1、 首诊负责制度首诊负责制度 会诊制度会诊制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 查对制度查对制度 疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 术前讨论制度术前讨论制度 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 交接班制度交接班制度 病历书写基本规范及病历书写基本规范及 管理制度管理制度 医疗技术准入制度医疗技术准入制度 分级护理制度分级护理制度 临床输血管理制度临床输血管理制度 手术安全核查制度手术安全核查制度 医患沟通制度医患沟通制度16 16项医疗核心制度项医疗核心制度多少个核心制度？多少个核心制度？2014年5月8日国家卫生计
2、生委关于医疗质量管理办法（征求意见稿）公开征求意见的通知上第七章附则的第五十三条规定：本办法所称医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括如下：从第从第53条规定看：医疗核心制度为条规定看：医疗核心制度为17项。（将疑难病例讨论制度、术前讨论制度、项。（将疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等三个病例讨论制度汇总为病例讨论制度的话死亡病例讨论制度等三个病例讨论制度汇总为病例讨论制度的话15项。）项。）医疗核心制度速记法医疗核心制度速记法 两诊两查三讨论，一（医）律（历）两诊两查三讨论，一（医）律（历）未准抢血分，我要（药）核查才手术未
3、准抢血分，我要（药）核查才手术两两 诊：诊：首诊负责制度、会诊制度；两两 查：查：三级医师查房制度、查对制度；三讨论：三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；一（医）律（历）未准抢血分；一（医）律（历）未准抢血分；我要（药）我要（药）核查才手术核查才手术：医生值班交接班、医患沟通制度、病历书写规范及管理制度、危急值报告制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度。）55核心制度核心制度首诊负责制度首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度术前讨论制度术前讨论制
4、度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度会诊制度会诊制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级管理制度手术分级管理制度查对制度查对制度值班和交接班制度值班和交接班制度临床用血审核制度临床用血审核制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度分级护理制度分级护理制度医疗技术分级审批和管理制度医疗技术分级审批和管理制度处方管理制度处方管理制度危急值报告制度危急值报告制度手术安全核查制度手术安全核查制度医患沟通制度医患沟通制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 1.首诊负责制度首诊负责制度 2.会诊制度会诊制度 3.三级医师查房制度三级医师查房制度 4.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度
5、5.危重病人抢救制度危重病人抢救制度 6.术前讨论制度术前讨论制度 7.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 8.交接班制度交接班制度 20102010年年“医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动”重点要求内容重点要求内容1.1.首诊负责制度首诊负责制度 在具有随机性、在具有随机性、变化的医疗环境变化的医疗环境中，明确医疗责中，明确医疗责任主体的制度。任主体的制度。目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象 适用范围适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词 “责任制责任制”“”“负责到底负责到底”患者到门急诊
6、就诊患者到门急诊就诊诊断明确特殊情况危、急、重症患者三无人员诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报 收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗责任主体责任主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。负责对负责对病史采集、病史采集、患者检查、诊断、治疗、患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院、病历书写抢救、转科或转院、病历书写工作，直到有工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成患者转科、转院情形发生并完成。责任主体责任主体收入专科或转入其他医院。收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职责接替首诊医师（科室）职责核心核心责任主体的划分责任主体的划分 首诊负责制度首诊负责制
7、度 医生亲自或指定护士护送首诊医师必须做好交接班记录。诊疗过程中，首诊医师或科室具有医诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，疗行为决定权，任何科室、任何个人不得任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝以任何理由推诿或拒绝。聚焦点聚焦点收治有困难时，应收治有困难时，应向医务科或院总值向医务科或院总值班报告，协调处理班报告，协调处理 首诊负责制度首诊负责制度 首诊负责制首诊负责制l医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。l首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。l对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会
8、诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。l 因对科室之间“临界病人应由首诊医师负责诊治。l 对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。l 危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。l 凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成医疗纠纷或投诉，要追究当事者责任。l 所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗，若发现本科不能处理的问题时，应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚，做好医患沟通工作
9、。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。若病人是多发伤、复合伤，应以危及生命的体征或主要疾病的科室收治。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。l 各有关科室应严格遵守首诊负责制，不得以任何借口推诿病人、拖延救治在执行过程中如有问题应及时向科主任、医务科汇报。因违反首诊负责制而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责任。2.2.会诊制度会诊制度123456急诊会诊制度急诊会诊制度1通知形式电话电话书面书面时限要求1010分钟到位分钟到位特殊情况不特殊情况不超过超过1515分钟分钟急急！会诊对象会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人。会诊制度会诊制度
10、会诊医师在会诊医师在签署会诊意签署会诊意见时应见时应注明注明时间时间（具体（具体到分钟）到分钟）会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人召集人科主任或总住院医师 会会 诊诊 流流 程程科内会诊制度科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平 会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人申请人主管医师，上级医师同意，并签字后 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求要求 时限：时限：2天内（应注明会诊时间）资质：资质：
11、主治医师以上人员科间会诊制度科间会诊制度3 会诊制度会诊制度 会诊时会诊时主管医师应在场陪同主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要书写会诊记录。，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要书写会诊记录。会诊对象会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；报医务科同意后由医务科指定人员并决定会诊日期。科主任；报医务科同意后由医务科指定人员并决定会诊日期。要要 求求 准准 备：备：会诊科室提前会诊科室提前1-21-2天将会诊病例的病
12、情摘要、会诊目的和拟邀请人员报天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。医务科，由其通知有关科室人员参加。主持人：主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，医务科人员原则上应该参加并医务科或申请会诊科室主任主持召开，医务科人员原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。记记 录：录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中
13、说明理由。全院会诊制度全院会诊制度4 会诊制度会诊制度 卫卫 生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序申请人及申请程序科主任；填写科主任；填写会诊邀请函会诊邀请函报医务科同意后联系相关上级医报医务科同意后联系相关上级医院，院，确定会诊时间确定会诊时间。要求要求1.1.认真填写认真填写会诊邀请函会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方
14、谈妥。与患方谈妥。2.2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。认真记录会诊意见。院外会诊制度院外会诊制度5 会诊制度会诊制度 外出会诊制度外出会诊制度6卫卫 生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊资质会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形禁止情形不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请程序申请程序外院
15、必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。医疗纠纷医疗纠纷邀请医疗机构按照邀请医疗机构按照医疗事故处理条例医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。应当协助处理。会诊制度会诊制度 1 1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。师审核同意。2 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊非急诊病例不准以急诊方式申请
16、会诊。3 3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。的各种会诊要求。4 4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。中。5 5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。6 6、属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治、属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会诊范畴。申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会诊范畴。会诊时应注意的事项会
17、诊时应注意的事项注注 会诊制度会诊制度 1 1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听；查、不听；2 2、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记务必完善医疗文书记录，切不可不写不记；3 3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现“生命生命第一、健康第二第一、健康第二”的医疗原则。的医疗原则。4 4、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住院检查、转
18、科、转院，切不可一查了之，一收了自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一转了之。之、一转了之。5 5、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不问，置之度外。再也不管不问，置之度外。履行首诊负责制，会诊制度应力戒履行首诊负责制，会诊制度应力戒 注注3.3.三级医师查房制度三级医师查房制度全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房查房形式查房形式 三级医师查房制度三级医师查房制度 查房是医疗工作中查房是医疗工作中最主要和最常用的最主要和最常用的方法之一，是保证方法之一，是保证医疗质量和培养医医疗质量和培养医务人
19、员的重要环节务人员的重要环节 频次频次1 12 2次次/周，随危重疑难病人数酌情增加。周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员参加人员主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员医师、责任护士及相关人员查房内容查房内容1 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；病人的诊疗计划；2 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。3 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。、抽查病历、医嘱、
20、护理记录，不断提高医疗水平。4 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。5 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房主任医师（副主任医师）查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 频次频次1 1次次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。日，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员参加人员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容查房内容1 1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定
21、。、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2 2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。3 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。、每周一次常见病、多发病教学查房，系
22、统讲解，提高下级医师的业务水平。5 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。6 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。7 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。8 8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房主治医师查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 频次频次分管病人分管病人2 2次次/日，上、
23、下班前各巡视一次，特殊日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。时向上级医师汇报。查房内容查房内容 1 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。等医疗文件。向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点
24、、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。2 2、检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，3 3、要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员，般病员，检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、
25、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。医疗、护理和管理方面的意见。4 4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房住院医师查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 全科大查房全科大查房频次频次1 12 2次次/周，危重病人随时检查、重点查房。周，危重病人
26、随时检查、重点查房。主持人主持人科主任或其指定人员科主任或其指定人员参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士查房内容查房内容 1 1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；2 2、抽查医嘱、病历、护理质量；、抽查医嘱、病历、护理质量；3 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房；、利用典型、特殊病例、进行教学查房；4 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；法或建议；5 5、结合临床病例考核下级医师、结合临床病例考核下级医
27、师“三基三基”知识。知识。三级医师查房制度三级医师查房制度 全科大查房全科大查房查房队列示意图查房队列示意图主查者主查者高级高级高级高级高级高级高级高级汇报者汇报者总住院总住院中级中级初级初级护理人员护理人员右侧右侧左侧左侧床头床头床尾床尾患者患者 三级医师查房制度三级医师查房制度 查房时应注意事项查房时应注意事项 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X X光光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查 房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师汇报病情要
28、简明扼要，提出需要解决的问住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主题，主(副副)任医师、主治医师可根据情况做必要的任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。检查和病情分析，并做出肯定性指示。护士长组织护理每周进行一次护理查房，主要护士长组织护理每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。三级医师查房制度三级医师查房制度 查房时应注意事项查房时应注意事项 为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无保持安静，
29、不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。情况需要退出查房应征得主持人同意。三级医师查房制度三级医师查房制度 1 1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级
30、医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。2 2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。不让上级医生查看。3 3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句
31、，应对了事。诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。4 4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”5 5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。及时、不认真、不规范。履行三级医师查房制度应力戒履行三级医师查房制度应力戒 注注4.4.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度目目 的的 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医
32、疗质量，确保医疗安全质量，确保医疗安全 是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象讨论对象 疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例病情严重等病例 要要 点点 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参加人员参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可必要时邀
33、请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。医务人员也应参加讨论会。频次频次 2 2次次/月月 要要 点点 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主管医师职责主管医师职责准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。难病例讨论记录本。病例讨论记录内容病例讨论记录内容讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、
34、参加人员发言、讨论意见等，病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 要要 点点 1 1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；2 2、疑难病例讨论目的不明确；、疑难病例讨论目的不明确；3 3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任
35、何准备，造成讨论内涵质量不高；造成讨论内涵质量不高；4 4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；检查病人（包括询问病史、全面体检等）；5 5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；化为大家意见；6 6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；人建树；7 7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈、综述意见与科主任或上级医师
36、总结混为一谈;8 8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；9 9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;1010、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。记录中等。履行疑难病例讨论制度应力戒履行疑难病例讨论制度应力戒 注注5.5.危重病人抢救制度危重病人抢救制度目目 的的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率。适用范围适用范围遇有重大抢救或成批急性外伤
37、、中毒等病员的抢救工作遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理 抢救组织抢救组织组织结构组织结构院内急救专家组院内急救专家组职责职责负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求要求听从指挥，服从安排，对因推诿、听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。业务院长医务部主任急诊科主任麻醉科主任相关科室主任院内急救专家组院内急救专家组要要 点点 危重病
38、人抢救制度危重病人抢救制度医务科科长应急报告应急报告 当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务科，非上救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务科，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。的抢救。凡涉及法律规定，要报告有关部门。凡涉及法律规定，要报告有关部门。医务科或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领医务科或总值班员应及时向业务副院长或院
39、长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻院办公室应保证通讯系统畅通无阻 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度急救二线值班急救二线值班 各科室均应按期安排急救各科室均应按期安排急救“二线班二线班”。人员资质人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。副主任医师。要要 求求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务科或总值班任或负责医师请假，指定替代人员，并
40、向医务科或总值班室报告室报告 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 急诊科应急要求急诊科应急要求 急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限或讯号后，限1515分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理理 。要要 点
41、点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度危重抢救工作主持者危重抢救工作主持者 科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。时协调高级职称医师参加抢救。抢救记录抢救记录 由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6 6小小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务科。时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医
42、务科。医患沟通医患沟通 主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知工作主持者向患者家属做好知情告知 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度抢救分工配合抢救分工配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。救工作主持人的医嘱为主。护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。后执行。不
43、参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作做好抢救的后勤工作 ；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应 。要点要点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度抢救注意事项抢救注意事项 对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即
44、需待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院制度执行。转院制度执行。抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，量、定期检修保养，不准任意挪用或外借。不准任意挪用或外借。及时消毒灭及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，帐物相帐物相符，符，随时可用。随时可用。无菌物品须注明消毒
45、日期，超过一周重无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。新灭菌。要点要点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度抢救注意事项抢救注意事项 抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病 的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。记录要及时详细，用药要准确。严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复须经
46、二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。核。要及时与病人家庭及单位联系。要及时与病人家庭及单位联系。每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。危重病人抢救结果，应报告科主任和医务科危重病人抢救结果，应报告科主任和医务科。科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。要点要点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 1 1、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。2 2、
47、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至护士叫，家属喊，还在睡觉，或漫不经心的干别的事情。护士叫，家属喊，还在睡觉，或漫不经心的干别的事情。3 3、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处理。理。4 4、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知内容。内容。5 5、值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化、值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化
48、以不知其病情为由，让家属找主管医生等推诿现象。以不知其病情为由，让家属找主管医生等推诿现象。6 6、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知上级医师或相关专业会诊救治。上级医师或相关专业会诊救治。7 7、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重病人病、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。情动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。8 8、医生、护士执行口头医嘱不规范，记录及补记不及时。、医生、护士执行口头医嘱不规
49、范，记录及补记不及时。履行危重病人抢救制度应力戒履行危重病人抢救制度应力戒 注注 9 9、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找不到抢救所需药品器械。不到抢救所需药品器械。10 10、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能状态。状态。11 11、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。12 12、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救中存在问题，如
50、：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，抢救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完全暴露于患方，诱发纠纷。完全暴露于患方，诱发纠纷。13 13、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。14 14、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。1515、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，护理级别为护理级别为级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及
