1、心肌缺血与心肌梗死心电图心肌缺血与心肌梗死心电图 本科教学本科教学教学目标教学目标熟悉心肌缺血熟悉心肌缺血的心电图表现的心电图表现掌握心肌梗死典型掌握心肌梗死典型心电图心电图特征性改变特征性改变掌握掌握心肌梗死的定位心肌梗死的定位熟悉熟悉心肌梗死不典型心电图改变心肌梗死不典型心电图改变第四节第四节 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血(myocardial ischemia)(myocardial ischemia)ECGECG特点：特点：心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上；当当心室肌心室肌某一部分发生缺血时，该处的心室某一部分发生缺血时，该处的心室复极复
2、极会发生改变会发生改变，从而产生，从而产生缺血区缺血区心电图：心电图：ST-TST-T异常改变。异常改变。ST-TST-T异常改变可同时存在或只表现一个：异常改变可同时存在或只表现一个：缺血型缺血型T T波改变：波改变：T T波高尖或波高尖或T T波倒置波倒置 损伤型损伤型STST段改变：段改变：STST段抬高或段抬高或STST段压低段压低心肌缺血的心肌缺血的ECGECG改变改变 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血时：该部位心肌时：该部位心肌复复极时间延迟极时间延迟，使原，使原来存在的与心外膜来存在的与心外膜复极向量相抗衡的复极向量相抗衡的心内膜复极向量减心内膜复极向量减小或消失，小或消失，致致
3、T T波向波向量增加量增加。缺血型缺血型ECGECG改变改变心外膜心内膜 心内膜下心肌心内膜下心肌缺血缺血时：时：表现：表现为表现：表现为高高尖的尖的T T波，双肢对波，双肢对称称。心外膜心内膜缺血型缺血型ECGECG改变改变 前间壁：前间壁：V V1 1-V-V3 3 前壁：前壁：V V3 3-V-V5 5 前侧壁：前侧壁：V5-V6 V5-V6 广泛前壁：广泛前壁：V V1 1-V-V5 5 高侧壁：高侧壁：I I、avLavL 下壁：下壁：II II、IIIIII、avFavF 后壁：后壁：V V7 7-V-V9 9 右室壁：右室壁：V V1 1、V V3R3R、V V4R4R、V V5
4、 5R R、V V6 6R R 心肌心肌缺血缺血的的ECGECG定位定位（ST-TST-T改变的部位）改变的部位）广泛广泛前壁心内膜下心肌缺血（前壁心内膜下心肌缺血（V2V2V5V5）心内膜下心肌缺血的心内膜下心肌缺血的ECGECG改变改变V2V3V4V5 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血时时（包括透壁性心肌缺血）：（包括透壁性心肌缺血）：机制：机制：缺血部位心外膜缺血部位心外膜下心肌复极延迟下心肌复极延迟，复极顺，复极顺序发生逆转，即心内膜开序发生逆转，即心内膜开始先复极，始先复极，心内膜心内膜膜外电膜外电位为位为正正，而缺血的，而缺血的心外膜心外膜心肌尚未复极，膜外电位心肌尚未复极，膜外电
5、位仍呈仍呈相对的负性相对的负性，致出现，致出现相反的相反的T T波向量波向量，T T波倒置波倒置。心外膜心内膜缺血型缺血型ECGECG改变改变 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血时时ECGECG（包括透壁性心（包括透壁性心肌缺血）：肌缺血）：表现：表现为面向缺表现：表现为面向缺血区导联血区导联倒置倒置T T波波，典，典型时表现为冠状型时表现为冠状T T波波（倒置深尖、双肢对倒置深尖、双肢对称称）。）。心外膜心内膜缺血型缺血型ECGECG改变改变广泛前壁心外膜下心肌缺血（广泛前壁心外膜下心肌缺血（V2V2V6V6）心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血ECGECG中的中的T T波改变波改变V2V4V3V
6、5V6心肌缺血除可心肌缺血除可出现出现T T波改变，波改变，还可出现还可出现损损伤型伤型STST段改段改变变。损伤型损伤型STST段改段改变表现为变表现为STST段压低或段压低或STST段抬高。段抬高。损伤型心电图改变损伤型心电图改变 机制：心肌损伤时，机制：心肌损伤时，STST段向量段向量方向从正方向从正常心肌常心肌指向损伤心指向损伤心肌肌。心内膜下心肌损伤心内膜下心肌损伤时，时，STST段向量指向段向量指向心内膜，而探查电心内膜，而探查电极位于心外膜处，极位于心外膜处，故故ECGECG上显示上显示STST段段压低。压低。损伤型心电图改变损伤型心电图改变心心外外膜膜 心内膜下心肌心内膜下心肌
7、损伤时，面向缺损伤时，面向缺血区的导联显示血区的导联显示 STST段呈段呈水平水平型型或或下斜下斜型型下移下移0.0.1 1mVmV（或或 0.050.05 mV mV）。损伤型心电图改变损伤型心电图改变水平型水平型压低压低下斜型下斜型压低压低上斜型上斜型压低压低 机制：心肌损伤时，机制：心肌损伤时，STST段向量段向量方向从方向从正常心肌正常心肌指向损伤心肌。指向损伤心肌。心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤时（如冠状动脉痉挛引起的时（如冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛），变异型心绞痛），STST段向量指向心外膜，段向量指向心外膜，ECGECG上上显示显示STST段抬高段抬高。心心外外膜膜心心内内
8、膜膜损伤型心电图改变损伤型心电图改变 心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤时时ECGECG表现：面向表现：面向缺血区导联缺血区导联J J点处点处如如V1-V3 STV1-V3 ST段抬高段抬高0.0.2 2或或0.30.3mVmV，其，其余导联抬高余导联抬高 0.1mV0.1mV 。损伤型心电图改变损伤型心电图改变墓碑样墓碑样心肌缺血心肌缺血ECGECG中的中的STST段段抬高抬高21:55:2121:56:2821:55:44急性下壁、前侧壁缺血性改变急性下壁、前侧壁缺血性改变AVFIIIIIAVFIIIIIAVFIIIIIIIIIIAVFV5V610:29:1310:31:2610:33:09
9、10:33:39ST-TST-T异常改变可同时存在或只表现一个：异常改变可同时存在或只表现一个：缺血型缺血型T T波改变：波改变：T T波高尖或波高尖或T T波倒置波倒置 损伤型损伤型STST段改变：段改变：STST段抬高或段抬高或STST段压低段压低大部分冠心病病人在大部分冠心病病人在心绞痛发作心绞痛发作时有时有ST-TST-T的的动动态态改变，改变，对应壁对应壁及及一过性一过性改变，持续少则改变，持续少则几分几分钟钟，长不超过，长不超过2424小时小时。总结：心肌缺血的总结：心肌缺血的ECGECG改变改变 鉴别诊断：鉴别诊断：ECGECG上上ST-TST-T改变只是改变只是非特异性心肌非特
10、异性心肌复极异常的共同表现复极异常的共同表现，其他如：心室肥大、束，其他如：心室肥大、束支阻滞、预激综合征（前三者支阻滞、预激综合征（前三者ST-TST-T改变基本固改变基本固定不变，不具有明显的区域性改变。）定不变，不具有明显的区域性改变。）、心、心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质紊乱、药肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质紊乱、药物中毒、心包炎（后几种物中毒、心包炎（后几种不会出现不会出现动态的、一动态的、一过性及区域性）等都可出现过性及区域性）等都可出现ST-TST-T改变，因此在改变，因此在作出心肌缺血的作出心肌缺血的ECGECG诊断前，需结合临床资料诊断前，需结合临床资料进行鉴别。进行鉴
11、别。心肌缺血心肌缺血ECGECG表现：典型表现：典型心绞痛心绞痛发作时，出现发作时，出现动态的动态的、对应壁对应壁及及一过性一过性的的ST-TST-T改变。改变。总结：心肌缺血的鉴别诊断总结：心肌缺血的鉴别诊断第五节心肌梗死第五节心肌梗死 心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction)大多数是冠状动脉粥样硬化大多数是冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全基础上发生完全性或不完全性性闭塞闭塞所致，是所致，是心肌缺血心肌缺血基基础上发生了础上发生了心肌坏死心肌坏死。ECGECG的的特征性改变特征性改变及其及其演变演变规律规律在心肌梗死的诊断和病在心肌梗死的诊断和病情判断上具有非常
12、重要的价情判断上具有非常重要的价值。值。各部分心肌接受不同冠脉各部分心肌接受不同冠脉 分支的血液供应，故分支的血液供应，故ECGECG 图形改变具有明显的图形改变具有明显的区域区域 特点（即对应壁改变）特点（即对应壁改变）。心肌梗死的心肌梗死的ECGECG改变：概论改变：概论心肌梗死心肌梗死典型典型心电图改变心电图改变 缺血性心电图改变缺血性心电图改变：缺血型缺血型T T波改变：波改变：T T波高尖波高尖或或T T波倒置波倒置 损伤型损伤型STST段改变：段改变：STST段抬高段抬高心肌梗死典型心肌梗死典型ECGECG形成的机制形成的机制“坏死型改变坏死型改变”机制：进一步缺血导致心肌机制：进
13、一步缺血导致心肌细胞变性、坏死。坏死心肌细胞变性、坏死。坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正肌不再产生心电向量，而正常心肌同样除极，于是产生常心肌同样除极，于是产生一个一个与梗死部位相反的综合与梗死部位相反的综合向量向量。ECGECG表现为面向坏死区的导表现为面向坏死区的导联出现联出现“异常异常Q Q波波”（坏死（坏死型型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）：即波）：即Q Q波增宽时限波增宽时限0.00.03 3s s、振幅、振幅1/4R1/4R波（或波（或0.1mV0.1mV）；或）；或呈呈QSQS型或新出现型或新出现q q波。波。心肌梗死心肌梗死
14、典型典型ECGECG形成的机制形成的机制特征性特征性心电图表现：心电图表现：有坏死性有坏死性Q Q波、波、STST段抬段抬高、高、T T波改变及波改变及ST-TST-T演进性改变演进性改变可诊断。可诊断。心肌梗死典型心肌梗死典型ECGECG改变改变 心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期数小时数周数周数月心肌梗死典型心肌梗死典型ECGECG改变改变异常异常Q Q波波”（坏死型（坏死型Q Q波），波），Q Q波时限波时限 0.030.03s s、振幅振幅1/4R1/4R；或呈；或呈QSQS型；型；或新出现或新出现q q波波。心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形
15、演变及分期心肌梗死的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有心肌梗塞除了具有特征性图形特征性图形改变外，改变外，它的它的图形演变图形演变也具有一定的也具有一定的特异性特异性，因此随访观察因此随访观察心电图演变心电图演变可进行分期可进行分期。分期：发生急性透壁性心肌梗死时，分期：发生急性透壁性心肌梗死时，可以见到可以见到超急性期超急性期（也称早期）（也称早期）、急、急性期性期（充分发展期）（充分发展期）、亚急性期、亚急性期（近（近期）期）和陈旧期和陈旧期（愈合期）的典型演变（愈合期）的典型演变过程。过程。心肌梗死典型心肌梗死典型ECGECG分期分期 超急性期：超急性期：1.1.高大的高大的T T波；波；
16、2.ST2.ST段抬高与段抬高与T T波相波相连连。急性期：急性期：1.ST 1.ST段弓背向上抬高与段弓背向上抬高与T T波形成单向波形成单向曲线；曲线；2.2.出现出现异常异常Q Q波或波或QSQS波；波；3.T3.T波由直立开波由直立开始倒置，并逐渐加深。始倒置，并逐渐加深。亚急性期：亚急性期：1.1.抬高的抬高的STST段恢复至基线段恢复至基线或接近或接近基线基线；2.2.缺血型缺血型T T波由倒置较深逐渐变浅；波由倒置较深逐渐变浅；3.3.坏死性坏死性Q Q波或波或QSQS波持续存在或逐渐消失。波持续存在或逐渐消失。陈旧期：陈旧期：1.1.STST段和段和T T波波恢复正常或恢复正常
17、或T T波持续倒波持续倒置、低平，趋于置、低平，趋于恒定不变恒定不变；2.2.坏死型坏死型Q Q波不变、波不变、或缩小或甚至消失。或缩小或甚至消失。心肌梗死典型心肌梗死典型ECGECG分期分期心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断（根（根据坏死据坏死Q Q波的导联位置）波的导联位置）前间壁：前间壁：V V1 1-V-V3 3 前壁：前壁：V V3 3-V-V5 5 前侧壁：前侧壁：V5-V6 V5-V6 广泛前壁：广泛前壁：V V1 1-V-V6 6 高侧壁：高侧壁：I I、avLavL 下壁：下壁：II II、IIIIII、avFavF 后壁：后壁：V V7 7-V-V9 9 右室壁：右室壁：
18、V V3R3R、V V4R4R、V V5 5R R、典型心肌梗死的典型心肌梗死的ECGECG定位定位超急性广泛前壁、高侧壁超急性广泛前壁、高侧壁AVLIV1V2V3V4V5V6急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死IIIIIAVFIIIIIAVFV6RV5RV4RV3R急性急性下壁、右心室梗死下壁、右心室梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死V4V3V2V1亚急性下壁、正后壁心肌梗死亚急性下壁、正后壁心肌梗死V1IIIIIAVFV7V8V9亚急性前间壁心肌梗死亚急性前间壁心肌梗死V1V2V3急性心肌梗死心电图动态改变急性心肌梗死心电图动态改变超超急急性性期期急急性性期期V1V2V3V3V4V5V6V1
19、V2V4V5V6心肌梗死心肌梗死不典型不典型心电图改变心电图改变 根据根据STST段是否抬高段是否抬高分类：分类：STST段抬高型段抬高型心肌梗死、心肌梗死、非非STST段抬高型段抬高型心肌梗死心肌梗死 根据有根据有无无Q Q波分类波分类：Q Q波型波型心肌梗死、心肌梗死、非非Q Q波型波型心肌梗死心肌梗死 心肌梗死的分类心肌梗死的分类 ECGECG的的ST-TST-T动态改变超过动态改变超过2424小时，小时，在心肌梗死的诊断在心肌梗死的诊断和病情判断上具有非常重要和病情判断上具有非常重要的价值。的价值。ST-T ST-T改变改变区域特点（即对应区域特点（即对应壁改变）壁改变）。心肌坏死生化
20、标志物升高心肌坏死生化标志物升高。不典型心肌梗死的不典型心肌梗死的ECGECG特征特征非非Q Q波型心肌梗死的心电图图形波型心肌梗死的心电图图形V1V1V6V6V4V41 1月月1111日日3 3月月2929日日1 1月月2828日日1 1月月1818日日a aVFVFV1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6广泛前壁急性心肌缺血广泛前壁急性心肌缺血12:3212:3212:3512:3512:4012:40STST段抬高段抬高：还见于急性心包炎、还见于急性心包炎、变异型心绞痛变异型心绞痛、早期复极综合征等。早期复极综合征等。异常异常Q Q波波:还见于还见于重度心肌炎重度心肌炎、横位心（
21、、横位心（导联导联异常异常Q Q波波 ）、垂位心（）、垂位心（AVLAVL导联异常导联异常Q Q波波 ）、左）、左室肥大及左束支阻滞（室肥大及左束支阻滞（V1V1、V2V2可呈可呈QSQS波）、预波）、预激综合征（激综合征（IIII、AVFAVF可呈可呈QSQS型、型、V1 V1、V2V2可可呈呈QSQS型）、型）、心肌病心肌病（V1-V3 V1-V3可呈可呈QSQS型、型、II II、AVFAVF、V5 V5、V6V6可见异常可见异常Q Q波波 ）及慢性肺心病）及慢性肺心病（II II、AVFAVF可见异常可见异常Q Q波波 ）等。）等。鉴别鉴别：根据病史、：根据病史、异常异常Q Q波、典型
22、波、典型ST-TST-T演变过程演变过程及及心肌坏死生化标志物心肌坏死生化标志物予以鉴别。予以鉴别。总结：心肌梗死的鉴别诊断总结：心肌梗死的鉴别诊断非非STST段段抬高抬高还见于还见于：一般心绞痛（：一般心绞痛（ST-TST-T改变呈一过性，短则几分钟，改变呈一过性，短则几分钟，长则长则2424小时小时）、心室肥大、束支阻滞、预激综）、心室肥大、束支阻滞、预激综合征（这三者合征（这三者ST-TST-T改变基本固定不变）改变基本固定不变）、心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质紊乱、药物中毒、心包炎（这几种紊乱、药物中毒、心包炎（这几种不会不会出现出现动态的、演进性、对应壁改变）。动态的、演进性、对应壁改变）。鉴别鉴别：根据病史、异常：根据病史、异常Q Q波、波、典型典型ST-TST-T演演变过程变过程及及心肌坏死生化标志物心肌坏死生化标志物予以鉴别。予以鉴别。总结：心肌梗死的鉴别诊断总结：心肌梗死的鉴别诊断谢谢救了我！
