1、呕血呕血hematemesis 消化道系统定义：定义：呕血（呕血（hematemesis）是由上消化道是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管括食管、胃胃、十二指肠、肝、胆、胰疾、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出。出血，血液从口腔呕出。病因病因 1.食管疾病：食管疾病：食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 食管癌食管癌 食管异物食管异物 食管贲门粘膜撕裂（食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）2.胃及十二指肠疾病：胃及十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡 急性胃粘膜病变
2、急性胃粘膜病变 胃癌胃癌Esophageal varices grade II(right)und grade III(left).Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage(right).They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year-old patient,who presented with tary stoo
3、ls.The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue.The right picture shows additionally applied hemoclips.Bleeding stopped at the end of the procedure,but reccurred twice before the patient had to be treated surgically.In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal size reach
4、es the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.恶性溃疡：深、大而不规则，边缘不整齐，底部深而不平，触之硬脆，易出血，活检可鉴别。溃疡良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。溃疡With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable.Hemostasis is a
5、chieved with several low volume injections ofHistoacryl-glue.The right picture shows the therapeutic success.3.肝、胆道疾病：肝、胆道疾病：胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血 胆道出血：炎症、结石、蛔虫、肿瘤等胆道出血：炎症、结石、蛔虫、肿瘤等 均可引起出血均可引起出血 4.胰腺疾病：胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血急性胰腺炎合并脓肿破裂出血 胰腺癌。胰腺癌。5.血液疾病：血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板减少性紫癜、血友病、血友病、DIC等。等。6.
6、急性传染病：急性传染病：流行性出血热、暴发性流行性出血热、暴发性肝炎等。肝炎等。7.其他：其他：如尿毒症等。如尿毒症等。综上所述，呕血的原因甚多，综上所述，呕血的原因甚多，以消以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。临床表现临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。呕吐血性胃内容物。2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕
7、吐物可咖啡渣样棕胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。褐色。3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。排出体外，可形成黑便。4.失血性周围循环障碍：失血性周围循环障碍：10-15%-头晕、乏力头晕、乏力 20%-出汗、四肢冷厥、心慌、脉出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；搏增快等急性失血症状；30%以上以上-急性周围循环衰竭的表急性周围循环衰竭的表现现;脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。及休克等。伴随症状伴随症状 1.上腹痛：中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。中
8、老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。2.肝脾肿大：肝脾肿大：脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬，表面凹肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。）阳性者多为肝癌。3.黄疸：黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；
9、黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。血症及钩端螺旋体病等。4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他其他:近期有服用非甾体类药物史、大面近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。管喷门粘膜撕裂伤。问诊要点：1.确定是否呕血；2.呕血的诱因；3.
10、呕血的颜色；4.呕血量多少；5.患者的一般情况及伴随症状；6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病和长期药物摄入史。呕血与咯血的鉴别 咯血 呕血病因 肺结核、支扩、肺癌等 溃疡病、肝硬化、胃癌症状 喉部痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心呕吐颜色 鲜红 咖啡色、暗红偶鲜红出血方式 咯出 呕出血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液反应 碱性 酸性黑便 除非咽下，否则无 有出血后痰性状 血痰数日 无痰便血 定义：消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occult biood stool）。原因：原因：1.上消
11、化道疾病：黑便上消化道疾病：黑便.2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；结肠癌等；4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等；裂等；5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。友病等。临床表现：粪便颜色：上消化道出血或小肠出血柏油便（tarry stool）；下消化道出血鲜红或暗红,与粪便相混；痔，肛裂，直肠肿瘤出血鲜红且不与粪便混合；急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便；急性出血坏
12、死性肠炎腥臭洗肉水洋便；伴随症状：1.腹痛：慢性反复规律性消化道溃疡，脓血便细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。伴随症状：4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。问诊要点：1.便血的病因与诱因：2.便血的量：3.伴随的症状：4.患者的一般情况变化：5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。常见疾病的临床表现
13、消化性溃疡l呕血伴黑便或仅有黑便l多有上腹痛并有长期性、周期性、节律性季节性l体检剑突下有压痛l贫血，粪隐血阳性lX线或胃镜检查可见溃疡常见疾病的临床表现 肝硬化门脉高压出血l以呕血为主，多量大色鲜混有血块l有慢性肝炎、酗酒等病史l体检有肝病体征l肝功能、凝血功能检查有异常l影像提示肝硬化改变l胃镜检查见食道胃底静脉曲张常见疾病的临床表现 急性胃粘膜病变l呕血伴有黑便或仅有黑便l服用非甾体类消炎药或处于应激状态l胃镜检查见弥漫糜烂，或溃疡形成常见疾病的临床表现 胃癌l呕血伴有黑便或仅有黑便l年龄大，近期出现消化道症状，伴食欲减退消瘦l贫血与出血不相对称l胃镜检查见肿块、溃疡或浸润病变常见疾病的临床表现 过敏性紫癜l便血多见，出血量多少不一l腹痛、皮疹，可有关节痛、肾损害l2周前有呼吸道感染或肠道感染史l血小板正常，凝血机制正常，可有嗜酸细胞增多l毛细血管脆性试验阳性常见疾病的临床表现 结肠癌l便血l腹痛、贫血、大便习惯及性状改变l粪常规隐血阳性、血便或粘液血便l血常规示贫血，血CEA可升高l肠镜或钡剂灌肠示肿块、癌性溃疡或狭窄常见疾病的临床表现 痔疮 肛裂多为便后滴血,不与粪便相混.肛裂伴随肛门口疼痛,大便秘结肛门指诊可见痔疮或肛裂三联症”
