1、1急性急性STST段抬高型心肌梗死治疗策略段抬高型心肌梗死治疗策略 基层医院基层医院STEMISTEMI患者溶栓及转运患者溶栓及转运 2014 2014年年8 8月月8 8日，高润霖院士在中国心脏大会日，高润霖院士在中国心脏大会(CHC2014)(CHC2014)新闻发布会上公布了新闻发布会上公布了中国心血管病报告中国心血管病报告(2013(2013年年)。报告显示，由于心血管病危险因素的。报告显示，由于心血管病危险因素的流行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加，相当流行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加，相当于每于每5 5个成年人中就有个成年人中就有1 1个心血管病患者。个心血管病患者。2
2、014中国心血管病患病情况中国心血管病患病情况2002-2013年居民年居民冠心病冠心病死亡率变化趋势死亡率变化趋势2002-2013年居民年居民AMI死亡率变化趋势死亡率变化趋势2014年中国心血管病报告年中国心血管病报告中国中国STEMISTEMI患者患者1010年间住院率逐年上升年间住院率逐年上升急性急性ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）4倍倍4倍倍急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）的病理生理的病理生理UANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIWorking DxECGCardiac Bi
3、omarkerFinal DxThe Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366.PresentationAMI AMI 的病理生理的病理生理STEMI 治疗目标尽早、完全、持续开通血管尽早、完全、持续开通血管恢复心肌水平再灌注恢复心肌水平再灌注限制梗死面积限制梗死面积保护心功能保护心功能避免心力衰竭避免心力衰竭和心源性休克和心源性休克解决残余狭窄解决残余狭窄降低死亡率、改善预后降低死亡率、改善预后Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,e
4、t al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血坏死坏死AP=anterior papillary musclePP=posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP时间就是心肌时间就是心肌 ，时间就是生命，时间就是生命急性心梗救治的里程碑急性心梗救治的里程碑 现实现实 救治少救治少 无体系无体系 救治慢救治慢北京市多中心注册研究结果北京市多中心注册研究结果到达医院至球囊扩张
5、时间到达医院至球囊扩张时间（D2BD2B）时间达标仅）时间达标仅22%22%宋莉等宋莉等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010.38:301,2010.38:3011 12 23 3我国急性心肌梗死救治现实我国急性心肌梗死救治现实早期再灌注比例低：早期再灌注比例低：有介入治疗能力医院中只有约有介入治疗能力医院中只有约30%30%接受了急性心肌梗死患者接受了急性心肌梗死患者 急诊介入治疗急诊介入治疗 全国只有约全国只有约5%5%的急性心梗患者接受了急诊介入治疗的急性心梗患者接受了急诊介入治疗救治延误比例高：救治延误比例高：全国全国9595患者错过黄金救治时间患者错过黄金救治时间急性心肌梗死
6、救治现状急性心肌梗死救治现状China PEACEChina PEACE 研研究究原因在哪里？原因在哪里？l城市医院总再灌注率城市医院总再灌注率55.0%-55.2%55.0%-55.2%。虽然接受急诊。虽然接受急诊PCIPCI的患者比例从的患者比例从10.2%10.2%升至升至27.6%27.6%，但接受溶栓的患者比例却从，但接受溶栓的患者比例却从45.0%45.0%降至降至27.4%27.4%。l十年间十年间STEMISTEMI患者救治依旧显著延迟，有患者救治依旧显著延迟，有将近一半将近一半的的STEMISTEMI患者因就患者因就诊延迟，错失了再灌注治疗的机会。诊延迟，错失了再灌注治疗的机
7、会。中国中国STEMISTEMI患者患者10年间再灌注治疗的比例变化年间再灌注治疗的比例变化急诊急诊STEMISTEMI再灌注时间再灌注时间达目标，还有多远？达目标，还有多远？STEMISTEMI患者患者,原则上无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩原则上无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间发病发病12h12h内、持续内、持续STST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。药物或机械性再灌注治疗获益明确。应该强调应该强调“时间就是心肌
8、，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间至入院和再灌注治疗的时间有效有效的的再灌注治疗再灌注治疗才才是降低死亡率的重要手段是降低死亡率的重要手段时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命出现症状急救系统医院患者相关延迟转运总缺血时间D2B，D2N时间as soon as possible患者教育患者教育识别心肌梗死症状识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统联系急救系统FMC:first medical contactFMC:first medical contact快速启动快速启动EMSEMS人员
9、在初次接触患者后做人员在初次接触患者后做1212导联导联ECGECG直接将患者转运至可行直接将患者转运至可行PCIPCI医院，医院，FMC-FMC-器械目标时间器械目标时间 90 90分钟分钟快速将患者从不能行快速将患者从不能行PCIPCI医院转运至可行医院转运至可行PCIPCI医院，医院，FMC-FMC-器械目标时间器械目标时间120120分钟分钟J Am J Am CollColl CardiolCardiol 2013;61 2013;61强调强调“总缺血时间总缺血时间”的概念的概念出现症状出现症状院前急救系统院前急救系统患者相关延迟患者相关延迟1/4 in PCI hospital3/
10、4 in non-PCI hospital中国中国AMIAMI患者发病后就诊医院情况患者发病后就诊医院情况早期再灌注治疗率低，再灌注时间延迟早期再灌注治疗率低，再灌注时间延迟 基层、非基层、非PCI医院问题更加突出医院问题更加突出三级医院三级医院AMIAMI院内死亡率比较院内死亡率比较上述数据显示，中国不同水平医院中上述数据显示，中国不同水平医院中AMIAMI患者的治疗存在明显差异患者的治疗存在明显差异院内死亡率的差异表明，中国的院内死亡率的差异表明，中国的AMIAMI治疗需要进一步研究并改进质量治疗需要进一步研究并改进质量省地县三级医院省地县三级医院AMI救治差异明显救治差异明显积极建设急性
11、心肌梗死区域积极建设急性心肌梗死区域急救体系急救体系国家卫计委文件支持国家卫计委文件支持主要目标：主要目标：提高提高STEMISTEMI患者早期再灌注治疗率患者早期再灌注治疗率缩短缩短STEMISTEMI患者早期救治时间患者早期救治时间降低死亡率、致残率和医疗费用降低死亡率、致残率和医疗费用缺血性胸痛：缺血性胸痛：胸痛剧烈常伴大汗胸痛剧烈常伴大汗ECG ECG：特征性、动态演变特征性、动态演变血清心肌损伤标志物：血清心肌损伤标志物：从正常到从正常到 高峰到高峰到 到正到正 常的动态演变常的动态演变（可不等酶学升高而诊断（可不等酶学升高而诊断STEMISTEMI，尽快积极处理），尽快积极处理）尽
12、快确诊尽快确诊STEMISTEMI的心电图的心电图对疑似对疑似STEMISTEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMCFMC）后后10min10min内记录内记录1212导联心电图导联心电图 下壁和（或）正后壁心肌梗下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做死时需加做V3RV3RV5RV5R和和V7V7V9V9导联导联。典型的典型的STEMISTEMI早期心电图表现为早期心电图表现为STST段弓背向上抬高（呈段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性单向曲线）伴或不伴病理性Q Q波、波、R R波减低（正后壁心肌梗波减低（正后壁心肌梗死时，死时，STST段变化可以不明显）。
13、段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T T波。波。首次心电图不能明确诊断时，需在首次心电图不能明确诊断时，需在101030 min30 min后复查。后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图v急性期急性期Q Q波或波或QSQS波出现波出现
14、STST段抬高段抬高T T波下降波下降AMI心电图演变心电图演变cTncTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在在STEMISTEMI症状发生后症状发生后2 24 h4 h开始升高，开始升高，101024 h24 h达到峰值，并达到峰值，并可持续升高可持续升高7 714 d14 d。肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMISTEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时溶栓治疗后梗
15、死相关动脉开通时CK-MBCK-MB峰值前移（峰值前移（14h14h以内）。以内）。CK-MBCK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定肌红蛋白测定有助于有助于STEMISTEMI早期诊断，但特异性较差。早期诊断，但特异性较差。STEMI的血清心肌损伤标志物的血清心肌损伤标志物围绕围绕2 2类技术类技术STEMI的溶栓治疗的溶栓治疗指南更新要点：指南更新要点：溶栓适应证溶栓适应证2010 STEMI2010 STEMI指南指南发病发病12h12h以内到不具备急诊以内到不具备急诊PCIPCI条件的条件的医院就诊、不能迅速转运、无禁忌症者医院就诊、不能迅速转运、
16、无禁忌症者I AI A就诊早（小于就诊早（小于3 3小时）不能及时小时）不能及时PCIPCII AI A预计预计D-BD-B时间与时间与D-ND-N时间相差大于时间相差大于6060分分钟，且钟，且D-BD-B大于大于90min90min者应优先考虑溶者应优先考虑溶栓治疗栓治疗I BI B发病发病12-24h12-24h仍有胸痛和至少两个导联仍有胸痛和至少两个导联STST段抬高大于段抬高大于0.1mV0.1mV，或血液动力学不，或血液动力学不稳定者稳定者a Ba B发病大于发病大于24h24h，症状缓解或消失者，症状缓解或消失者 C C2015 STEMI2015 STEMI指南指南发病发病12
17、h12h内预计内预计FMC-PCIFMC-PCI时间延迟大于时间延迟大于120min120min，无禁忌症者均应行溶栓，无禁忌症者均应行溶栓I AI A有条件可在有条件可在救护车上开始溶栓救护车上开始溶栓a Aa A发病发病12-24h12-24h仍有胸痛和至少两个导联仍有胸痛和至少两个导联STST段段抬高大于抬高大于0.1mV0.1mV，或血液动力学不稳定者，或血液动力学不稳定者a Ca C计划行直接计划行直接PCIPCI者者 A ASTST段压低者（除正后壁段压低者（除正后壁MIMI合并合并avRavR导联抬导联抬高）高）B B发病大于发病大于12h12h，症状缓解或消失者，症状缓解或消失
18、者 C C20152015中国中国STEMISTEMI指南指南如不能在如不能在120min120min内开通血管，内开通血管，应在应在30min30min内予以溶栓治疗！内予以溶栓治疗！3 3小时内的溶栓治疗效果小时内的溶栓治疗效果=PPCI=PPCI治疗效果治疗效果有条件可在救护车上开始溶栓治疗有条件可在救护车上开始溶栓治疗强化溶栓治疗地位和意义强化溶栓治疗地位和意义其适用于中国广大地区其适用于中国广大地区解读解读20152015中国中国STEMI指南指南急诊转运急诊转运STEMI症状症状发作发作中心中心-社社区，救区，救护车诊护车诊断处置断处置指导指导当地社区，家庭，救护车处当地社区，家庭
19、，救护车处理措施理措施 12导导 ECGs 如可能，考虑入院前溶栓治疗如可能，考虑入院前溶栓治疗 在在30分钟内进行分钟内进行目标目标可以可以PCI治疗治疗不能不能PCI治疗治疗院内溶栓院内溶栓:入院入院30分钟内分钟内院内院内救治救治院院转运：院院转运：网络网络微信微信心电监护心电监护除颤仪除颤仪肝素抗凝肝素抗凝交通绿色通道交通绿色通道“黄金时间黄金时间”=发病发病60分钟内分钟内缺血总时间缺血总时间:120分钟内分钟内患者患者急诊急诊院前溶栓治疗院前溶栓治疗 30 min急诊转运急诊转运至球囊扩张至球囊扩张 90 min患者自行转运患者自行转运 到球囊扩张到球囊扩张 90 minDispa
20、tch1 min5 分钟分钟8 分钟分钟呼叫呼叫120120、胸痛、胸痛中心导管室中心导管室快速呼叫快速呼叫解读解读20152015中国中国STEMI指南指南早发现早发现 组织建立组织建立基层社区基层社区急性心肌急性心肌梗死救治梗死救治网网 ，提，提高高STEMISTEMI识别能力识别能力早诊断早诊断 提高基层提高基层医生对急医生对急性胸痛的性胸痛的诊断和鉴诊断和鉴别能力，别能力，对对STEMISTEMI做出早期做出早期诊断诊断早治疗早治疗 就地即刻就地即刻溶栓规范溶栓规范抗栓抗凝抗栓抗凝 预防预防STEMISTEMI早早期低血钾期低血钾性恶性室性恶性室性心律失性心律失常常 溶栓结合溶栓结合P
21、CI PCI 早转运早转运 距离中心距离中心医院较近医院较近：9090 90分分，溶栓后，溶栓后早期转运早期转运早康复早康复 From From hospital hospital to hometo home 心血管康心血管康复治疗复治疗 随诊随诊早期！时间是大片心肌早期！时间是大片心肌!缩短缩短FMC-NFMC-N和和FMC-BFMC-B时间时间第一地点、第一时间、第一速度、第一效果，提高再灌注成功率！第一地点、第一时间、第一速度、第一效果，提高再灌注成功率！减少无复流并发症，提高生活质量，改善远期预后减少无复流并发症，提高生活质量，改善远期预后如何解决早期诊治困难如何解决早期诊治困难应该
22、根据：应该根据：患者症状发作的时患者症状发作的时间、间、AMIAMI的危险性、的危险性、出血并发症的危险出血并发症的危险和转运至导管室所和转运至导管室所需时间，需时间，综合考虑综合考虑选择恰当的血管开选择恰当的血管开通策略。通策略。STEMI 再灌注治疗策略STEMI 溶栓流程图溶栓治疗开始的时间溶栓治疗开始的时间l 溶栓治疗越早越好；溶栓治疗越早越好；绝对禁忌证：绝对禁忌证：1.1.脑出血病史；脑出血病史；2.2.颅内恶性肿瘤；颅内恶性肿瘤；3.3.6 6个月内缺血性卒中或个月内缺血性卒中或TIATIA史；史；4.4.可疑或确诊主动脉夹层；可疑或确诊主动脉夹层；5.5.呕血、便血等活动性出呕
23、血、便血等活动性出血；血；6.6.3 3个月内的严重头部闭合个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。性创伤或面部创伤。相对禁忌证相对禁忌证：1.1.未得到控制的严重高血压；未得到控制的严重高血压；2.2.心肺复苏胸外按压持续时间心肺复苏胸外按压持续时间1010分分钟；钟；3.3.3 3周内进行过大手术或周内进行过大手术或4 4周内发生过周内发生过内脏出血；内脏出血；4.4.2 2周内不能压迫止血部位的大血管穿周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；刺；5.5.感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；6.6.妊娠；妊娠；7.7.活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；8.8.终末期肿瘤或严重肝肾疾病；终末期肿瘤或严
24、重肝肾疾病；9.9.痴呆或已知其他颅内病变。痴呆或已知其他颅内病变。在掌握适应证的同时还应注意在掌握适应证的同时还应注意溶栓的禁忌证溶栓的禁忌证注意：大于注意：大于7575岁或高危出血患者，选择溶栓时应慎重，酌情减量岁或高危出血患者，选择溶栓时应慎重，酌情减量！解读解读20152015中国中国STEMI指南指南l 非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:链激酶链激酶(SKSK)和尿激酶（和尿激酶（UKUK）特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优
25、于尿激酶和链对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。激酶。人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt rt-PA-PA）瑞替普酶瑞替普酶(r-PAr-PA)，兰替普酶，兰替普酶(n-PAn-PA)，替耐普酶，替耐普酶 (TNK-TNK-tPAtPApro-UKpro-UK溶栓药物的分类溶栓药物的分类 在溶栓药物中去掉了在溶栓药物中去掉了SK，加入了，加入了普佑克。注意：尿激酶原是注意：尿激酶原是尿激酶的前体尿激酶的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面后，经血栓表面后，经激肽酶作用后转变为尿激酶，进而
26、发挥溶栓作用，具有作用后转变为尿激酶，进而发挥溶栓作用，具有明明显的血栓位置特异性显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血风险。增加再通率，降低出血风险。普佑克普佑克是具有独立知识产权的第是具有独立知识产权的第3 3代溶栓剂。是代溶栓剂。是AMIAMI的首选溶栓药物之一的首选溶栓药物之一。指南更新：溶栓药物的选择与变更指南更新：溶栓药物的选择与变更p 通用名：注射用重组人尿激酶原注射用重组人尿激酶原p 商品名：普佑克p 适应症：急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治疗p 剂型：注射剂（冻干粉针）p 每支成份：p重组人尿激酶原 5mg (50万单位)p人血白蛋白 6mg p甘露醇120mg第一步：识别
27、血栓 被血栓表面的纤溶酶、激肽释放酶激活，部分变成双链UK，后者激活结合在血栓表面的纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓纤维蛋白部分溶解；第二步：发挥强效 血栓纤维蛋白暴露出E-片段，Pro-UK能直接结合在该片段C-端两个赖氨酸残基上，构型发生变化的纤溶酶原，其活性增加500倍，产生大量纤溶酶，使血栓纤维蛋白迅速溶解。作用机制两步作用第一步：静脉推注20mg普佑克用10ml生理盐水溶解后，3分钟内推注第二步：恒速点滴30mg普佑克用90ml生理盐水溶解后，30分钟内静脉滴注完毕用药方法静推+静点第一步：静脉推注推注剂量能够使药物迅速达到治疗浓度第二步：恒速点滴恒速滴注药量可以有效地保持浓度在相应水平上
28、。停止点滴后：药物浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下降，在开始给药后6 h已基本上恢复至给药前内源性水平。药代动力学冲击+维持尿激酶原(普佑克)u 作用机理作用机理：是：是UKUK的前体的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面后，经血栓表面后，经激肽酶激肽酶作用被激活，转变为作用被激活，转变为UKUK，进而发挥溶栓作用，进而发挥溶栓作用，具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血风险。具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血风险。u具有独立知识产权的第具有独立知识产权的第3 3代溶栓剂，首选溶栓药之一。代溶栓剂，首选溶栓药之一。u中国中国AMI
29、AMI救治推荐用药，也是指南推荐用药之一救治推荐用药，也是指南推荐用药之一u国家卫计委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的国家卫计委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知国卫办医函通知国卫办医函20152015189189号号STEMISTEMI救治，推荐溶栓用药之一。救治，推荐溶栓用药之一。溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤溶酶原纤溶酶原特异性特异性抗原性及抗原性及过敏反应过敏反应纤维蛋纤维蛋原消耗原消耗9090分钟分钟再通率再通率(%)(%)#TIMI 3TIMI 3级级血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150万单位万单位6060分钟分钟否否无无明显明显未知未知未知未
30、知链激酶链激酶150150万单位万单位30306060分钟分钟否否有有明显明显50503232阿替普酶阿替普酶100mg 100mg 9090分钟分钟是是无无轻度轻度75755454瑞替普酶瑞替普酶10MU10MU2 2每次每次22分钟分钟是是无无中度中度83836060普佑克普佑克50mg50mg 是是无无轻度轻度78.5-86.878.5-86.860.860.8注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同不同溶栓药物主要特点的比较不同溶栓药物主要特点的比较溶栓疗效评估1.1.溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后60-90min60-90min内内STST段至少回落段至少回落50%50%
31、；（新指南推荐（新指南推荐90min90min进行临床评价）进行临床评价）2.2.患者在溶栓后患者在溶栓后2h2h内胸痛症状明显缓解；内胸痛症状明显缓解；3.3.心肌损伤标志物的峰值前移；心肌损伤标志物的峰值前移；血清血清CK-MBCK-MB酶峰提前到发病酶峰提前到发病12-18h12-18h内。内。4.4.溶栓后溶栓后2-3h2-3h内出现的再灌注心律失常。内出现的再灌注心律失常。如如:加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴
32、有或不伴有低血压。溶栓疗效评估 应了解，应了解，冠状动脉造影冠状动脉造影TIMI 2TIMI 2或或 3 3级血流级血流是是评估冠状动脉血流灌注的评估冠状动脉血流灌注的“金标准金标准”，但临床中，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。并非常规用于评价是否溶栓成功。出血并发症溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（颅内出血（ICHICH），），发生率发生率为为0.9-1.00.9-1.0，致死率很高。，致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。入院时血压升高。降低出
33、血并发症的关键是：降低出血并发症的关键是：除外有严重出血危险的患者；除外有严重出血危险的患者；溶栓过程中严密观察出血征象。溶栓过程中严密观察出血征象。选择特异性溶栓药，最大限度的减少选择特异性溶栓药，最大限度的减少出血并发症！出血并发症！2013 ACC-STEMI 2013 ACC-STEMI指南推荐采用指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗进行溶栓治疗（I I，B B），不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂。，不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂。2015 2015 中国中国STEMISTEMI指南中，建议优先采用指南中，建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂。
34、在溶栓药物中去掉链激酶（在溶栓药物中去掉链激酶（SKSK），加入重组人尿激酶原（普佑克）。），加入重组人尿激酶原（普佑克）。指南解读：溶栓药物推荐选择指南解读：溶栓药物推荐选择l发病发病3h3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增加加，病死，病死率明显降低，临床疗效与直接率明显降低，临床疗效与直接PCIPCI相当相当l发病发病3-12h3-12h内行溶栓，其疗效不如直接内行溶栓，其疗效不如直接PCIPCI，但仍能获益，但仍能获益l发病发病12-24h12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续STST段抬高，溶栓治
35、疗仍然有效段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIaIIa，B)B)。溶栓的生存获益可维持溶栓的生存获益可维持长达长达5 5年年欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCIPCI的比的比例相当例相当。国际上多项注册研究显示，虽然国际上多项注册研究显示，虽然PCIPCI治疗近年来增长治疗近年来增长迅速，但仍有接近迅速，但仍有接近40%40%的患者接受溶栓的患者接受溶栓。溶栓与溶栓与PCI疗效比较疗效比较20152015中国中国STEMISTEMI指南中指出：指南中指出：溶栓后尽早将患者转运到有溶栓后尽早将患者转运到有PCIPCI条件的医院，溶栓条件的医
36、院，溶栓成功者于成功者于3-24h3-24h内内进行进行CAGCAG及血运重建及血运重建(a Ba B)，溶栓失败者尽早实施挽救性溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(aPCI(a B B)。指南更新：溶栓后转运指南更新：溶栓后转运PCIPCI第一：没有时间就没有效果：是前提第一：没有时间就没有效果：是前提第二：没有效果也达不到目的：是结果第二：没有效果也达不到目的：是结果两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间，两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间，又保证后续开通效果，双赢！又保证后续开通效果，双赢！溶栓的时间优势溶栓的时间优势PCI的血管开通的血管开通效果优势效果优势3-24小时
37、小时溶栓溶栓+PCI+PCI，更优的早期再灌注治疗策略，更优的早期再灌注治疗策略指南解读指南解读溶栓后转运溶栓后转运PCISTEMISTEMI患者如患者如不能不能在在首次就诊后首次就诊后120120分钟内分钟内行行PCIPCI治疗，治疗，则须则须立即溶栓立即溶栓，然后在，然后在2424小时内转运至可行小时内转运至可行PCIPCI的医疗机的医疗机构，并在首次就诊后构，并在首次就诊后324h324h内行冠脉造影及内行冠脉造影及PCIPCI治疗治疗 (IA)(IA)。-20142014年年ESC/EACTSESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南2015 中国中国STEMI指南中溶栓后指南
38、中溶栓后PCI推荐等级推荐等级(a B）远落后与国外相关远落后与国外相关STEMI指南，在我国应结合实际现指南，在我国应结合实际现状，状，溶栓后早期（溶栓后早期（3-24h内）完成内）完成CAG及血运重建。及血运重建。指南解读指南解读溶栓与PCI的选择直接直接PCIPCI优于溶栓，但是如果优于溶栓，但是如果PCIPCI相关延误超过相关延误超过60 min60 min，PCIPCI的优势消失，国际指南建议的优势消失，国际指南建议P PPCIPCI应该在应该在首次首次FMC FMC 90min90min内进行球囊扩张内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行如果首诊医院不能进行pPCIpPCI，也不能在
39、，也不能在90min90min内转运内转运PCIPCI，若没有溶栓禁忌证应在，若没有溶栓禁忌证应在30min30min内内溶栓；如果存在溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运转运PCIPCI。基层医院基层医院STEMISTEMI患者再灌注治疗选择患者再灌注治疗选择lPPCI（少数）（少数）l转运转运PCIPCI（部分）（部分）l溶栓治疗溶栓治疗（多数）（多数）l溶栓溶栓后转运后转运PCI（多数）（多数）在我国众多的基层医院，不能过度强调直接在我国众多的基层医院，不能过度强调直接PCIPCI，而忽略了，而忽略了溶栓溶栓的重要性的重要性 本指南摘要总结了2015
40、 American Heart Association(AHA)心肺复苏(CPR)及心血管急救（ECC）指南更新中的关键问题和内容变更。本指南给复苏操作与复苏培训带来更新的复苏科学和指南建议。2015(更新)：患者若在急诊科出现STEMI，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。2010(旧)：对于SEMEI患者，尽早实施溶栓治疗或PCI治疗均是合理的。理由：如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时才转诊。更新要点8：经皮冠脉介入治疗
