1、 第二章第二章 创伤后机体反应创伤后机体反应 (general body ersponse to trauma)主讲主讲 唐显玲唐显玲 当机体受到任何内、外环境因素的刺激，只要刺当机体受到任何内、外环境因素的刺激，只要刺激达到一定的强度，除了引起与刺激因素直接相关激达到一定的强度，除了引起与刺激因素直接相关的特异性变化外，都可引起一组与刺激因素性质的特异性变化外，都可引起一组与刺激因素性质无无关关的非特异性适应反应。医学上把刺激因素称为的非特异性适应反应。医学上把刺激因素称为应应激原激原（stressor），把对刺激因素发生非特异性反应），把对刺激因素发生非特异性反应称为称为应激反应应激反应（
2、stress response）概概 述述创伤后机体反应：创伤后机体反应：指机体受到指机体受到创伤性刺激时创伤性刺激时,出现以出现以神经内分泌系神经内分泌系统反应为主统反应为主，多个系统参予的一系列，多个系统参予的一系列全身性非特异全身性非特异性适应反应性适应反应。机体对创伤产生适应性反应的特征机体对创伤产生适应性反应的特征 双重性双重性与创伤因素无关的非与创伤因素无关的非特异性全身反应特异性全身反应 与创伤因素直接相关的与创伤因素直接相关的特异性变化特异性变化 例一：例一：1976年年7月月28日，唐山大地震，最日，唐山大地震，最后一个被救出者埋在废墟里后一个被救出者埋在废墟里 他得到了营救
3、他得到了营救强烈的求生愿望使他强烈的求生愿望使他8天天8夜不敢合眼夜不敢合眼 高度应激高度应激 脸色苍白脸色苍白 心跳加快心跳加快 血压升高血压升高立即逃跑立即逃跑例二例二非特异性全身反应非特异性全身反应特异性反应特异性反应被恶狗追击被恶狗追击血管收缩血管收缩 血压升高血压升高例三例三寒颤、皮肤鸡皮疙瘩寒颤、皮肤鸡皮疙瘩特异性反应特异性反应非特异性全身反应非特异性全身反应寒寒 冷冷例四例四麻醉手术前夕麻醉手术前夕 特异性反应特异性反应 非特异性全身反应非特异性全身反应 紧张、恐惧、失眠紧张、恐惧、失眠 心跳加快、血压升高心跳加快、血压升高 特异性反应特异性反应 非特异性全身反应非特异性全身反应
4、 根据对机体影响的性质与程度，应激可分为生理根据对机体影响的性质与程度，应激可分为生理性应激和病理性应激。性应激和病理性应激。生理性应激：生理性应激：指应激原不持久或不强烈，只要这指应激原不持久或不强烈，只要这些应激原的刺激强度不是太大，持续时间不是太长，些应激原的刺激强度不是太大，持续时间不是太长，是机体适应这些状态的一种重要的适应性反应，有是机体适应这些状态的一种重要的适应性反应，有利于目标的实现。利于目标的实现。病理性应激：病理性应激：指应激原持久或强烈，将引起机体指应激原持久或强烈，将引起机体的非特异性损伤，甚至导致应激性疾病。的非特异性损伤，甚至导致应激性疾病。根据应激对机体影响的性
5、质与程度根据应激对机体影响的性质与程度生理性应激生理性应激病理性应激病理性应激指不持久或不强烈的应激原指不持久或不强烈的应激原是机体适应性反应是机体适应性反应指持久或强烈的应激原指持久或强烈的应激原引起应激性损伤，甚至引起应激性损伤，甚至应激性疾病应激性疾病 适度的应激反应将提高机体对刺激适度的应激反应将提高机体对刺激的适应能力，维持内环境稳定，保证的适应能力，维持内环境稳定，保证机体重要器官功能正常。机体重要器官功能正常。过度的应激反应过度的应激反应将会引起机体的应将会引起机体的应激性损伤，甚至导致应激性疾病。激性损伤，甚至导致应激性疾病。概述小结概述小结应激反应是一把双刃剑！应激反应是一把
6、双刃剑！第一节第一节 病理生理学改变病理生理学改变 高等生物对应激的反应是通过神经高等生物对应激的反应是通过神经-内分泌系统的协内分泌系统的协调作用对应激作出的整体反应。调作用对应激作出的整体反应。在围麻醉手术期间，许多因素都可以诱发病人产生应在围麻醉手术期间，许多因素都可以诱发病人产生应激反应，如饥饿、恐惧、焦虑、创伤、休克、疼痛、缺激反应，如饥饿、恐惧、焦虑、创伤、休克、疼痛、缺氧、大失血等。不同的应激原通过不同的途径传入发生氧、大失血等。不同的应激原通过不同的途径传入发生应激反应的靶器官应激反应的靶器官下丘脑，下丘脑，通过垂体和肾上腺能介通过垂体和肾上腺能介导，激活植物神经系统，影响机体
7、代谢和脏器的生理功导，激活植物神经系统，影响机体代谢和脏器的生理功能。能。(一一)蓝斑蓝斑-交感交感肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应蓝斑蓝斑 大脑边缘系统大脑边缘系统 脊髓侧角和肾上腺髓质脊髓侧角和肾上腺髓质 血浆中儿茶酚胺浓度迅速升高血浆中儿茶酚胺浓度迅速升高（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）情绪反应情绪反应 血中去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺浓度血中去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺浓度 大幅度上升，大幅度上升，交感交感-神经肾上腺髓质系统兴奋神经肾上腺髓质系统兴奋 引发血压升高、心率加快、呼吸加快、引发血压升高、心率
8、加快、呼吸加快、血糖升高等一系列生理效应血糖升高等一系列生理效应 ACTHACTH作用于靶器官作用于靶器官-肾上腺皮质肾上腺皮质（二）下丘脑（二）下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统（hypothalamic pituitary adrenal axishypothalamic pituitary adrenal axis，HPAHPA）下丘脑下丘脑促肾上腺皮促肾上腺皮 质激素释放因子质激素释放因子（CRH）释放增加释放增加 边缘系统边缘系统 情绪反应情绪反应 合成、释放合成、释放ACTHACTH增加增加糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）大量分泌并释放入血）大量分泌并释放入血 垂体垂
9、体（1 1）促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，并降低肌肉组织对胰）促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，并降低肌肉组织对胰岛素的敏感性而减少组织对糖的利用，提高血糖水平，保证重要岛素的敏感性而减少组织对糖的利用，提高血糖水平，保证重要生命器官能量供应；生命器官能量供应；（2 2）维持循环系统对儿茶酚胺的反应性，增强心血管系统的功能；）维持循环系统对儿茶酚胺的反应性，增强心血管系统的功能；（3 3）稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤；）稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤；（4 4）抑制多种炎症介质的合成，并诱导多种抗炎介质的产生，减）抑制多种炎症介质的合成，并诱导多种抗炎介质
10、的产生，减轻其对机体的损伤等。轻其对机体的损伤等。GCGC是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素 是应激反应中最为重要的环节：是应激反应中最为重要的环节：ADH-内啡肽内啡肽 （三）其他激素（三）其他激素1、抑制、抑制ACTH与与GC的分泌，避免应激时的分泌，避免应激时HPA的过度兴奋。的过度兴奋。2、抑制交感、抑制交感肾上腺肾上腺髓质系统的过度兴奋，髓质系统的过度兴奋，使血压降低，心率减使血压降低，心率减慢及心输出量减少。慢及心输出量减少。在下丘脑在下丘脑CRH刺激下刺激下 下丘脑视上核在下丘脑视上核在低渗透压、低血低渗透压、低血容量刺激下容量刺激下
11、 水的重吸收水的重吸收 增加增加交感交感肾上腺髓质肾上腺髓质系统兴奋系统兴奋 血糖升高血糖升高 胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌 胰岛素的分泌胰岛素的分泌加速了蛋白质合成和脂加速了蛋白质合成和脂肪的分解代谢，有利于肪的分解代谢，有利于受伤组织的愈合和能量受伤组织的愈合和能量的供应。的供应。交感交感N兴奋和兴奋和ACTH分泌分泌生长激素（生长激素（GH）释放增加释放增加垂体垂体TSH释放增加释放增加 在在CRH分泌増加时分泌増加时TSH作用于靶器官甲作用于靶器官甲状腺，使甲状腺激素状腺，使甲状腺激素分泌增加，机体分解分泌增加，机体分解代谢超过合成代谢。代谢超过合成代谢。交感一肾上腺髓质系统兴奋交感一
12、肾上腺髓质系统兴奋 外周血管收缩，血压升高外周血管收缩，血压升高 刺激肾上腺皮质球状带细胞，醛固酮分泌增加，刺激肾上腺皮质球状带细胞，醛固酮分泌增加，产生保产生保Na+、排、排K，扩张血容量效应。，扩张血容量效应。肾血管收缩、肾素分泌增加肾血管收缩、肾素分泌增加血管紧张素原被激活血管紧张素原被激活血管紧张素血管紧张素I、增加增加 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 当机体组织细胞受到损伤当机体组织细胞受到损伤为了保护机体，减轻损伤为了保护机体，减轻损伤局部局部特异性炎症反应特异性炎症反应局部组织修复。局部组织修复。特异性炎症反应过度特异性炎症反应过度释放大量炎症介质释放大量炎
13、症介质全身性非特异性炎全身性非特异性炎症反应症反应（称全身性炎症反应综合征，（称全身性炎症反应综合征，SIRS）SIRS多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症适度的免疫反应适度的免疫反应增强机体的抵抗力和促进组织修复增强机体的抵抗力和促进组织修复过度或失控的免疫反应过度或失控的免疫反应使机体产生大量炎症介质，引使机体产生大量炎症介质，引起强烈的全身性炎症反应。起强烈的全身性炎症反应。抑制免疫功能，降低机体的抵抗抑制免疫功能，降低机体的抵抗力，诱发自身免疫性疾病力，诱发自身免疫性疾病 1、机体受到急性创伤后，中心粒细胞、单核吞噬细胞数目增多，、机体
14、受到急性创伤后，中心粒细胞、单核吞噬细胞数目增多，吞噬细菌和清除坏死组织的能力大大增强。补体系统激活，血管吞噬细菌和清除坏死组织的能力大大增强。补体系统激活，血管活性物质释放入血，引起血管扩张，毛细血管通透性增加。活性物质释放入血，引起血管扩张，毛细血管通透性增加。2、创伤后组织缺血和缺血再灌注释放的自由基，可激活细胞膜、创伤后组织缺血和缺血再灌注释放的自由基，可激活细胞膜上的磷脂酶上的磷脂酶A2，生成大量的炎症介质，破坏毛细血管内皮细胞，生成大量的炎症介质，破坏毛细血管内皮细胞，引起微血栓形成、血管通透性增加和水肿。引起微血栓形成、血管通透性增加和水肿。3、创伤后单核、创伤后单核-吞噬细胞被
15、激活，产生大量的细胞因子。这些吞噬细胞被激活，产生大量的细胞因子。这些因子既有抗炎作用，又有致炎作用。因子既有抗炎作用，又有致炎作用。（一）非特异性免疫反应（一）非特异性免疫反应 适量的细胞因子具有较强的抗炎作用，有利于组织修复，过度适量的细胞因子具有较强的抗炎作用，有利于组织修复，过度 的细胞因子可引起的细胞因子可引起SIRS。促进白细胞与与血管内皮促进白细胞与与血管内皮细胞的激活并相互作用。细胞的激活并相互作用。中性白细胞激活粘附于血中性白细胞激活粘附于血管壁时，释放氧自由基、管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素等体液溶酶体酶、血栓素等体液性物质，进一步损害血管性物质，进一步损害血管壁并
16、释放大量促炎因子，壁并释放大量促炎因子，形成恶性循环。形成恶性循环。发生机制发生机制当机体受到严重创伤、感染时产生、激活单核细胞，当机体受到严重创伤、感染时产生、激活单核细胞，产生产生TNFa、IL-1、IL-6、IL-8、血小板激活因子、血小板激活因子（PAF）等促炎因子；）等促炎因子；促炎因子大量释放入血，损伤促炎因子大量释放入血，损伤血管内皮细胞，造成血管通透血管内皮细胞，造成血管通透性升高、血栓形成，呈性升高、血栓形成，呈“级联级联”样激活全身性炎症反应，造成样激活全身性炎症反应，造成组织严重创伤。组织严重创伤。SIRS进一步发展，导致进一步发展，导致MODF促炎因子增多，使机体产生抗
17、炎因子促炎因子增多，使机体产生抗炎因子IL-4、IL-10、IL-11、TNFa受体等增多，控制炎症。受体等增多，控制炎症。当机体抗炎反应占优势时，则产生免疫功能抑制，当机体抗炎反应占优势时，则产生免疫功能抑制，患者对细菌的易感性增加。患者对细菌的易感性增加。（二）代偿性抗炎症反应综合征（二）代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）外周血中白细胞、血小板数增多，粘附力增强，纤维蛋白原外周血中白细胞、血小板数增多，粘附力增强，纤维蛋白原浓度升高，凝血因子浓度升高，凝血因子、血浆纤溶酶原、抗凝血酶、血浆纤溶
18、酶原、抗凝血酶等等的浓度也升高的浓度也升高三、凝血系统改变三、凝血系统改变非特异性抗感染能力和凝血能力增强，全血和血浆粘非特异性抗感染能力和凝血能力增强，全血和血浆粘度升高，红细胞沉降率增快度升高，红细胞沉降率增快不利方面：促进血栓形成不利方面：促进血栓形成 DIC发生发生急性应激时急性应激时有利方面：抗感染能力增有利方面：抗感染能力增强、防止损伤性出血强、防止损伤性出血（1）心肌做功加重，耗氧增加，致心肌供氧耗氧失常，导致心肌损）心肌做功加重，耗氧增加，致心肌供氧耗氧失常，导致心肌损害和心律失常，甚至心室纤颤。害和心律失常，甚至心室纤颤。（2）在已有冠状动脉病变的基础上，可引起冠状动脉痉挛，
19、）在已有冠状动脉病变的基础上，可引起冠状动脉痉挛，导致心肌导致心肌缺血，严重时发生心肌梗塞。缺血，严重时发生心肌梗塞。（3）高血压患者易发生脑血管意外，急性左心衰和急性肾功能衰竭。）高血压患者易发生脑血管意外，急性左心衰和急性肾功能衰竭。四、循环系统改变四、循环系统改变应激时循环系统的基本生理变化为心率增快、心肌收缩力增应激时循环系统的基本生理变化为心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增多，外周血管、中心静脉和内脏血管收缩，强、心输出量增多，外周血管、中心静脉和内脏血管收缩，血压升高、血液重新分布血压升高、血液重新分布维持重要器官的血液供应。维持重要器官的血液供应。应激反应过于持久或强烈时，血浆
20、持续高浓度的儿茶酚胺可使应激反应过于持久或强烈时，血浆持续高浓度的儿茶酚胺可使 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征急性肺损伤急性肺损伤 五、呼吸系统改变五、呼吸系统改变适度应激适度应激支气管扩张，潮气支气管扩张，潮气量增加，以保证机量增加，以保证机体高需氧量。体高需氧量。过度应激过度应激血中高浓度的儿茶酚胺作用于肺动脉，血中高浓度的儿茶酚胺作用于肺动脉，致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，血液凝固性增高，形成肺微血栓，导致血液凝固性增高，形成肺微血栓，导致ARDS。胃肠道粘膜屏障功能降胃肠道粘膜屏障功能降 低，细菌入血，引发多低，细菌入血，引发多 脏器
21、功能衰竭脏器功能衰竭六、消化系统改变六、消化系统改变交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋胃肠血管收缩，胃肠粘膜缺血胃肠血管收缩，胃肠粘膜缺血应激性溃疡应激性溃疡 尿量是泌尿系统的主要监测指标。尿量是泌尿系统的主要监测指标。血容量的变化、血浆渗透浓度的变化以及低温等因血容量的变化、血浆渗透浓度的变化以及低温等因素均可使病人尿量发生变化。因此，创伤病人的尿量素均可使病人尿量发生变化。因此，创伤病人的尿量不是反应血容量的唯一指标。不是反应血容量的唯一指标。持续的应激反应可使肾血管收缩，造成肾小球与肾持续的应激反应可使肾血管收缩，造成肾小球与肾小管缺血性坏死，导致急性肾功能衰竭。小管缺血性坏
22、死，导致急性肾功能衰竭。七、泌尿系统改变七、泌尿系统改变八、中枢神经系统改变八、中枢神经系统改变应激反应的调控中心应激反应的调控中心下丘脑下丘脑大脑皮层、边缘系统大脑皮层、边缘系统脑桥蓝斑脑桥蓝斑去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）神经元激活）神经元激活CRH分泌分泌脊髓侧角交感神经和肾上腺髓质脊髓侧角交感神经和肾上腺髓质系统儿茶酚胺分泌、释放增加，系统儿茶酚胺分泌、释放增加，表现为循环系统的改变。表现为循环系统的改变。进入腺垂体，激活进入腺垂体，激活HPA轴，轴，使使GC分泌增多。分泌增多。（1）糖代谢：糖原分解、糖异生增强，外周组织对葡萄糖的利用率下）糖代谢：糖原分解、糖异生增强，外周组织对
23、葡萄糖的利用率下降，血糖升高。降，血糖升高。（2）脂代谢：脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内主要能源。）脂代谢：脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内主要能源。（3）蛋白质代谢：蛋白质分解增加，尿氮排出量增多，机体呈负氮平）蛋白质代谢：蛋白质分解增加，尿氮排出量增多，机体呈负氮平衡衡消瘦。消瘦。九、代谢的改变九、代谢的改变应激时代谢改变的特点是：高分解代谢、合成减少、代谢率明应激时代谢改变的特点是：高分解代谢、合成减少、代谢率明显升高。显升高。因应激时产生的高儿茶酚胺血症、高浓度因应激时产生的高儿茶酚胺血症、高浓度GC、胰高血糖素、胰高血糖素及胰岛素分泌减少所引起。及胰岛素分泌减少所引起。1、
24、高分解代谢、高分解代谢 机体水、钠储留机体水、钠储留2、物质代谢、物质代谢3、体液、体液 创伤后机体反应是机体对创伤所作出的保护性或适应性反应，创伤后机体反应是机体对创伤所作出的保护性或适应性反应，有利于机体在变动的环境中维持机体的自稳态，增强机体的适有利于机体在变动的环境中维持机体的自稳态，增强机体的适应能力。一般情况下，创伤后机体反应与创伤的程度和创伤持应能力。一般情况下，创伤后机体反应与创伤的程度和创伤持续的时间呈正比。续的时间呈正比。如果刺激因素过于严重，机体往往不能作出适应性反应，可如果刺激因素过于严重，机体往往不能作出适应性反应，可出现应激低下或应激过度，称为出现应激低下或应激过度
25、，称为“应激紊乱应激紊乱”，导致严重的并，导致严重的并发症。因此，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后发症。因此，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高其生存率，具有重要意义。的并发症，提高其生存率，具有重要意义。第二节第二节 创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控 当当HPA兴奋，可引起肾上腺皮质分泌大量兴奋，可引起肾上腺皮质分泌大量GC。GC一方面一方面可提高机体自我保护能力，防止过度的炎症反应引发的继发可提高机体自我保护能力，防止过度的炎症反应引发的继发性伤害，另一方面则通过下调中枢糖皮质激素受体（性伤害，另一方面则通过下调中枢糖皮质激素受体（GR）而）而抑制抑
26、制HPA的兴奋，防止其过度兴奋削弱机体的抗炎反应。的兴奋，防止其过度兴奋削弱机体的抗炎反应。严重创伤时，创伤组织产生大量细胞因子严重创伤时，创伤组织产生大量细胞因子TNF-a、IL-1、IL-6，产生（，产生（1）兴奋）兴奋HPA，使，使GC分泌增加；（分泌增加；（2）直接引起）直接引起糖皮质激素受体表达下调，从而抑制糖皮质激素受体表达下调，从而抑制HPA的兴奋。同时，单的兴奋。同时，单核细胞在细胞因子刺激下被激活，继而释放大量炎症介质，核细胞在细胞因子刺激下被激活，继而释放大量炎症介质，使炎症呈级联样放大。失控的炎症反应可引发使炎症呈级联样放大。失控的炎症反应可引发SIRS，进而发，进而发生
27、生MODS。（一）（一）HPA的调控作用的调控作用一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控 全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）“级联级联”样激活样激活 当局部组织严重创伤、感染时，单核细胞被激活，产生当局部组织严重创伤、感染时，单核细胞被激活，产生TNFaTNFa、IL-1 IL-1、IL-6 IL-6、IL-8IL-8、血小板激活因子（、血小板激活因子（PAFPAF）等促炎因子。大量）等促炎因子。大量的促炎因子进入血液循环，作用于毛细血管内皮细胞，造成的促炎因子进入血液循环，作用于毛细血管内皮细胞，造成毛细毛细血管内皮细胞损伤，通透性升高和微血栓形成。
28、血管内皮细胞损伤，通透性升高和微血栓形成。促炎因子促进白细胞与促炎因子促进白细胞与毛细毛细血管内皮细胞粘附，血管内皮细胞粘附，粘附同时被粘附同时被激激活并相互作用。活并相互作用。中性白细胞粘附于中性白细胞粘附于毛细毛细血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素等体液性物质，进一步损害血管壁并释放促炎因子，形成血栓素等体液性物质，进一步损害血管壁并释放促炎因子，形成“级联级联”样激活全身性炎症反应，造成远隔组织器官的严重损伤，样激活全身性炎症反应，造成远隔组织器官的严重损伤，发生发生SIRSSIRS。创伤后创伤后（二）交感神经系统的调控作用（二）交感神经系统的调控
29、作用交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋血中儿茶酚胺浓度显著升高血中儿茶酚胺浓度显著升高心率增快、心肌收缩力增强、血压心率增快、心肌收缩力增强、血压升高、血液重新分布升高、血液重新分布合并微循环障碍时，机体对儿茶酚胺的敏感性降低，从而导致合并微循环障碍时，机体对儿茶酚胺的敏感性降低，从而导致严重的微循环衰竭。严重的微循环衰竭。热休克蛋白（热休克蛋白（heat shock protein，HSP）是广泛）是广泛存在于生物细胞中的一组高度保守的蛋白质分子存在于生物细胞中的一组高度保守的蛋白质分子家族。许多因素都能诱导其产生。家族。许多因素都能诱导其产生。HSP具有抗炎、具有抗炎、抗氧化、
30、抗细胞凋亡作用，从而能够保护细胞并抗氧化、抗细胞凋亡作用，从而能够保护细胞并促进损伤细胞的自身修复。促进损伤细胞的自身修复。（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用 应激反应既不可全无也不可过度。调控应激反应，应激反应既不可全无也不可过度。调控应激反应，是对反应过度者加以降低，对反应低下者予以增强。是对反应过度者加以降低，对反应低下者予以增强。掌握调控应激反应的方法，可充分发挥应激反应的积掌握调控应激反应的方法，可充分发挥应激反应的积极作用，最大限度减小应激反应对机体的有害作用，极作用，最大限度减小应激反应对机体的有害作用，使病人顺利康复。使病人顺利康复。二
31、、创伤后机体反应的人工调控创伤后机体反应的人工调控1、确定应激反应最适强度的界限；、确定应激反应最适强度的界限；2、准确判断应激反应的强度；、准确判断应激反应的强度；3、调控应激反应的措施。、调控应激反应的措施。要有效地调控创伤后应激反应，必须清要有效地调控创伤后应激反应，必须清楚三个重要问题：楚三个重要问题：应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。即
32、：应激反应最适强生理改变和病情变化而不同。即：应激反应最适强度应能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障度应能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平衡，以保护机体，脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平衡，以保护机体，保证生存的目的。保证生存的目的。（1）应激反应的最适强度：）应激反应的最适强度：应激反应是神经、内分泌、免疫等多系统参与的一应激反应是神经、内分泌、免疫等多系统参与的一种合并了许多生理机制的生理效应，目前尚无准确判种合并了许多生理机制的生理效应，目前尚无准确判断应激反应强度的金标准。断应激反应强度的金标准。已有资料和临床实践可以认为，判断应激反应强度已有资料
33、和临床实践可以认为，判断应激反应强度主要着眼于主要着眼于神经、内分泌、免疫神经、内分泌、免疫三大系统间的相互影三大系统间的相互影响，立足于从细胞、分子水平监测整体应激水平的观响，立足于从细胞、分子水平监测整体应激水平的观点。在研究方法上联合应用生物化学、生理学、心理点。在研究方法上联合应用生物化学、生理学、心理学等多种手段，以内分泌、代谢改变为依据，科学地学等多种手段，以内分泌、代谢改变为依据，科学地测量应激状态，客观地评价整体应激水平。测量应激状态，客观地评价整体应激水平。（2）应激反应强度的判断：）应激反应强度的判断：应激反应的本质是对机体有利的防御机制。因此，应激反应的本质是对机体有利的
34、防御机制。因此，对反应代偿功能低下者应予提高应激反应并维持于最对反应代偿功能低下者应予提高应激反应并维持于最适反应强度，对应激反应过度者应加以控制，防止其适反应强度，对应激反应过度者应加以控制，防止其对机体的有害作用。对机体的有害作用。（3）应激反应的调节与控制：）应激反应的调节与控制：第二节第二节 代谢和脏器功能的改变及其临床意义代谢和脏器功能的改变及其临床意义 一、代谢变化一、代谢变化高代谢高代谢应激原应激原下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质蓝斑蓝斑-交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺胰岛素分泌胰岛素分泌胰高血糖素胰高血糖素生长激素分泌生长激素分泌
35、葡萄糖利用葡萄糖利用糖原分解糖原分解脂肪分解脂肪分解负氮负氮平衡平衡 应激性高血糖应激性高血糖 、应激性糖尿！、应激性糖尿！血浆脂肪酸及血浆脂肪酸及酮体酮体促蛋促蛋白质白质分解分解促促糖糖异异生生创伤后体液变化创伤后体液变化早期：神经内分泌变化早期：神经内分泌变化 体液转移至第三间隙体液转移至第三间隙血容量增加血容量增加血容量减少血容量减少水肿，血容量减少水肿，血容量减少消除水肿，维持血容量要注意血浆白蛋白的含量消除水肿，维持血容量要注意血浆白蛋白的含量 高代谢是危重病早期因应激所引起的能量代谢变化。高代谢是危重病早期因应激所引起的能量代谢变化。通过高代谢，可保证机体在应激时需要的高能量。通过
36、高代谢，可保证机体在应激时需要的高能量。长期的高分解代谢会继发肌肉组织的严重消耗，器长期的高分解代谢会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降低，导致呼吸功能衰竭，机体康复延迟和免官功能降低，导致呼吸功能衰竭，机体康复延迟和免疫功能降低。疫功能降低。糖尿病人可因糖代谢异常发生高渗性昏迷或多尿，糖尿病人可因糖代谢异常发生高渗性昏迷或多尿，需高度重视。需高度重视。二、器官功能变化二、器官功能变化 （一）（一）CNS改变改变CNS是应激反应的调控中心，是应激反应的调控中心，CNS与应激关系与应激关系最为密切的部位主要有边缘系统扣带皮质、杏仁复最为密切的部位主要有边缘系统扣带皮质、杏仁复合体、海马、丘脑下部
37、及脑桥蓝斑。合体、海马、丘脑下部及脑桥蓝斑。应激时应激时CNS改变改变神经神经-内分泌改变内分泌改变 心理障碍心理障碍 目前认为，许多功能性精神疾患的发病与应目前认为，许多功能性精神疾患的发病与应激有关。特别是社会心理应激原能直接导致精激有关。特别是社会心理应激原能直接导致精神疾患，或加重病情。因此，对创伤所致心理神疾患，或加重病情。因此，对创伤所致心理反应需高度重视。反应需高度重视。维持血压维持血压,保证心脑重要器官的血供给保证心脑重要器官的血供给SAS血管加压素血管加压素心跳加快心跳加快收缩力收缩力应激原应激原小动脉收缩小动脉收缩外周阻力外周阻力高血压高血压微循灌注微循灌注压力压力组织液入
38、血组织液入血维持血量维持血量HPA血管反应性血管反应性GC血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮ADH肾小肾小A内压内压肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原水钠重吸收水钠重吸收水钠潴留水钠潴留 （二）循环系统改变（二）循环系统改变 高血压患者易发生高血压脑病、脑血管意外、急性高血压患者易发生高血压脑病、脑血管意外、急性左心衰和急性肾功能衰竭等。左心衰和急性肾功能衰竭等。当应激反应过于持久或强烈，血浆中持续高浓度当应激反应过于持久或强烈，血浆中持续高浓度的儿茶酚胺可造成以下危害：的儿茶酚胺可造成以下危害：心肌耗氧增加，供氧与耗氧失平衡，导致心肌损害心肌耗氧增加，供氧与耗氧失平衡，导致心肌损害和心律失常，甚
39、至心室纤颤。和心律失常，甚至心室纤颤。冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，严重时发生心肌梗塞。冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，严重时发生心肌梗塞。非高血压患者血压可升高，称应激性高血压。非高血压患者血压可升高，称应激性高血压。儿茶酚胺损害心肌的机制儿茶酚胺损害心肌的机制 心肌耗氧量心肌耗氧量，心肌功能性缺氧；，心肌功能性缺氧；受体兴奋受体兴奋，钙内流钙内流，细胞内钙超载，心肌挛，细胞内钙超载，心肌挛缩；缩；氧自由基氧自由基，膜脂质过氧化，功能障碍；，膜脂质过氧化，功能障碍；儿茶酚胺氧化产物对心肌的损害；儿茶酚胺氧化产物对心肌的损害；血小板聚积，激发凝血，导致心肌微循环障碍。血小板聚积，激发凝血，导致心肌微
40、循环障碍。（三）呼吸系统改变（三）呼吸系统改变 儿茶酚胺通过扩张支气管，提高潮气量，增加呼儿茶酚胺通过扩张支气管，提高潮气量，增加呼吸频率，改善了肺泡通气，以满足机体在有害刺激吸频率，改善了肺泡通气，以满足机体在有害刺激下对氧的高需求量。下对氧的高需求量。过于持久的高儿茶酚胺可致肺动脉高压，肺毛细过于持久的高儿茶酚胺可致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，血液凝固性增高，易形成肺微血血管通透性增高，血液凝固性增高，易形成肺微血栓，导致栓，导致ARDSARDS。（四）消化系统改变（四）消化系统改变 创伤后由于交感创伤后由于交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋，胃肠肾上腺髓质系统的强烈兴奋，胃肠血管收缩，血
41、流量减少，可导致胃肠粘膜受损。表现为血管收缩，血流量减少，可导致胃肠粘膜受损。表现为胃粘膜糜烂、潰疡、出血，称胃粘膜糜烂、潰疡、出血，称“应激性溃疡应激性溃疡”。长时间胃肠供血不足，损害了肠粘膜屏障，可引起肠长时间胃肠供血不足，损害了肠粘膜屏障，可引起肠道细菌移位或肠源性感染，引发道细菌移位或肠源性感染，引发MODS。（五）泌尿系统改变（五）泌尿系统改变 肾血管持续收缩可造成肾小球与肾小管坏死，导致肾血管持续收缩可造成肾小球与肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。多数情况下，多数情况下，尿量是监测血容量、尿量是监测血容量、肾血流灌注和肾功能的主要指标。肾血流灌注和肾功能的主要指标。但
42、是，创伤后病人尿量变化较为复杂。血浆渗透浓但是，创伤后病人尿量变化较为复杂。血浆渗透浓度的变化可使病人的尿量与血压、血容量不成正比。度的变化可使病人的尿量与血压、血容量不成正比。因此，创伤病人的尿量不能准确反应血压、血容量和因此，创伤病人的尿量不能准确反应血压、血容量和肾功能。肾功能。例：例：交感交感N N兴奋兴奋 急性失血急性失血 高钠血症等高钠血症等 血中儿茶酚胺浓度升高血中儿茶酚胺浓度升高 肾素肾素血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 ADHADH浓度升高浓度升高 肾血流量下降，肾小球滤过率降低肾血流量下降，肾小球滤过率降低 醛固酮分泌增多，尿钠重吸收增加醛固酮分泌增多，尿钠重吸
43、收增加 少尿、尿比重高少尿、尿比重高 高血糖高血糖 低钠血症低钠血症 原尿生成增加原尿生成增加尿量增加尿量增加例：例：（六）生命体征改变（六）生命体征改变 创伤和大手术后，病人会出现发热、心跳加快、血创伤和大手术后，病人会出现发热、心跳加快、血压升高和呼吸加快等。多在术后压升高和呼吸加快等。多在术后23天后恢复正常。天后恢复正常。第三节第三节 创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控 适度的应适度的应激反应可提激反应可提高机体对环高机体对环境的适应能境的适应能力，力，对机体对机体有利有利。过度的应过度的应激反应将对激反应将对机体造成损机体造成损伤，产生应伤，产生应激性疾病。激性疾病。应激反应应
44、激反应双刃剑双刃剑应激反应需要调控应激反应需要调控欲求有效地调控创伤后应激反应，必须弄清楚三个欲求有效地调控创伤后应激反应，必须弄清楚三个重要问题：重要问题：1、确定应激反应最适强度的界限；、确定应激反应最适强度的界限；2、准、准确判断应激反应的强度；确判断应激反应的强度；3、调控应激反应的措施。、调控应激反应的措施。（1）应激反应的最适强度：）应激反应的最适强度：由于应激反应机制复杂，由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿潜能
45、有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。即：即：应激反应最适强度应能维持循环功能状态，稳定应激反应最适强度应能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平衡，以保护机体，保证生存的目的。衡，以保护机体，保证生存的目的。（2）应激反应强度的判断：）应激反应强度的判断：应激反应是神经、内分泌、免疫应激反应是神经、内分泌、免疫和凝血等多系统参与的一种合并了许多生理机制的非特异性全和凝血等多系统参与的一种合并了许多生理机制的非特异性全身反应综合征。目前尚无准确判断应激反应强度的标准。身
46、反应综合征。目前尚无准确判断应激反应强度的标准。从已有资料和临床实践可以认为，判断应激反应强度主要从已有资料和临床实践可以认为，判断应激反应强度主要着眼于着眼于神经、内分泌、免疫三大系统间的相互影响，神经、内分泌、免疫三大系统间的相互影响，立足于立足于从从细胞、分子的水平监测整体应激水平的观点。在细胞、分子的水平监测整体应激水平的观点。在研究方法上研究方法上联联合应用生物化学、生理学、心理学等多种手段，以内分泌、代合应用生物化学、生理学、心理学等多种手段，以内分泌、代谢改变为依据，科学地测量应激状态，客观地评价整体应激水谢改变为依据，科学地测量应激状态，客观地评价整体应激水平。平。3.应激反应
47、的调节与控制：应激反应的调节与控制：应激反应的本质是对应激反应的本质是对机体有利的防御机制。因此，对反应代偿功能低下机体有利的防御机制。因此，对反应代偿功能低下者应予提高应激反应并维持于最适反应强度，对应者应予提高应激反应并维持于最适反应强度，对应激反应过度者应加以控制，防止其对机体的有害作激反应过度者应加以控制，防止其对机体的有害作用。用。一、降低应激反应的措施一、降低应激反应的措施 预防和消除应激原预防和消除应激原 1 1、对危重病人，消除引起应激反应的原因、对危重病人，消除引起应激反应的原因（1 1）感染病人：抗感染处理；感染病人：抗感染处理；（2 2）创伤病人：处理骨折、给予镇痛、纠正
48、低血压；）创伤病人：处理骨折、给予镇痛、纠正低血压；（3 3）休克病人：抗休克处理等。）休克病人：抗休克处理等。（1）对术前病人：）对术前病人：适当应用麻醉前用药，稳定病人情绪，控制适当应用麻醉前用药，稳定病人情绪，控制术前心理应激。麻醉手术前详细向病人介绍麻醉实施及保证安全术前心理应激。麻醉手术前详细向病人介绍麻醉实施及保证安全预案，预案，做好麻醉前病人思想工作，做好麻醉前病人思想工作，消除病人对麻醉手术的恐惧或消除病人对麻醉手术的恐惧或顾虑。顾虑。（2）对术中病人：）对术中病人：用一定的药物或麻醉技术控制有害的应激反用一定的药物或麻醉技术控制有害的应激反应。以良好的麻醉效果消除手术所产生的
49、不良刺激。如维持一定应。以良好的麻醉效果消除手术所产生的不良刺激。如维持一定深度的全麻；部位麻醉时复合应用镇痛药物消除内脏的牵拉痛；深度的全麻；部位麻醉时复合应用镇痛药物消除内脏的牵拉痛；密切观察、处理病情变化。如心律失常、大失血、低血压、高血密切观察、处理病情变化。如心律失常、大失血、低血压、高血压等处理，保证病人生命体征稳定。压等处理，保证病人生命体征稳定。（3）对术后病人：）对术后病人：采用采用PCA技术消除病人术后伤口疼痛，消除技术消除病人术后伤口疼痛，消除术后早期伤口疼痛带给病人的有害刺激。术后早期伤口疼痛带给病人的有害刺激。2、对手术病人、对手术病人二、提高应激反应的措施二、提高应
50、激反应的措施 对部分内分泌肿瘤、全身衰竭等病人，由于其体内某些内分对部分内分泌肿瘤、全身衰竭等病人，由于其体内某些内分泌功能减退泌功能减退(如肾上腺皮质、垂体、甲状腺等功能不全如肾上腺皮质、垂体、甲状腺等功能不全)，代偿，代偿功能降低，因此，对麻醉手术的耐受性差。术前给予相应激素功能降低，因此，对麻醉手术的耐受性差。术前给予相应激素替代治疗，并控制病情，改善全身情况，可提高对手术、麻醉替代治疗，并控制病情，改善全身情况，可提高对手术、麻醉的耐受力，降低麻醉手术危险性。的耐受力，降低麻醉手术危险性。围手术期常用药物如成瘾性镇痛药、镇静催眠药、围手术期常用药物如成瘾性镇痛药、镇静催眠药、-肾上腺肾
