1、中医对胃肠功能的认识中医对胃肠功能的认识及胃肠功能障碍防治初探及胃肠功能障碍防治初探广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院重症医学科重症医学科林新峰林新峰简单的说简单的说l现代重症医学对胃肠功能的认识现代重症医学对胃肠功能的认识l传统中医对胃肠（脾胃）功能的论述传统中医对胃肠（脾胃）功能的论述l一个小实验，一个简单病例一个小实验，一个简单病例 肠道功能认识当肠道有功能且能安全使用时当肠道有功能且能安全使用时，使用它。使用它。肠道功能的重新认识 近年来近年来,重症医学进展迅速重症医学进展迅速,人们逐渐人们逐渐认识到胃肠道在危重病发生、发展过程认识到胃肠道在危重病发生、发展过程中的重
2、要性；危重病人一旦出现胃肠功中的重要性；危重病人一旦出现胃肠功能障碍往往提示病情加重或预后不良。能障碍往往提示病情加重或预后不良。肠道功能的重新认识 肠道是肠道是MODSMODS发病的发病的“启动器官启动器官”。在危重患者的治疗中，维护胃肠粘膜屏在危重患者的治疗中，维护胃肠粘膜屏障的完整性已成为预防和治疗障的完整性已成为预防和治疗MODSMODS的重的重要环节。要环节。器官功能障碍/衰竭诊断标准胃肠功能障碍胃肠功能障碍 根据根据1992年美国胸科医师协会和美国危重症年美国胸科医师协会和美国危重症医学会医学会(ACCP/SCCM)联席会议制定的标准联席会议制定的标准,凡凡符合以下五项中之一符合以
3、下五项中之一,即可诊断为胃肠功能障即可诊断为胃肠功能障碍碍:急性胃肠黏膜病变急性胃肠黏膜病变;应激性溃疡出血应激性溃疡出血;腹胀腹胀,肠蠕动肠蠕动(即肠鸣音即肠鸣音)减弱减弱;中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹;少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死性少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎。小肠结肠炎。胃肠功能障碍与衰竭的临床诊断与评分方案胃肠功能障碍与衰竭的临床诊断与评分方案项目项目12分数分数34临床表现临床表现轻度的腹胀轻度的腹胀和腹泻和腹泻中度的腹胀中度的腹胀和腹泻和腹泻胃肠道出血，梗阻，胃肠道出血，梗阻，或胃肠道损伤引起的或胃肠道损伤引起的体液紊乱体液紊乱胃肠道大出血，胃肠道大出血，2
4、4小时输血量超过小时输血量超过400ml肠鸣音肠鸣音过度活跃或过度活跃或微弱微弱显著增多或显著增多或减少减少几乎消失几乎消失全部消失全部消失黏膜损害黏膜损害充血或水肿充血或水肿轻度侵蚀或轻度侵蚀或局部缺血局部缺血应激性溃疡或局部的应激性溃疡或局部的坏死坏死多发的延展性的坏多发的延展性的坏死，甚至穿孔死，甚至穿孔有效的肠吸有效的肠吸收面积收面积70%5070%3050%30%细菌移位细菌移位粘膜感染粘膜感染肠系膜淋巴肠系膜淋巴结感染结感染胃肠道附近的器官感胃肠道附近的器官感染染由胃肠道引发导致由胃肠道引发导致的全身性感染的全身性感染注：评分原则是选择某一占优势的临床表现的最高分值注：评分原则是选
5、择某一占优势的临床表现的最高分值胃肠功能障碍胃肠功能障碍的防治胃肠功能障碍的防治l早期进食早期进食l抑酸治疗抑酸治疗l肛管胃管排气？肛管胃管排气？l促进胃肠蠕动？促进胃肠蠕动？中医对胃肠功能障碍认识中医对胃肠功能障碍认识l“脾胃为后天之本脾胃为后天之本”。是人赖以健康生存的保。是人赖以健康生存的保障障 l素问素问五藏别论五藏别论云云“六府更虚更实，胃实六府更虚更实，胃实则肠虚，肠实则胃虚。则肠虚，肠实则胃虚。”l千金方千金方曰曰:“胃为水谷之海胃为水谷之海,五脏六腑之大源五脏六腑之大源,多气多血之冲，乃生死之悠关。多气多血之冲，乃生死之悠关。”祖国医学早已认识到胃肠功能的重要作用。祖国医学早已
6、认识到胃肠功能的重要作用。“得胃气则生得胃气则生”。中医对胃肠功能障碍认识中医对胃肠功能障碍认识l脾胃为气机升降之枢纽，脾胃为气机升降之枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则脾宜升则健，胃宜降则和和”。当外邪或病理产物侵犯脾胃或阻滞中焦，均导。当外邪或病理产物侵犯脾胃或阻滞中焦，均导致脾胃气机升降失司，出现胃气不降之脘腹胀满疼致脾胃气机升降失司，出现胃气不降之脘腹胀满疼痛呕吐恶心便秘等病证痛呕吐恶心便秘等病证;脾气不升则痞满腹胀脾气不升则痞满腹胀腹泻甚至便血。这是腹泻甚至便血。这是内经内经对脾胃气机逆乱产生对脾胃气机逆乱产生病证的最佳描写病证的最佳描写 l素问素问阴阳应象大论阴阳应象大论对胃还有一个很重
7、要的概括：对胃还有一个很重要的概括：“六经为川，肠胃为海。六经为川，肠胃为海。”中医对胃肠功能障碍认识中医对胃肠功能障碍认识l素问素问标本病传论标本病传论曰：曰：“先热而后生中满者治其先热而后生中满者治其标标先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本治其本大小不利治其标。大小不利治其标。”对中满者，无论其属对中满者，无论其属标属本，都主张先治急治，原因之一即是中满者水浆标属本，都主张先治急治，原因之一即是中满者水浆难入，药食不纳，后天之源衰竭，即是胃气衰竭，难入，药食不纳，后天之源衰竭，即是胃气衰竭，“胃气失则亡胃气失则亡”。l内经内经虽未明确提出治
8、病以顾护胃气为要，但其在虽未明确提出治病以顾护胃气为要，但其在论述具体的治则治法中体现了这一原则论述具体的治则治法中体现了这一原则。中医对胃肠功能障碍的预防治疗中医对胃肠功能障碍的预防治疗l内治法（辩证施治内治法（辩证施治-汤药）汤药）l外治法（外敷、灌肠）外治法（外敷、灌肠）l针灸（手法、电针、穴位注射）针灸（手法、电针、穴位注射）l其他其他一个小实验一个小实验 l探讨加味四逆散对应激大鼠胃肠功能的保护作用探讨加味四逆散对应激大鼠胃肠功能的保护作用 l方法：将雄性方法：将雄性SD大鼠随机分成正常组（大鼠随机分成正常组（SO组）、模组）、模型组型组(SU组组)、法莫替丁治疗组（试验、法莫替丁治
9、疗组（试验A组）、加味四组）、加味四逆散治疗组（试验逆散治疗组（试验B组）。组）。l冷水束缚法制成大鼠应激性溃疡冷水束缚法制成大鼠应激性溃疡(肝郁气滞证肝郁气滞证)模型模型l试验试验A组、试验组、试验B组大鼠分别在造模后以法莫替丁组大鼠分别在造模后以法莫替丁（20ml/kg）或者中药液（）或者中药液（20ml/kg）灌胃）灌胃2天天 一个小实验一个小实验l抽胃液测量抽胃液测量ph值、以值、以Guth标准评定胃粘膜溃标准评定胃粘膜溃疡指数测定及溃疡抑制分率、用疡指数测定及溃疡抑制分率、用HE染色方法染色方法观察胃黏膜组织形态学改变。分别于应激前、观察胃黏膜组织形态学改变。分别于应激前、应激后、应
10、激后应激后、应激后6h、应激后、应激后12h、应激后、应激后48h对各组实验大鼠眼眶取血，用酶联免疫吸附法对各组实验大鼠眼眶取血，用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆中）检测血浆中HSP70的含量。的含量。一个小实验一个小实验l结果：与模型组比较，试验结果：与模型组比较，试验A、B组溃疡指数组溃疡指数均降低（均降低（P均均0.05）；溃疡抑制分率表明加味）；溃疡抑制分率表明加味四逆散组较法莫替丁组减轻胃黏膜损伤作用更四逆散组较法莫替丁组减轻胃黏膜损伤作用更加强大（加强大（P0.05）。法莫替丁、加味四逆散都）。法莫替丁、加味四逆散都能增加能增加HSP-70的表达（与造模组各时间点比的表达（与
11、造模组各时间点比较较P均均0.0l），而后者），而后者HSP-70水平在应激后水平在应激后6h、24h、48h均高于前者，与溃疡指数相对均高于前者，与溃疡指数相对应。应。大鼠胃液大鼠胃液ph及溃疡指数的影响及溃疡指数的影响(n=24)组别组别PhUIUI%SO组组2.750.11 0-SU组组2.150.2143.323.51-试验试验A组组5.530.09 24.313.1443.88 试验试验B组组3.040.3119.895.8754.08光镜病理观察光镜病理观察lSO组：组：胃壁四层结构清胃壁四层结构清晰，胃粘膜表面完整，晰，胃粘膜表面完整，腺体排列整齐。腺体排列整齐。光镜病理观察光镜
12、病理观察lSU组：组：胃黏膜部分完整性破胃黏膜部分完整性破坏，上皮细胞坏死、脱坏，上皮细胞坏死、脱落，坏死表面覆盖大量落，坏死表面覆盖大量红细胞及炎性渗出物；红细胞及炎性渗出物；固有层及粘膜下层毛细固有层及粘膜下层毛细血管扩张充血，淋巴细血管扩张充血，淋巴细胞浸润。胞浸润。光镜病理观察光镜病理观察l实验实验A组组 与与SU组相比上皮缺组相比上皮缺损范围明显缩小，固损范围明显缩小，固有层及粘膜下层毛细有层及粘膜下层毛细血管扩张充血，可见血管扩张充血，可见慢性炎性细胞浸润。慢性炎性细胞浸润。光镜病理观察光镜病理观察l实验实验B组：组：上皮表面未见明显上皮表面未见明显坏死及炎性渗出物，坏死及炎性渗出
13、物，胃粘膜较为完整，腺胃粘膜较为完整，腺体排列较整齐，固有体排列较整齐，固有层及粘膜下层毛细血层及粘膜下层毛细血管轻度扩张充血，无管轻度扩张充血，无炎性细胞浸润炎性细胞浸润SOSUAB实验的提示实验的提示l实验的结果令人鼓舞，但存在问题不少（实验实验的结果令人鼓舞，但存在问题不少（实验本身的设计、样本量）本身的设计、样本量）l胃内胃内PH值与溃疡指数的结果是否提示加味四值与溃疡指数的结果是否提示加味四逆汤不是通过抑制胃酸分泌起作用，可能是在逆汤不是通过抑制胃酸分泌起作用，可能是在其他方面比如改善胃黏膜的微循环发挥效果？其他方面比如改善胃黏膜的微循环发挥效果？一个简单病例一个简单病例l男性，男性
14、，79岁，岁，2019-09-30因因“上腹疼痛上腹疼痛10小小时时”入我院消化科。入我院消化科。l既往有高血压病既往有高血压病30余年；余年；2型糖尿病型糖尿病1年余；年余；冠心病冠心病12年年 2019年行年行PCI术。术。急诊血分析示：急诊血分析示：WBC 21.5410e9/L,NEU%:92.1%HGB 122g/L PLT 153血血AMS：2280U/L，尿，尿AMS 122u/L，血钙：，血钙：1.52mmol/L 血糖：血糖：12.8mmol/L。BOHB：2.20mmol/L ；Cr 106AST 74 CK 1061 CKMB 69 LDH884 LAC 3.1 ALB
15、27.7急诊急诊CT平扫：考虑急性平扫：考虑急性腹膜炎，急性胰腺炎，腹膜炎，急性胰腺炎，少量腹水。多发肝囊肿。少量腹水。多发肝囊肿。考虑双下肺炎症，并局考虑双下肺炎症，并局限性肺纤维化。双下胸限性肺纤维化。双下胸膜增厚。动脉硬化症。膜增厚。动脉硬化症。病例：急性重症胰腺炎病例：急性重症胰腺炎l2/10患者呼吸急促，腹痛腹胀较强明显加重，患者呼吸急促，腹痛腹胀较强明显加重，恶心呕吐，肠鸣音减弱，恶心呕吐，肠鸣音减弱，1次次/分。考虑为重分。考虑为重症胰腺炎，中毒性肠麻痹。遂由消化内科转症胰腺炎，中毒性肠麻痹。遂由消化内科转入入ICU。lT 37.0，HR 107次分，次分，R 30次分，次分，B
16、P 16591mmHg,SPO2 95%.l查体：双肺呼吸音清，双下肺可闻及散在湿罗查体：双肺呼吸音清，双下肺可闻及散在湿罗音。心率音。心率107次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹部压痛，反跳及病理性杂音。腹部膨隆，全腹部压痛，反跳痛，腹水征（痛，腹水征（+-）腹部无包块。肝脏肋下未触）腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肋氏征阴性，肋部和脐周皮下无淤斑。肝区无叩击痛，肾区叩部和脐周皮下无淤斑。肝区无叩击痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，01
17、次次/分。分。lABG（FiO 45%）：）：pH 7.493，pO2 59.5mmHg，pCO2 23.8mmHg。l血血AMS：398U/L，尿，尿AMS：2410U/L。l血糖：血糖：9.01mmol/L。BOHB：1.59mmol/L。l血钙：血钙：Ca 1.69mmol/l。l血分析：血分析：WBC 20.5110e9/L,NEU%:92.5%l风湿四项：风湿四项：CRP 259mg/l，ESR 51mm/hlPCT：1.09ng/ml 2.25ng/mllAPACHE 评分：评分：13分分lBalthazar CT评分：评分：E级级l氧合指数氧合指数 210l3/10复查全腹复查全
18、腹CT平扫增平扫增强三维成像：考虑重症强三维成像：考虑重症急性胰腺炎合并周围蜂急性胰腺炎合并周围蜂窝织炎，腹膜炎，少量窝织炎，腹膜炎，少量腹水。慢性胆囊炎。肝腹水。慢性胆囊炎。肝脏多发囊肿。双侧胸腔脏多发囊肿。双侧胸腔中量积液，双下肺不张。中量积液，双下肺不张。皮下广泛水肿。皮下广泛水肿。l急性重症胰腺炎（急性重症胰腺炎（SAP）l急性肺损伤急性肺损伤l中毒性肠麻痹（中毒性肠麻痹（急性肠功能障碍）急性肠功能障碍）l2型糖尿病型糖尿病 l高血压病高血压病3级级 极高危极高危 l冠心病冠心病 PCI术后术后 ICU诊断诊断 ICU治疗治疗1.液体复苏；液体复苏；2.胰腺休息（禁饮食食不禁中药，胃肠
19、减压，生胰腺休息（禁饮食食不禁中药，胃肠减压，生长抑素、抑制胰酶，抑酸）；长抑素、抑制胰酶，抑酸）；3.镇痛；镇痛；4.抗生素使用抗生素使用5.前列腺素前列腺素E1改善微循环改善微循环6.营养支持营养支持7.维持水电解质平衡维持水电解质平衡 病人家属拒绝手术治疗，拒绝病人家属拒绝手术治疗，拒绝CRRT，不同意，不同意气管插管气管插管病情转变！病情转变！l2019-10-4 22:55，当班护士发现患者呈神智欠清，双，当班护士发现患者呈神智欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，心电监，对光反射迟钝，心电监护示：护示：HR：0次次/分分、SaO2：83%，立即予胸外
20、按压，立即予胸外按压，阿托品、肾上腺素静推，急查血气组合、生化八项、阿托品、肾上腺素静推，急查血气组合、生化八项、血乳酸、心酶五项。血乳酸、心酶五项。l22:56分心电监护：分心电监护：HR：148次次/分分 SaO2：88%，BP：134/107mmHg血气示：血气示：PH：7.175 PCO2：56.3mmHg PO2：107mmHg Glu：8.6mmol/L Lac：2.3mmol/L，气管插管成功。，气管插管成功。l23:00患者双侧瞳孔等大等圆，直径患者双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射，对光反射迟钝，目前心电监护示迟钝，目前心电监护示HR：159次次/分分 BP：132/69
21、mmHg SaO2：98%，患者生命体征平稳。，患者生命体征平稳。ICU治疗治疗l患者一直腹胀，肠鸣音消失，禁食患者一直腹胀，肠鸣音消失，禁食+胃肠减压效果不佳，胃肠减压效果不佳，接呼吸机辅助通气后症状加重，一直未排大便。接呼吸机辅助通气后症状加重，一直未排大便。l给予中医综合治疗给予中医综合治疗 汤药：大承气汤加减，煎取汤药：大承气汤加减，煎取150ML，胃管注入。，胃管注入。灌肠：通腑泄热灌肠液，加温开水至灌肠：通腑泄热灌肠液，加温开水至200ML，保留灌，保留灌肠肠 外用：腹部局部双柏散外敷（本院验方）外用：腹部局部双柏散外敷（本院验方）电针：双足三里、内关、合谷，每天电针：双足三里、内
22、关、合谷，每天2次，每次次，每次30分分钟。钟。ICU治疗治疗l汤剂中生大黄不断加量，患者肠鸣音逐渐恢汤剂中生大黄不断加量，患者肠鸣音逐渐恢复，复，7/10开始排稀便开始排稀便4次，约次，约1000ML，腹胀，腹胀顿减。顿减。l病情逐渐好转，病情逐渐好转，l9/10，给予徒手置入空肠营养管，开始尝试，给予徒手置入空肠营养管，开始尝试肠内营养支持。肠内营养支持。l10/10，拔除气管插管，病情稳定。，拔除气管插管，病情稳定。12/10复查复查l血液分析：血液分析：WBC 8.2410e9/L，NEU%71.6，HCT 0.292。l血血AMS:35U/L。l生化：生化：Ca 1.81mmol/L
23、，GLU 8.26mmol/L，LDH 305U/L。l风湿四项：风湿四项：ESR 40mm/h,CRP 19.6mg/L。lPCT：0.07ng/ml。l13/10,转出转出ICU,至消化内科至消化内科l约半个月后出院。约半个月后出院。病例的提示病例的提示l禁食的病人可以停食不停药，辩证论治很重要，禁食的病人可以停食不停药，辩证论治很重要，生大黄的作用因人而异，在观察中加量。生大黄的作用因人而异，在观察中加量。l中药灌肠，可增加患者的肠蠕动，通过泻下作中药灌肠，可增加患者的肠蠕动，通过泻下作用使毒性物质和肠道内细菌大量排出，同时又用使毒性物质和肠道内细菌大量排出，同时又减轻患者的腹胀及缓解患
24、者的呼吸困难。减轻患者的腹胀及缓解患者的呼吸困难。l外敷药物：可以缓解腹痛、腹胀症状，促进局外敷药物：可以缓解腹痛、腹胀症状，促进局部血液循环，减少坏死物质的吸收，常用于急部血液循环，减少坏死物质的吸收，常用于急性急性胰腺炎的治疗。性急性胰腺炎的治疗。l配合针灸，电针或配合针灸，电针或/和穴位注射，可以促进胃肠和穴位注射，可以促进胃肠道蠕动，减少腹痛腹胀症状，促进肠道内容物道蠕动，减少腹痛腹胀症状，促进肠道内容物的排出。的排出。小结小结l对于胃肠道功能的认识及对胃肠功能障碍的防对于胃肠道功能的认识及对胃肠功能障碍的防治上，中医药确有独到之处。治上，中医药确有独到之处。l利用中医药的优势对危重病人胃肠功能障碍的利用中医药的优势对危重病人胃肠功能障碍的防治，也许是中医药在重症医学的最佳切入点。防治，也许是中医药在重症医学的最佳切入点。l由于中医讲究辨证论治，重视个体差异，同一由于中医讲究辨证论治，重视个体差异，同一种方法或方药很难进行大样本的观察研究。种方法或方药很难进行大样本的观察研究。谢谢！谢谢！
