1、首都医科大学附属北京妇产医院医务部 杜琨急诊法律风险和对策管理导导 语语据北京卫生计生委统计2012年北京各级各类医疗机构投诉总量23891件；当年纠纷诉讼案例数量32个科室中，急诊科投诉数量排在第四位；回顾性资料表明，伤医事件中急诊科位居前列；急诊科属于纠纷易发科室，需认真思考对策。3医患纠纷居高不下的原因？医患纠纷居高不下的原因？1.媒体的误导5在潮州辱医事件中，公安局对患方押医生游行完全不予制止。63.患方对医疗期望值过高韩启德院士：在科技不发达的年代，人们把魔法当医学，在科技发达时代人们把医学当魔法。74.医方的原因大医院人满为患沟通不到位8急诊法律风险和对策管理急诊法律风险和对策管理
2、法律风险医疗风险护理风险就医流程风险医院环境和硬件设施风险医护安全风险1.误诊、漏诊核心制度不落实患者颜某，女性，35岁。主因撞伤后意识不清1小时于2005年9月2日14:00到某医院就诊。查体：BP115/80mmHg,躁动，意识朦胧，查体欠合作，呼之能应，对答不切题。双侧瞳孔等大，对光反射存在。双侧呼吸动度一致，触觉语颤一致，双肺叩清音，呼吸音清。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。肝肾区无叩击痛。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。11头颅CT：硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，脑疝形成。诊断为急性重度颅脑损伤：脑疝、额颞脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿。患者病
3、情危重，即刻术前准备，备皮时患者出现一侧瞳孔散大，昏迷加深，处于濒死状态。17:30时在全麻下行额颞顶开颅颞叶切除+去骨瓣减压术。术后持续心电监护，特级护理，呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压，输血、补液、止血、消肿、预防感染及应激性溃疡治疗。术后10小时患者血压不稳，请普外科会诊，腹腔穿刺抽出不凝血。行剖腹探查术，术中见胃壁挫伤，近脾门处挫裂伤伴活动性出血，无法修补、缝合，即行脾切除。12腹膜后见巨大血肿，约15108cm。术中出血约500ml。术后患者仍昏迷，继续呼吸机辅助呼吸，持续心电监护，特级护理。予输血、补液、止血、纠正DIC及电解质紊乱、多巴胺维持血压全面治疗。术后第六天行气管切开。胸
4、片示左侧肺密度影增强，B超示左侧胸腔积液。术后第七天患者心跳骤停，血压下降。经升压、扩容、强心及心肺复苏等抢救治疗50分钟，患者无自主心律，血压测不出。心电图显示为直线。宣告患者临床死亡。死亡诊断：1、急性重型颅脑损伤：脑疝、右额颞脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、头皮血肿。2、急性闭合性腹部损伤：脾破裂、胃壁挫伤、腹膜后血肿。3、创伤性湿肺。患者死亡原因为重度颅脑损伤及失血性休克造成多脏器功能衰竭。132.管理漏洞医疗流程环节欠缜密北京某三甲医院出现过这么一个案例：一个本院医生的熟人，其患膀胱癌术后八年，三年来反复尿血，本次血尿已近一周，考虑病人高龄（75岁），且反复尿血加之经济状况一般
5、，本次发病家属对治疗不积极。在血尿七天后，为了防止病人在家里去世，家属请求该医生象征性治疗，该医生随安排病人在本院急诊室输液留观，但该病人并没有办理留观手续，一切治疗均由该医生安排进行。三天后病人死亡，随后家属告医院；因病人有治疗费用发生且治疗确不到位，医院败诉。143.沟通不到位医者和患者4.服务态度和责任心5.其余医院硬件和环境155.错将患者甲的静脉药物输给了乙6.老年男性患者，腹痛来诊，未完善心电图。7.给死亡患者开具死亡证明书，将患者的姓名写成了患者家属。8.卫生员用浓度过高的消毒液清扫环境，味道过于刺激，使留观患者诱发病情加重。9.患者在诊区摔伤、烫伤等等。存在于整个诊疗过程中的可
6、能会导致损失和伤存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。件。医疗风险既可以是对患者的伤害，也可以是医医疗风险既可以是对患者的伤害，也可以是医院为此索赔的代价院为此索赔的代价 医疗事故医疗事故医疗护理差错医疗护理差错医疗护理意外医疗护理意外并发症并发症其他各种因素导致的医疗纠纷、诉讼等其他各种因素导致的医疗纠纷、诉讼等国际公认：医疗风险，长期存在国际公认：医疗风险，长期存在急诊科特色：风险更甚急诊科特色：风险更甚如何安全管理，最大防范风险的发生如何安全管理，最大防范风险的发生落实制度是急诊安全管理的保障落实制度是
7、急诊安全管理的保障规范的诊疗和操作常规规范的诊疗和操作常规安全管理必须从点滴做起安全管理必须从点滴做起合理的诊区布局和分诊、就诊流程合理的诊区布局和分诊、就诊流程良好的良好的工作方法工作方法落实各项制度患者安全管理制度患者安全管理制度首诊负责制首诊负责制抢救室制度抢救室制度留观室制度留观室制度值班与交接班制度值班与交接班制度查对制度查对制度病历书写制度病历书写制度会诊和转诊制度会诊和转诊制度抢救物品、器械管理制度抢救物品、器械管理制度规范的诊疗和操作常规规范的诊疗和操作常规遵循疾病诊疗常规和指南遵循疾病诊疗常规和指南精心细致到度，避免漫天撒网精心细致到度，避免漫天撒网操作技术过硬到位操作技术过
8、硬到位善于总结各种医疗和护理经验善于总结各种医疗和护理经验任何患者来诊时都要测血压，心率。任何患者来诊时都要测血压，心率。对于四十岁以上的患者，常规做心电图。四十岁以下的对于四十岁以上的患者，常规做心电图。四十岁以下的患者，有胸痛，腹痛症状者，也常规做心电图。患者，有胸痛，腹痛症状者，也常规做心电图。昏迷患者常规查血常规，血气，生化指标，血氨，胆碱昏迷患者常规查血常规，血气，生化指标，血氨，胆碱酯酶活力，颅脑酯酶活力，颅脑CTCT。头痛患者应查血压或颅脑头痛患者应查血压或颅脑CT CT 和核磁、腰穿、碳氧血红和核磁、腰穿、碳氧血红蛋白。蛋白。胸痛患者，应查心电图，心肌酶，肌钙蛋白胸痛患者，应查
9、心电图，心肌酶，肌钙蛋白DDDD，胸部胸部X X线，胸部线，胸部CTCT，必要时超声等。，必要时超声等。腹痛患者，应查血常规，尿常规，便常规，淀腹痛患者，应查血常规，尿常规，便常规，淀粉酶，放射线，腹部超声（血管）等。粉酶，放射线，腹部超声（血管）等。病情重，生命体征不平稳者，必须进行血压，病情重，生命体征不平稳者，必须进行血压，心电，血氧饱和度监护。心电，血氧饱和度监护。生命体征不稳定者，离开留观室或抢救室，进生命体征不稳定者，离开留观室或抢救室，进行辅助检查，必须向家属交待风险，必要时医行辅助检查，必须向家属交待风险，必要时医生亲自陪同。生亲自陪同。任何诊断不清者，应持续留观，充分完善相关
10、任何诊断不清者，应持续留观，充分完善相关检查以明确诊断。检查以明确诊断。急诊患者交待病情时，或在考虑疾病时，宁重急诊患者交待病情时，或在考虑疾病时，宁重勿轻。勿轻。病情危重患者，重视病历，特别是记载生命指病情危重患者，重视病历，特别是记载生命指证和病情变化。证和病情变化。诊区布局和就诊、分诊流程1、急诊科位置设置醒目，有专用通道，白天、夜间均应有指路标志。2、各科室应标志明显。3、内部单元安排既要考虑医疗流程，也要考虑人员的有效利用。4、门急诊公共的原则。（一）分诊处（二）各科诊室（三）抢救室（四）留观区（五）辅助检查室（六）其他：治疗室、急诊手术室、医护办公室、值班室。急诊基本医疗流程：分诊
11、挂号 诊断或抢救 治疗和处理 留院观察分诊：是根据患者的症状和体征，区分病情的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断、安排救治的过程。分诊重点：病情分诊和学科分诊。优先处理危重症，提高抢救成功率。提高急诊工作效率。有效控制急诊室内就诊人数，维护诊室就诊秩序和急诊资源合理配置。经初步评估，根据病情决定诊治缓急根据病情，安排病人进行简单的化验检查，缩短病人就诊时间减轻病人和家属的焦虑心情保证急诊通道通畅，减少等待时间解答询问。遇到暴力事件及时和保安部门联系 一级：（急危症）1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血
12、、急性中毒2.决定：进入绿色通道和抢救室。3.反应时间：即刻。二级（急重症）1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。2.各诊室优先就诊。3.目标反应时间：15分钟。即在15分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95的病人。三级：（急症）1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。2.决定：各诊室候诊。3.目标反应时间：30分钟。能在目标反应时间内处理90病人。四级：（非急诊）1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2.决定：可在急诊候诊或去门诊候诊。3.目
13、标反应时间：180分钟。能在目标反应时间内处理90病人。听明白：病人的主诉问明白：发病或创伤有关的细节看明白：与主诉相符合的症状和体征及表现想明白：患者的预后和要求Subjective（主诉）：收集病人或家属告诉的资料。Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象。Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。患者，男，57岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，大汗。病人心律快、呼吸浅速。S（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷。O（观察）：心律快、呼吸浅速。A（估计）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可能性最大。P（
14、计划）：内科诊室，优先就诊。病人1：男性，60岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病人弯腰捂背，直不起腰来。病人2：16岁，男性。主诉踝部疼痛，由朋友搀扶来急诊室。一脚着地。踝部红肿。病人3：男性，27岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分。病人4：女性，76岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面色苍白，BP：80/50mmHg，P：130次/分。病人3：呼吸骤停。立即送抢救室。病人4：休克的可能。立即送抢救室。病人1：腰扭伤可能性最大。外科诊室，优先就诊。病人2：踝关节扭伤可能性最大。急诊骨科候诊。良好的工作方法生命体征
15、始终放在首位先救命、后辨病诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 例如腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字
16、，争取主动权病历及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要避免风险避免风险 避免纠纷避免纠纷（一）加强核心制度执行1.首诊医师负责制532.急危重患者抢救制度3.知情同意告知制度案例分析 22岁的李XX因“受凉后咳嗽，咳痰发热10天，呼吸困难一周，端坐呼吸三天”为主诉于2007年11月21日下午2时50分到朝阳医院京西院区呼吸内门诊就诊，呼吸科诊断为“孕36周，重症肺炎”，妇产科诊断为“孕足月，妊娠期高血压”。因其病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗，入院后为挽救母子生命大夫建议剖宫产手术，家属拒绝在手术同意书上签字手术未能施行。当晚7时25分，李XX因病情危重，救治无效死亡。54
17、侵权责任法第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。55侵权责任法第五十五条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。56根据法学原理及侵权责任法第五十五条的规定，患者在同意前有权获得以下信息：病情（诊断）、医疗措施（治疗）、替代医疗方案、医疗风险。病情
18、（诊断）有诊断才有治疗医疗措施替代医疗方案有多种治疗方法，多种治疗方法有可比性时，应告知患者，以尊重患者对自己身体的处置权。医疗风险出现我们谈话中的某一项风险时，法律要判断：出现这种情形是正常的情形还是大夫未按照操作常规造成的，故出现术前谈话中提到的该项损伤出现后，法律仍要审查（交专业人员鉴定）！57知情同意的内容手术、特殊检查、特殊治疗医疗机构管理条例实施细则第八十八条特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的 检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费
19、可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。故：有创治疗都要签字的说法没有法律依据。58什么时候要签署知情同意？4.病历书写基本规范5.防止差错的护理制度，如查对制度59（二）倡导人文，加强沟通特鲁多医生的墓志铭To Cure Sometimes,偶尔治愈To Relieve Often,常常帮助To Comfort Always.永远安慰(Edvard Livingston Trudeau,1848-1915)60（三）加强风险识别医疗纠纷处理过程中发生暴力事件后保护不力 暴力不协商凶手逃遁 全技巧诉讼惩罚过轻 务必追偿611.察觉和避免怨气的积累2.识别高风险病患3.防止压力4.减轻压力5.打击气焰6.对抗暴力7.转移风险8.面对凶徒62八项战术措施眼神的交流多说几秒钟小心“沉默寡言”的人63觉察和避免怨气的积累“青年”+“独生子女”“有文化”+“无希望”“贫穷”+“无底洞”“偏执型人格障碍”64识别高风险病患医疗责任保险手术意外保险救助基金65转移风险风险无处不在法律双刃存在加强安全管理最大避免风险感谢聆听！感谢聆听！
