情况应对产钳助产特殊情况应对 合锁失败、旋转失败 牵拉失败原因及处理 产钳窗套住胎手的预防及处理并发症的预防并发症的预防产后出血（最常见）新生儿脸部擦伤第四部分：产房操作培训方法目标目标产房一线医生能独立完成各项操作：顺产接生人工剥离胎盘术会阴侧切缝合术度会阴裂伤缝合术
13、产钳助产产钳助产术后会阴缝合宫腔水囊、纱条填塞4cm以内会阴血肿切开缝合参与各项抢救操作目标目标二线医生能独立完成的操作：复杂产道裂伤缝合肩难产处理内倒转处理5cm以上会阴血肿切开缝合术会阴度裂伤缝合决定并主持产钳助产主持各项抢救途径途径建立产房医师操作培训制度将产房操作能力作为医生值班升级必备条件之一与奖金挂钩建立产房医师操作培训监督机制产房医师操作培训制度产房医师操作培训制度操作类别一：1、会阴侧切缝合术；2、人工剥离胎盘术；3、阴道穹窿填塞术；4、顺产接生合格条件：见习手术5台，在已具备手术资格医师指导下完成手术20例。操作类别二：5、会阴血肿(4cm以内）清除缝合术；6、度会阴裂伤缝合
14、术；7、宫腔水囊、纱条填塞术合格条件：作为助手参与手术5台，在已具备手术资格医师指导下完成手术10例。操作类别三：8、产钳助产术；9、产钳助产术后会阴缝合合格条件：作为第一助手参与手术5台，在已具备手术资格医师指导下完成手术20例。产房医师操作培训制度产房医师操作培训制度操作类别四：10、度会阴裂伤缝合术11、复杂产道裂伤缝合术12、巨大血肿（超过5cm）处理13、内倒转术14、肩难产处理15、胎盘植入诊断及处理合格条件：作为第一助手参与手术5台，在已具备手术资格医师指导下完成手术5例视为合格。医生值班升级必备条件医生值班升级必备条件操作类别一、二、三全部合格视为一线医师操作培训合格，才具备升二线班资格手术类别四合格视为产房二线医师培训合格，才具备升三线班资格。监督机制监督机制操作完成后填写表格，指导老师（上级医生或助产士组长）签字认可 住院号住院号床号床号姓名姓名 操作名称操作名称 指导老师指导老师 谢谢谢谢
