1、乳腺癌外科治疗新进展乳腺癌发病率欧 家高踞榜首发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的23%Global Cancer Statistics,2002.D.Max Parkin.CA Cancer J Clin,2005Per 100,000 上海市乳腺癌发病率上海市乳腺癌发病率乳腺癌治疗模式外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他乳腺癌外科发展历程“Radical”“Extended”“Modified”“Conservative”“Sentinel node biopsy”DavidKrag.1992乳腺外科的发展趋势 提倡提倡“保守手术保守手术”模式模式术式改良及个体化应用术式改良及个
2、体化应用与新兴影像技术的结合与新兴影像技术的结合“综合化综合化”理念理念保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conserving surgery）前哨淋巴结活检（SLNB）保乳治疗模式人性化治疗典范 原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗乳腺钼靶普查保乳术开展率欧美：达50%，：40%中国：三甲医院10%-30%钼靶异常检出的恶性病灶钼靶异常检出的恶性病灶80%-90%80%-90%钙化灶钙化灶原位癌原位癌浸润性癌浸润性癌 2002年，年，Milan I 和和NSABP B-06 的的20年随访年随访临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率（cm）（年）全乳切除保乳术
3、NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗复发类型真正复发真正复发 35年内第二原发第二原发 1015年弥散性和炎性弥散性和炎性Tara L.Am J Surg,2004 前哨淋巴结活检(SLNB)边缘切除多少正常组织？切取多少次？其他 如假体等3
4、：广泛的导管内癌成分(EIC)Biopsy Comparison Chart3：广泛的导管内癌成分(EIC)不同象限的多个病灶不适合保乳CA Cancer J Clin,2005剂量强度,剂量密度,HDCTMAMMOTOME术后：乳腺X片无病灶残余，可见金属夹影标本有限,可能产生诊断的低估疗效上半程联合(ACPH)有优于序贯治疗(ACPrt)的趋势：联合辅助治疗的综合化理念生物靶向治疗与化疗策略结合技术改进(部分乳腺照射)续贯:A P C or AC P/D,FEC D6-20年局部复发率：3%-22%挽救治疗全乳切除全乳切除再造再造再次保乳再次保乳 共识保乳手术的适应征和禁忌共识保乳手术的适
5、应征和禁忌患者主观要求主要针对早期肿瘤(T1-T2)不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳争议1：原发性小叶癌或合并小叶癌 病灶弥散，双侧癌倾向2：切缘 边缘切除多少正常组织？切取多少次？阴性切缘？3：广泛的导管内癌成分(EIC)5年LRR：EIC()15，EIC(-)1 保证切缘阴性可达到较好局控率争议4：年龄 年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道5：乳头Pagets病 术后并发症相对禁忌。小样本前瞻性研究：无生存率影响肿瘤3cm 保乳手术 3cm,但5cm,则先行2-4个周期化疗,肿瘤缩小至3cm,仍可行保
6、乳手术;若化疗后肿瘤仍 3cm,则进行改良根治术。新的观点：新的观点：1.1.只要保证切缘阴性只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌还是浸润性小叶癌,均均可进行保乳手术。可进行保乳手术。2.2.腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展。腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展。NSABP-06NSABP-06临床试临床试验中验中,腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者,随访随访12 12 年年,同侧乳腺肿瘤局部复发率为同侧乳腺肿瘤局部复发率为5%5%。乳腺MRI：评估、随访BRCA基因突变患者：
7、复发率争议、易感性新辅助治疗：为保乳和手术提供可能 Lancet,2005.Incision closureGlobal Cancer Statistics,2002.中国：三甲医院10%-30%卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱本研究提示淋巴结毫微转移与微小转移存在同样的风险。Medina-Franco等伴孤立肿瘤细胞转移者,低于8%的病人存在非前哨淋巴结转移,4%的病人因此而提高分期,但没有病人需要改变治疗计划。Anthracycline替代腋淋巴结清扫？Increase(%)EBCTCG Lancet 2005无转移为pN0(i-)。钼靶异常检出的恶性病灶病灶弥散，双侧癌倾向 替代腋淋巴结
8、清扫？传统腋窝淋巴结清扫传统腋窝淋巴结清扫病理分期判断预后治疗作用指导治疗治疗意义下降并发症显著SLNBALND vs.SLNBSLN(+)时ALND Veronesi等N=516，T0-1假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%，SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABP B-32N=5611，设计相似成功率 97.1%，假阴性率9.7%但缺乏长期结果技术层面的改进个体化实施个体化的手术指征修复手术最佳的局控最佳的局控最佳的外观最佳的外观技术探索和革新蓝色染料放射性核素检检出出检检测测冰冻切片印片细胞学微转移检测及意义连续切片HE染色免疫组化其他分子生物学方法术中切片常用的蓝色染料有
9、异硫蓝和专利蓝。染料作为示踪剂识别前哨淋巴结的概率为66%98%,放射性示踪剂99m TC为82%98%新问题体检LN肿大转移？2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？相关临床试验：ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-012007年 AJCC第六版乳腺癌分期:微转移：病灶 0.2mm,但2mm 孤立肿瘤细胞毫微转移：2mm 分期定义：淋巴结微转移为pN1 孤立的肿瘤细胞转移为 pN0(i+)无转移为pN0(i-)。荷兰癌症研究所荷兰癌症研究所,Emiel,Emiel 博士研究：博士研究：SLN微小转移者,大约合并19%非 前哨淋巴结的转移,15%因此而提高分期,7%的病人需要改变治
10、疗计划。伴孤立肿瘤细胞转移者,低于8%的病人存在非前哨淋巴结转移,4%的病人因此而提高分期,但没有病人需要改变治疗计划。Saverio 博士 研究（迄今最大关于毫微转移预后的研究）702702个研究所，个研究所，377377病例，病例，66766676个淋巴结个淋巴结HEHE染色与抗细胞角蛋白免疫组化染色染色与抗细胞角蛋白免疫组化染色年随访年随访结果结果病人发生负性事件的相对危险性病人发生负性事件的相对危险性pN0(i+)为pN0(i-)的倍pN0(i+)与pN1 min的危险性无差异本研究提示淋巴结毫微转移与微小转移存在同样的风险。补充地位特殊价值 考察再造的标准考察再造的标准1 不干扰治疗
11、和预后2 达到美容效果一期优于二期 节省时间 提高安全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。首选自体组织 带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他 如假体等，保留皮肤的全乳切除保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM)自然，神经末梢，局部复发率相似 保留乳头的全乳切除保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM)存在争议研究者时间SSM例数(局部复发率%)非SSM例数(局部复发率%)P值随访期备注KrollKroll等等19991999114(7.0)114(7.0)4
12、0(7.5)40(7.5)N.S.N.S.66年年T1-2T1-2SimmonsSimmons等等1999199977(3.9)77(3.9)154(3.25)154(3.25)N.S.N.S.1616月月3232月月RivadeneiraRivadeneira等等2000200071(5.6)71(5.6)127(3.9)127(3.9)N.S.N.S.平均平均4949月月CarlsonCarlson等等20012001118(2.7)118(2.7)-平均平均42.742.7月月FosterFoster等等2002200226(4.0)26(4.0)-中位中位49.249.2月月局部晚期局
13、部晚期Medina-FrancoMedina-Franco等等20022002176(4.5)176(4.5)-中位中位7373月月SpiegelSpiegel等等20032003221(4.5)221(4.5)-平均平均9.89.8年年CarlsonCarlson等等20032003565(5.5)565(5.5)-平均平均65.465.4月月30.6%DCIS30.6%DCISGerberGerber等等20032003112(5.4)112(5.4)134(8.2)134(8.2)N.S.N.S.平均平均5959月月FersisFersis等等2004200460(6.6)60(6.6)
14、-中位中位5252月月DownesDownes等等2005200538(7.9)38(7.9)-中位中位52.952.9月月IIII期期IIIIII期期 保留皮肤的全乳切除保留皮肤的全乳切除(SSM)应用方向 评估评估病灶诊断病灶诊断新辅助治疗后的评价新辅助治疗后的评价保乳术的可行性评估保乳术的可行性评估影像学引导的活检影像学引导的活检细针定位的开放活检细针定位的开放活检微创活检微创活检引导微创手术引导微创手术 钼靶 B超 MRI目前敏感性和特异性最高不能取代钼靶筛查高危人群的检测精准定位和定量维立体重建细针定位的乳腺活检乳腺微创活检技术Mammotone 影像学引导系统影像学引导系统X线立体
15、定位B超引导MRI引导39Mammotome Core NeedleOpen SurgicalDiagnostic Diagnostic AccuracyAccuracy非常准确准确非常准确Sample SizeSample Size足够的组织标本以保证准确的诊断标本有限,可能产生诊断的低估大的组织标本保证准确的诊断ScarringScarring小小表面疤痕,内部疤痕可能影响日后的随访Needle InsertionsNeedle Insertions14-6N/ASize of IncisionSize of Incision5mm以蒽环类为基础CMF202468CMF vs.Anthra
16、cyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG 001PACS 01TC vs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere4(Excluding the two head-to-head taxoid studies)post-SABCS 2005针对HER-2 赫赛汀（Herceptin）辅助应用NSABP B-31(US)(n=1960)HERA(ex-US)(n=5090)NCCTG N9831(US)(n=3046)BCIRG 006(global)(n=3222)综合治疗的有利选择N
17、SABPB-31、N9831、HERA、FinHer、BCIRG-006研究的结果一致显示，该药可显著降低死亡率（），降低复发（）和转移（）。NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFSRomond et al 2005Years from randomisation87%85%67%75%HR=0.48;p0.000110090807060500123452-year median follow-up Pts(%)AC PAC PHnEventsACPH1672133ACP1679261疗效上半程联合(ACPH)有优于序贯治疗(ACPrt)的趋势4 x AC（多柔比星+环磷酰
18、胺）60/600 mg/m24 x Taxotere（泰索帝）100 mg/m26 x Taxotere and Carboplatin（卡铂）75 mg/m2 AUC 61 Year Trastuzumab N=32221 Year Trastuzumab（曲妥珠单抗）ACTACTHTCHHER2+(Central FISH)N+or high risk N-4 x AC60/600 mg/m24 x Taxotere100 mg/m2Stratified by Nodes and Hormonal Receptor Status辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析)2317401
19、73213卵巢去势对卵巢去势对ERER5 5年年TAMTAM对对ERER联合化疗联合化疗10050危险度复发危险度死亡危险度新辅助治疗使可手术率和保乳率上升Ian E Smith.BMJ,2006.新辅助治疗-问题和争议新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，SLNB能否取代腋清扫？复发事件复发事件/人年人年EBCTCG.Lancet,2005.保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险 综合化理念运用的典范综合化理念运用的典范技术改进(部分乳腺照射)近距离插植放疗适形超分割放疗术中放疗术中放
20、疗 缩短周期 减少损伤 皮肤、心肺、对侧乳腺 2项大规模临床研究ELIOTELectron Intra Operative TherapyTARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy Umberto Veronesi.Lancet 2005.1234567 51015202508NSABP B-21(1cm，LN(-)，IDC，保乳术，保乳术)累计复发率年 手术、放疗和三苯氧胺（手术、放疗和三苯氧胺（TAM）手术、放疗和TAMNSABP B-24 导管内原位癌（DCIS），保乳术123456 51015200累计发生率年8.2%13.4%乳腺外科的发展趋势 提倡提倡“保守手术保守手术”模式模式术式改良及个体化应用术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合与新兴影像技术的结合“综合化综合化”理念理念
