1、第1页，共37页。学习内容和要求学习内容和要求1 1.掌握掌握左旋多巴的药理作用、临床应用左旋多巴的药理作用、临床应用及不良反应，卡比多巴及苄丝肼增强及不良反应，卡比多巴及苄丝肼增强左旋多巴作用的作用机制。左旋多巴作用的作用机制。2.2.熟悉熟悉金刚烷胺、溴隐亭及中枢抗胆碱金刚烷胺、溴隐亭及中枢抗胆碱药苯海索等抗帕金森病的临床应用。药苯海索等抗帕金森病的临床应用。3.3.了解帕金森病的病因、症状及治疗。了解帕金森病的病因、症状及治疗。第2页，共37页。一一 帕金森病帕金森病 （Parkinson diseaseParkinson disease，PDPD）1 概念概念：又称震颤麻痹，是锥体外系
2、功能紊又称震颤麻痹，是锥体外系功能紊乱引起的一种慢性进行性中枢神经系统乱引起的一种慢性进行性中枢神经系统神经退行性疾病，由英国人神经退行性疾病，由英国人James James ParkinsonParkinson首次描述。首次描述。第3页，共37页。2.2.分型分型：根据病因分为根据病因分为 原发性：即帕金森病，遗传缺陷；原发性：即帕金森病，遗传缺陷；继发性：动脉硬化、脑炎后遗症及化继发性：动脉硬化、脑炎后遗症及化学药物中毒（如学药物中毒（如MnMn+,CO,CO，氧化应激等），氧化应激等）等引起，均出现类似原发性帕金森病的等引起，均出现类似原发性帕金森病的症状，故又总称为帕金森综合征症状，故
3、又总称为帕金森综合征（Parkinson syndromeParkinson syndrome）。）。第4页，共37页。3.3.临床症状临床症状 典型症状：典型症状：静止性震颤（静止性震颤（tremortremor）肌肉强直（肌肉强直（rigidityrigidity）运动障碍（运动障碍（bradykinesiabradykinesia）共济失调共济失调(ataxia)(ataxia)严重患者伴有记忆障碍和痴呆症状，如不进行严重患者伴有记忆障碍和痴呆症状，如不进行及时有效的治疗，病情呈慢性进行性加重，晚期往及时有效的治疗，病情呈慢性进行性加重，晚期往往全身僵硬，不能活动，严重影响生活质量。往全
4、身僵硬，不能活动，严重影响生活质量。第5页，共37页。4 4.帕金森病的病因学说帕金森病的病因学说 4.1 多巴胺缺失学说多巴胺缺失学说 PDPD是由于纹状体内多巴胺是由于纹状体内多巴胺(dopamine,(dopamine,DA)DA)减少所致，而纹状体内减少所致，而纹状体内DADA的减少主要是的减少主要是由于黑质受损变性所致。由于黑质受损变性所致。第6页，共37页。黑质黑质多巴胺能多巴胺能神经神经纹状体纹状体脊髓前角运动脊髓前角运动神经元神经元 尾核尾核 胆碱胆碱 能神经能神经壳核壳核（+）脊髓前角运动神脊髓前角运动神经元经元黑质病变黑质病变多巴胺合成多巴胺合成多巴胺能神经多巴胺能神经功能
5、功能胆碱能神经功能相对胆碱能神经功能相对 帕金森病运动障帕金森病运动障碍碍(-)第7页，共37页。第8页，共37页。黑质多巴胺能神经元发出上行纤维到达纹黑质多巴胺能神经元发出上行纤维到达纹状体，其末梢与尾状体，其末梢与尾-壳核神经元所形成的突触壳核神经元所形成的突触以多巴胺为递质，对脊髓前角运动神经元发以多巴胺为递质，对脊髓前角运动神经元发挥抑制作用。同时尾核中的胆碱能神经元与挥抑制作用。同时尾核中的胆碱能神经元与尾尾-壳核神经元所形成的突触以壳核神经元所形成的突触以AChACh为神经递为神经递质对脊髓前角运动神经元发挥兴奋作用。正质对脊髓前角运动神经元发挥兴奋作用。正常时两种递质处于动态平衡
6、状态，共同参与常时两种递质处于动态平衡状态，共同参与调节机体的运动功能调节机体的运动功能。第9页，共37页。PD PD患者由于黑质病变，患者由于黑质病变，DADA合成减少，合成减少，使纹状体内使纹状体内DADA含量降低，造成黑质含量降低，造成黑质-纹状体纹状体通路通路DADA能神经功能减弱，而胆碱能神经功能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势，因而导致能相对占优势，因而导致PDPD的肌张力增高的肌张力增高等症状。该学说不仅能说明以往应用胆碱等症状。该学说不仅能说明以往应用胆碱能受体阻断药治疗能受体阻断药治疗PDPD的合理性，而且也提的合理性，而且也提示补充脑内示补充脑内DADA是治疗是治疗
7、PDPD的合理途径的合理途径。第10页，共37页。该学说得到以下事实强有力的支持：该学说得到以下事实强有力的支持：(1)(1)帕金森病人死后，脑内多巴胺含量仅帕金森病人死后，脑内多巴胺含量仅为正常人的为正常人的5 5-10-10。(2)(2)提高脑内提高脑内DADA含量或含量或DADA受体激动剂可显受体激动剂可显著缓解震颤麻痹的症状；著缓解震颤麻痹的症状；(3)(3)用神经毒素用神经毒素MPTPMPTP（1-methyl-4-1-methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridinephenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridine）破坏黑质纹状体
8、破坏黑质纹状体DADA神经元或长期应用神经元或长期应用DADA受体拮抗剂可致帕金森综合征。受体拮抗剂可致帕金森综合征。第11页，共37页。4.2 氧化应激氧化应激-自由基学说自由基学说氧化应激氧化应激-自由基学说自由基学说 即即DADA氧化代谢过程中产生氧化代谢过程中产生H H2 2O O2 2和超氧阴离子（和超氧阴离子（O O 2 2-.-.）,在黑质部位在黑质部位FeFe3+3+催化下生成催化下生成O O2 2+和和OHOH-两种自由基；而此时黑质线粒体中复合物两种自由基；而此时黑质线粒体中复合物I I（Complex IComplex I）活性降低，抗氧化物（尤以谷胱）活性降低，抗氧化物
9、（尤以谷胱甘肽）消失，无法清除自由基。自由基通过氧化神甘肽）消失，无法清除自由基。自由基通过氧化神经膜类脂，破坏经膜类脂，破坏DADA神经细胞膜功能或直接破坏细胞神经细胞膜功能或直接破坏细胞DNADNA，最终导致神经元变性。，最终导致神经元变性。第12页，共37页。5.治疗治疗根据发病机制，提出根据发病机制，提出PD治疗思路治疗思路 增强中枢增强中枢DA神经功能神经功能（拟多巴胺药）拟多巴胺药）阻断中枢胆碱受体阻断中枢胆碱受体（胆碱受体阻断药）（胆碱受体阻断药）两类药物的治疗作用目标都在于恢复两类药物的治疗作用目标都在于恢复DADA能和能和AChACh神经系统功能的平衡状态。神经系统功能的平衡
10、状态。治疗帕金森病治疗帕金森病第13页，共37页。新的治疗思路新的治疗思路 以上氧化应激以上氧化应激自由基学说，又启发另自由基学说，又启发另一种新的治疗思路，一种新的治疗思路，抗氧化治疗抗氧化治疗。即采用。即采用MAO-BI和维生素和维生素E等抗氧化药物治疗早期等抗氧化药物治疗早期PD作为首选治疗方案，以保护神经细胞，延缓作为首选治疗方案，以保护神经细胞，延缓PD病变进程；在病人病情许可的前题下，应尽量病变进程；在病人病情许可的前题下，应尽量延缓使用左旋多巴的时间。或者采用延缓使用左旋多巴的时间。或者采用MAO-BI、抗氧化剂（抗氧化剂（VitE）与左旋多巴合用以减少左旋）与左旋多巴合用以减少
11、左旋多巴的用量。这是多巴的用量。这是PD治疗上一次较大的进展和治疗上一次较大的进展和传统观念的转变。传统观念的转变。第14页，共37页。二 中枢拟多巴胺类药 药物药物：1.1.多巴胺前体药物（左旋多巴）多巴胺前体药物（左旋多巴）2.2.外周多巴脱羧酶抑制药（卡比多巴和苄外周多巴脱羧酶抑制药（卡比多巴和苄丝肼）丝肼）3.3.多巴胺能神经递质促释药（金刚烷胺）多巴胺能神经递质促释药（金刚烷胺）4.4.多巴胺受体激动剂（溴隐亭和培高利特）多巴胺受体激动剂（溴隐亭和培高利特）5.5.单胺氧化酶抑制药（及司来吉兰）等。单胺氧化酶抑制药（及司来吉兰）等。第15页，共37页。（一）多巴胺的前体药（一）多巴胺
12、的前体药左旋多巴左旋多巴(levodopa)(levodopa)【药理作用及临床应用】【药理作用及临床应用】L-dopaL-dopa是是DADA递质的前体物质递质的前体物质 L-dopaL-dopa 多巴胺多巴胺 补充纹状体中多巴胺的不足补充纹状体中多巴胺的不足纹状体纹状体AADCAADC第16页，共37页。1.1.治疗帕金森病治疗帕金森病 轻症及年轻患者疗效好于重症及老年患者；轻症及年轻患者疗效好于重症及老年患者；对肌肉僵直和运动困难的改善效果好于肌肉震颤；对肌肉僵直和运动困难的改善效果好于肌肉震颤；显效慢，用药显效慢，用药2 23 3周起效，周起效，1 16 6个月以上获得个月以上获得最大
13、的疗效；临床的疗效与用量和疗程有关；最大的疗效；临床的疗效与用量和疗程有关；然而长然而长期服药的效果有较大的个体差异，服药期服药的效果有较大的个体差异，服药6 6年后，约半数病年后，约半数病人失效，只有人失效，只有2525患者仍可获得良好效果。患者仍可获得良好效果。对吩噻嗪类等抗精神病药所引起的帕金森综对吩噻嗪类等抗精神病药所引起的帕金森综合征无效；合征无效；第17页，共37页。临床效果：临床效果：75%75%的患者有效；的患者有效；改善运动障碍和肌肉强直明显；改善运动障碍和肌肉强直明显；精神活力增加，情绪好转，思维表达能力改善；精神活力增加，情绪好转，思维表达能力改善；对痴呆症状无效；对痴呆
14、症状无效；长期服药有较大的个体差异；长期服药有较大的个体差异；帕金森患者生命延长约为帕金森患者生命延长约为2020年。年。第18页，共37页。2.治疗肝昏迷治疗肝昏迷 效果：能使肝昏迷患者的意识从昏迷转效果：能使肝昏迷患者的意识从昏迷转变为清，但不能改善肝功能，故不能根治。变为清，但不能改善肝功能，故不能根治。第19页，共37页。伪递质学说：伪递质学说：蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧化解蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧化解毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，在神经毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，在神经细胞内经细胞内经羟化酶生成伪递质，苯乙醇胺和羟羟化酶生成伪递质，苯乙醇胺和羟苯乙
15、胺（鱆胺），取代去甲肾上腺素，妨碍神经苯乙胺（鱆胺），取代去甲肾上腺素，妨碍神经系统的正常功能。系统的正常功能。第20页，共37页。治疗作用：左旋多巴在体内（特别在脑内）转变成治疗作用：左旋多巴在体内（特别在脑内）转变成去甲肾上腺素，恢复正常的神经活动，从而使肝昏迷去甲肾上腺素，恢复正常的神经活动，从而使肝昏迷患者意识苏醒。患者意识苏醒。第21页，共37页。w 不良反应不良反应 1.1.早期反应早期反应胃肠道反应胃肠道反应 ：患者在治疗初期出现患者在治疗初期出现 原因：原因：DADA直接刺激胃肠道和兴奋直接刺激胃肠道和兴奋CTZCTZ中中D D2 2R R。处理和预防：处理和预防：D D2 2
16、-R-R阻断药多潘立酮可消除恶心，呕吐。阻断药多潘立酮可消除恶心，呕吐。AADCAADC抑制药卡比多巴可预防。抑制药卡比多巴可预防。心血管反应：心血管反应：3030的人在治疗初期出现直立性低血压：的人在治疗初期出现直立性低血压：DADA作用于交感神经反馈性抑制作用于交感神经反馈性抑制NANA释放，释放，DADA作用于动脉壁作用于动脉壁DA-RDA-R，舒管，舒管 另有些患者出现心律失常，可能是另有些患者出现心律失常，可能是DADA作用于心脏作用于心脏R R，用，用相应的阻断剂有效。相应的阻断剂有效。第22页，共37页。2.2.长期反应长期反应：运动过多症：面部肌群、手足、躯体不自主异常运动。服
17、运动过多症：面部肌群、手足、躯体不自主异常运动。服用用2 2年以上者，发生率：年以上者，发生率：9090，可用，可用DA-RDA-R阻断药：左旋千金阻断药：左旋千金藤啶碱治疗。藤啶碱治疗。症状波动：服用症状波动：服用3 35 5年后，年后，40408080出现症状波动：出现症状波动：“开开关反应关反应”。可用。可用L-DAL-DAAADCAADC抑制药缓释剂、抑制药缓释剂、DA-RDA-R激动剂、激动剂、MAOMAO抑制剂司莱吉兰，少量多次服药等方法防治。抑制剂司莱吉兰，少量多次服药等方法防治。精神障碍；精神障碍；10101515出现精神错乱，表现：失眠、焦虑、出现精神错乱，表现：失眠、焦虑、
18、恶梦、狂躁、梦幻、幻觉、幻视或抑郁症。可用氯氮平治恶梦、狂躁、梦幻、幻觉、幻视或抑郁症。可用氯氮平治疗疗 第23页，共37页。药物的相互作用药物的相互作用1.1.维生素维生素B6B6是多巴脱羧酶的辅基，可增强左旋是多巴脱羧酶的辅基，可增强左旋多巴的外周副作用。多巴的外周副作用。2.2.抗精神病药（吩噻嗪和丁酰苯类）能阻滞黑抗精神病药（吩噻嗪和丁酰苯类）能阻滞黑质质-纹状体多巴胺通路，利舍平耗竭多巴胺，能纹状体多巴胺通路，利舍平耗竭多巴胺，能对抗左旋多巴的作用。对抗左旋多巴的作用。第24页，共37页。卡比多巴卡比多巴 -甲基多巴肼的左旋体称卡比多巴（甲基多巴肼的左旋体称卡比多巴（carbidop
19、acarbidopa）：）：是是L-L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，不易通过血脑屏障，芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，不易通过血脑屏障，仅能抑制外周多巴脱羧酶的活性；可减少仅能抑制外周多巴脱羧酶的活性；可减少L-dopaL-dopa在在外周组织的脱羧作用，因而可使较多的外周组织的脱羧作用，因而可使较多的L-dopaL-dopa到达到达黑质黑质-纹状体而发挥作用。纹状体而发挥作用。卡比多巴单独应用基本无药理作用；卡比多巴单独应用基本无药理作用；（二）外周多巴脱羧酶抑制药（二）外周多巴脱羧酶抑制药第25页，共37页。临床上临床上carbidopacarbidopa是左旋多巴治疗是左旋多巴治疗PDPD的重要辅助
20、药，的重要辅助药，它与它与L-dopaL-dopa合用时的固定剂量比值为合用时的固定剂量比值为1:10 1:10；联合；联合用药主要优点：用药主要优点：1 1、提高左旋多巴疗效（增效）、提高左旋多巴疗效（增效）2 2、减少外周副作用、减少外周副作用 3 3、减少左旋多巴用量（、减少左旋多巴用量（707080%80%）第26页，共37页。苄丝肼（苄丝肼（benserazidebenserazide）与卡比多巴有同样的效应，它与左旋与卡比多巴有同样的效应，它与左旋多巴按多巴按1 1：4 4制成的复方制剂称美多巴制成的复方制剂称美多巴（madoparmadopar），应用于临床。），应用于临床。第2
21、7页，共37页。金刚烷胺（金刚烷胺（amantadineamantadine）具有抗病毒药作用，也有抗帕金森病的作用，具有抗病毒药作用，也有抗帕金森病的作用，疗效不及左旋多巴，但优于胆碱受体阻断药；疗效不及左旋多巴，但优于胆碱受体阻断药；作用较左旋多巴快，服用作用较左旋多巴快，服用48h48h后达最大疗效；后达最大疗效；连用连用6 68 8周后疗效逐渐减弱。周后疗效逐渐减弱。与左旋多巴合用有协同作用；与左旋多巴合用有协同作用；（三）多巴胺能神经递质促释药（三）多巴胺能神经递质促释药第28页，共37页。作用机制作用机制：促使纹状体中残存的完整多巴胺能神经元释放多促使纹状体中残存的完整多巴胺能神经
22、元释放多巴胺；巴胺；抑制多巴胺的再摄取；抑制多巴胺的再摄取；直接激动多巴胺受体的作用；直接激动多巴胺受体的作用；较弱的抗胆碱作用。较弱的抗胆碱作用。第29页，共37页。长期用药后，下肢皮肤可见网状青斑和踝部长期用药后，下肢皮肤可见网状青斑和踝部水肿？偶致惊厥，故癫痫患者禁用。每日剂量超过水肿？偶致惊厥，故癫痫患者禁用。每日剂量超过300mg300mg，可致失眠、精神不安及运动失调等。，可致失眠、精神不安及运动失调等。第30页，共37页。司立吉林司立吉林 SelegilineSelegiline SelegilineSelegiline是选择性极高的是选择性极高的MAO-BMAO-B抑制剂。可选
23、择性抑抑制剂。可选择性抑制主要存在中枢的制主要存在中枢的MAO-BMAO-B型，抑制纹状体中的型，抑制纹状体中的DADA降解，降解，其结果是基底神经节中保存了其结果是基底神经节中保存了DADA，从而加强，从而加强L-dopaL-dopa的疗效。的疗效。本品又是抗氧化剂，阻滞本品又是抗氧化剂，阻滞DADA氧化应激过程中氧化应激过程中OHOH-自由基的形成，从而保护黑质自由基的形成，从而保护黑质DADA神经元，延缓神经元，延缓PDPD症症状的发展。状的发展。司来吉兰与左旋多巴合用，可减少后者的剂量和副作司来吉兰与左旋多巴合用，可减少后者的剂量和副作用，使左旋多巴的用，使左旋多巴的“开关开关”现象消
24、失。现象消失。（四）选择性单胺氧化酶（四）选择性单胺氧化酶B抑制药抑制药第31页，共37页。溴隐亭溴隐亭药理作用药理作用：DADA2 2受体激动药受体激动药 激动结节漏斗部的激动结节漏斗部的D D2 2受体：减少催乳素和生长激素的释放；受体：减少催乳素和生长激素的释放；增大剂量激动黑质增大剂量激动黑质-纹状体通路的纹状体通路的D D2 2-R-R ：改善震颤症状：改善震颤症状临床应用临床应用：1 1、闭经或乳溢；肢端肥大症。、闭经或乳溢；肢端肥大症。2 2、治疗、治疗PD,PD,辅助左旋多巴控制不自主运动和过度开关现象辅助左旋多巴控制不自主运动和过度开关现象 由于其不良反应较多，仅适合不能耐受
25、左旋多巴治疗的由于其不良反应较多，仅适合不能耐受左旋多巴治疗的PDPD患者。患者。（五）多巴胺受体激动药（五）多巴胺受体激动药第32页，共37页。培高利特培高利特 PergolidePergolide 培高利特（麦角睛，培高利特（麦角睛，pergolidepergolide或或permaxpermax）是）是D D2 2受体激动剂，作用与溴隐亭相似。受体激动剂，作用与溴隐亭相似。通常与通常与L-dopaL-dopa合用。培高利特主要用于对合用。培高利特主要用于对L-L-dopadopa后期效果不好或不能耐受后期效果不好或不能耐受L-dopaL-dopa的患者。的患者。其不良反应与溴隐亭相似，尤
26、其在用药其不良反应与溴隐亭相似，尤其在用药初期较常见。初期较常见。第33页，共37页。三三 中枢胆碱受体阻断药中枢胆碱受体阻断药 苯海索又称安坦（苯海索又称安坦（artaneartane）作用机理：作用机理：阻断中枢胆碱受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作阻断中枢胆碱受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用。用。第34页，共37页。作用特点作用特点：外周抗胆碱作用弱，为阿托品的外周抗胆碱作用弱，为阿托品的1 110101 12 2；抗震颤疗效好，但改善僵直及动作迟缓较差；抗震颤疗效好，但改善僵直及动作迟缓较差；对某些继发性症状如过度流涎有改善作用。对某些继发性症状如过度流涎有改善作用。第35页，共37页。临床适应症临床适应症：轻症患者效果好；轻症患者效果好；不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴的患者；不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴的患者；治疗抗精神病药引起的帕金森综合征有效；治疗抗精神病药引起的帕金森综合征有效；与左旋多巴合用，可使与左旋多巴合用，可使5050患者症状得到进患者症状得到进一步改善。一步改善。第36页，共37页。思考题题思考题题 1.1.抗帕金森病药分为哪两类？为什么？抗帕金森病药分为哪两类？为什么？2.L-dopa2.L-dopa与卡比多巴为什么合用与卡比多巴为什么合用?其合用的其合用的目的是什么？目的是什么？3.3.安坦的主要适应症是什么安坦的主要适应症是什么?第37页，共37页。
