1、1 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎2病毒性肝炎：由肝炎病毒引起，以肝病毒性肝炎：由肝炎病毒引起，以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病。传染病。妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中的可能，其中乙型肝炎最常见乙型肝炎最常见病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。常见的原因。重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一原因之一3目前已经确定肝炎病毒有目前已经确定肝炎病毒有5 5种：种：l 甲型：母婴传播罕见，消化道传播、可获持久免甲型：母婴传播罕见，消化
2、道传播、可获持久免 疫力、无慢性疫力、无慢性l 乙型：血液乙型：血液+母婴传播，妊娠期易发展为重症肝炎母婴传播，妊娠期易发展为重症肝炎l 丙型：血液丙型：血液+母婴传播，重型少见，易转慢性母婴传播，重型少见，易转慢性l 丁型：需伴丁型：需伴HBVHBV存在存在l 戊型；消化道传播，妊娠期（尤其合并乙肝）易戊型；消化道传播，妊娠期（尤其合并乙肝）易 发生重症肝炎发生重症肝炎4u雌孕激素水平雌孕激素水平肝脏负担肝脏负担u妊娠期雌激素妊娠期雌激素肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣分娩后分娩后周消失周消失u凝血因子合成凝血因子合成+孕晚期纤维蛋白原孕晚期纤维蛋白原 孕晚期孕晚期血液高凝状态血液高凝状态u白蛋白降
3、低白蛋白降低血液稀释血液稀释u球蛋白轻度增加球蛋白轻度增加网状内皮系统功能亢进网状内皮系统功能亢进u白蛋白球蛋白比值下降白蛋白球蛋白比值下降uALTALT、ASTAST、谷氨酰转肽酶、总胆红素稍、谷氨酰转肽酶、总胆红素稍血液血液稀释；稀释；u分娩后转氨酶轻度上升分娩后转氨酶轻度上升分娩损伤分娩损伤&产后哺乳产后哺乳妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏的生理变化5u妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但生理变化和代谢特点使肝脏抗病能力生理变化和代谢特点使肝脏抗病能力负担负担肝炎病情易波动肝炎病情易波动u肝糖原储备肝糖原储备、胎儿代谢产物解毒、大量雌、胎儿代谢产物解
4、毒、大量雌激素灭活、体内激素灭活、体内HBV再激活、分娩时疲劳等再激活、分娩时疲劳等均加重肝脏负担均加重肝脏负担u妊娠期细胞免疫妊娠期细胞免疫易发生重症肝炎易发生重症肝炎u妊娠并发症肝损伤、妊娠剧吐混淆诊断妊娠并发症肝损伤、妊娠剧吐混淆诊断妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响6病毒性肝炎对母儿的影响病毒性肝炎对母儿的影响直接威胁母婴安全直接威胁母婴安全7 对孕产妇的影响对孕产妇的影响（1）妊娠期并发症增多）妊娠期并发症增多 妊娠期高血压疾病发病率妊娠期高血压疾病发病率醛固酮的醛固酮的灭活能力灭活能力 产后出血发生率产后出血发生率凝血因子合成功凝血因子合成功能减退能减退 重症肝炎发生率高
5、，常并发弥散性血重症肝炎发生率高，常并发弥散性血管内凝血管内凝血（2）孕产妇病死率高：）孕产妇病死率高：8 对胎儿、新生儿的影响对胎儿、新生儿的影响 妊娠早期妊娠早期 流产流产 妊娠晚期妊娠晚期 胎儿窘迫、早产、死胎。胎儿窘迫、早产、死胎。新生儿死亡率高新生儿死亡率高9病史病史u 有与病毒性肝炎患者密切接触史u 半年内曾接受输血、注射血制品史u 潜伏期：甲肝30d乙肝90d丙肝50d戊肝40d临床表现临床表现u 流感样症状全身酸痛、畏寒发热u 消化系统症状乏力、纳差、恶心呕吐、右上腹不适、腹胀腹泻u 皮肤巩膜黄染、肝区叩痛、肝脾肿大u 甲、乙、丁肝黄疸前期症状明显诊断诊断10血清病原学检测及意
6、义血清病原学检测及意义 甲型肝炎甲型肝炎 血清HAV RNA以及HAV Ab 乙型肝炎乙型肝炎 血清HBV DNA以及”乙肝两对半”丙型肝炎丙型肝炎 抗-HCV抗体 丁型肝炎丁型肝炎 HDV Ab”乙肝两对半”戊型肝炎戊型肝炎 Ag检测困难，Ab出现晚11乙肝两对半乙肝两对半HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志 其滴定度随病情恢复而下降 可预测抗病毒治疗效果HBsAb：保护性抗体 接种疫苗后评价疫苗效果的指标HBeAg：HBV感染肝细胞后复制时产生 滴度反映传染性的强弱 存在12w视为慢性感染HBeAb：阳性表示血中病毒颗粒减少或消失，传染性HBcAb：IgG与IgM。12肝功能肝功能u
7、ALT：反应肝损伤程度最常用的敏感指标，1%肝细胞坏死，血中ALT升高一倍u 总胆红素升高：预后评估上较AST有价值u 胆红素持续+转氨酶”胆酶分离”：提示重型肝炎肝细胞坏死严重，预后不良u 凝血酶原时间百分活度（prothrombin time activity percentage，PTA）：80%100%，40%重型肝炎指标之一13影像学检查影像学检查u 肝脾超声、MRIu 观察肝脾大小、有无肝硬化、腹腔积液以及肝脏脂肪变性等14乙型病毒性肝炎的临床类型乙型病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性肝炎：u病程24w，有/无黄疸u起病急，消化道症状，黄疸，瘙痒，大便颜色变浅，小便茶水样慢性肝炎：慢
8、性肝炎：u病程24w，HBeAg（+）/HBeAg（-）u根据病情分为轻、中、重度（表8-1）重症肝炎重症肝炎 乙肝、乙肝+丁肝及戊肝易发生15妊娠合并重症肝炎的诊断要点妊娠合并重症肝炎的诊断要点 消化道症状严重消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水 黄疸迅速加深或血清总胆红素值黄疸迅速加深或血清总胆红素值171 171 mol/Lmol/L，每日上升，每日上升 17.1 17.1 mol/Lmol/L。凝血功能障碍，全身出血倾向凝血功能障碍，全身出血倾向,PTA,PTA 40%40%肝脏进行性缩小，出现肝臭气味，肝肝脏进行性缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常，功能明显异
9、常，酶胆分离，白球比倒置 迅速出现肝性脑病肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷 肝肾综合征肝肾综合征出现急性肾功能衰竭16 鉴别诊断鉴别诊断病毒性肝炎病毒性肝炎17妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy,AFLP）u 初产妇居多u 孕晚期发病 35周左右u 起病时仅有消化道症状，进一步发展为急性肝衰u 表现为凝血功能障碍、出血倾向、低血糖、黄疸、肝性脑病等u 实验室检查：转氨酶，血清胆红素，尿胆红素阴性，肝脏穿刺活检有肝细胞均匀性增大和肝细胞脂肪变性可以明确诊断。18妊娠期急性脂肪肝鉴别要点妊娠期急性脂肪肝鉴别要点l肝炎标志物阴性l常有上腹
10、痛l尿酸水平明显升高，尿胆红素阴性l超声及MRI有助于鉴别l有条件时肝穿刺组织学检查可明确诊断l经积极治疗，产后1周病情稳定并好转19综合征综合征u 妊娠期高血压疾病的基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。u 有重度子痫前期的临床表现，同时伴乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸u 有血管内溶血的特征，外周血涂片见破碎红细胞。总胆红素升高，以间接胆红素为主。血细胞比容106拷贝/ml时易宫内感染从而致产后免疫阻断失败。u单纯高病毒血症、肝功正常者可考虑孕晚期抗病毒治疗，但有争议。u孕晚期注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）亦存在争议。29HBV母婴传播阻断母婴传播阻断新生儿新生儿u联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG可有效阻断HBV母婴传播。uHBsAg阳性母亲新生儿生后24h内尽早（最好12h）注射HBIG 100-200IU，同时在不同部位接种第一针乙型肝炎疫苗。u1m及6m分别再次接种第2针及第3针。u疫苗接种完成后6m检测婴儿HBV标志物，如12月龄后HBsAg阳性，通常存在感染。30
